Взаимосвязь беременности и туберкулеза

   Показано санаторнокурортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

   Противотуберкулёзные средства (табл. 1) подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

   Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

   При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клиникоэкспертной комиссии.

 

 

Таблица 1. Противотуберкулёзные препараты, применяемые во время беременности

Препараты	Дозы	При беременности	При грудном вскармливании
Изониазид	Энтерально 4–6 мг/кг в сутки в один приём.  Парентерально 0,2–0,3 г в сутки	С осторожностью. Возможны задержка психомоторного развития ребёнка, миеломенингоцеле, гипоспадия, геморрагии (в результате гиповитаминоза К)	С осторожностью. Проникает  в грудное молоко. Возможно развитие гепатита и периферического неврита  у ребёнка
Пиразинамид	1,5–2 г/сут в один приём  или 2–2,5 г/сут 3 раза в неделю	С осторожностью. Данных об увеличении числа врождённых аномалий нет	С осторожностью. Проникает  в грудное молоко. Отрицательного влияния не обнаружено
Этамбутол	15–20 мг/кг в сутки в  один приём или 30– 40 мг/кг 3 раза в неделю
Протионамид	15–20 мг/кг в сутки не  более 1 г в 1–3 приёма	С осторожностью. Данных об увеличении числа врождённых аномалий нет	С осторожностью
Рифабутин	0,15–0,6 г/сут в один приём	Противопоказан	Противопоказан
Этионамид	15–20 мг/кг в сутки не  более 1 г в 1–3 приёма	Противопоказан. Тератогенное действие у животных	С осторожностью
Капреомицин	15–30 мг/кг в сутки не  более 1 г внутримышечно	Противопоказан. Капреомицин обладает тератогенным действием у животных	Противопоказан
Циклосерин	По 0,25 г 2 раза в день 2 нед, затем 10–20 мг/кг в сутки в два приёма	Противопоказан	Противопоказан
Аминосалициловая кислота	10–12 г/сут в 3– 4 приёма
Тиоацетазон	2,5 мг/кг в сутки в  один приём

 

   Эти женщины с  ранних сроков беременности должны  наблюдаться акушером-гинекологом  совместно с фтизиатром. Их необходимо  госпитализировать при возникновении  осложнений.

   Сроки нетрудоспособности  определены Федеральным законом  «Об обеспечении пособиями по  временной нетрудоспособности по  беременности и родам граждан,  подлежащих обязательному социальному  страхованию».

   Лечение туберкулёза  лёгких может продолжаться не  только в течение всего периода  беременности, но и во время  лактации. В том случае, если терапия  была начата своевременно и  проведена рационально, то к  моменту родов и в послеродовом  периоде, как правило, наблюдают  положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

   Принципы антибактериальной терапии:

· оптимально назначение после 12 недель;

· начинать  антибактериальную терапию обязательно в условиях стационара; 
· избегать змбриотоксичных антибиотиков (аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид, протионамид, циклосерин).

   Препараты выбора:

1. Изониазид; 
2. Пиразинамид; 
3. Рифампицин; 
4. ПАСК.

   Антибиотики целесообразно назначать совместно:

· с витаминами В1, Вб, В12, С;

· с гепатопротекторами.

 

 

6.Влияние беременности и родов на течение беременности.

   Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние 4-мя  факторами:

1.     Характер туберкулёзного процесса;

2.     Срок беременности;

3.     Социально бытовые и семейные обстоятельства;

4.     Возраст беременной женщины.

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

I. АКТИВНОСТЬ.

· Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется

· Активный процесс, развившийся  до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

II. ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ  ЗАБОЛЕВАНИЯ.

· Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к  генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший  на фоне инфицированности.

III. ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

• Распространенные и деструктивные  формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные.

• Наиболее опасны остро  текущие формы туберкулёза, а  также хронические деструктивные  процессы, особенно с множественной  лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

• Сочетание туберкулёза  почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках.

• Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита  с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

   Наибольшую опасность для развития и прогресирования туберкулёза представляют: срок беременности:

· первый триместр беременности;

· последние недели перед  родами.

Возраст беременной:

· моложе  20  лет;

· старше  35  лет. 

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ  БЕРЕМЕННОЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

1.     Изменение обмена веществ, деятельности эндокринных желез, функций нервной системы; 
2.     Увеличение нагрузки на сердечнососудистую, дыхательную системы и почки; 
3.     Физиологическая иммуносупрессия беременных; 
4.     Повышение потребности в кальции.

   В материнском организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Что может привести к прогрессированию нелеченного активного туберкулёза.

 

7.Прерывание беременности.

   До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показания. В настоящее время вопрос о беременности при ТБС пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики ТБС, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный превмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

   В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

   При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере.

   Вопрос о сохранении или прерывании беременности должен решаться совместно фтизиатром и акушером-гинекологом. Необходимо всесторонне проанализировать характер туберкулезного процесса, перспективы лечения, срок беременности, социально-бытовые условия, желание женщины. В каждом случае вопрос должен решаться индивидуально. Прерывание беременности в поздние сроки (свыше 12 нед.) крайне нежелательно, так как это вмешательство непростое, небезопасное для женщины. Показания к прерыванию беременности поздних сроков должны быть серьезно обоснованы. При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). В период подготовки к прерыванию беременности и после прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Приказ № 736 Минздрава РФ от 05.12.2007 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ»

Все активные формы туберкулёза: 
· первичная туберкулёзная инфекция; 
· туберкулёз лёгких и других органов дыхания; 
· туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины; 
· туберкулёз костей и суставов; 
· туберкулёз мочеполовых органов; 
· туберкулёз других органов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ  К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Фиброзно-кавернозный и  кавернозный туберкулёз; 
2. Диссеминированный туберкулёз с хроническим течением; 
3. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе; 
4. Сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями; 
5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию; 
6. Туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени; 
7. Любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Туберкулёзный менингит; 
2. Острый милиарный туберкулёз лёгких; 
3. Подострый диссеминированный туберкулёз; 
4. Другие остро прогрессирующие процессы.

   При этих формах  заболевания прерывать беременность  нецелесообразно, т.к. они приобретают  особенно бурное течение после  аборта. Показана интенсивная терапия.  Только в крайних случаях можно  прерывать беременность в сроки  до 12 недель, но не раньше, чем  воспаление начнет рассасываться  под влиянием лечения. В поздние  сроки беременности прерывание  ее абсолютно противопоказано,  т.к оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды).

БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО СОХРАНИТЬ.

1. У женщин, закончивших  курс специфического лечения  с клиническим эффектом, имеющих  неактивный и клинически излеченный  туберкулёз; 
2. У пациенток с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите.

   Такие процессы  эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.

 
8.Ведение родов  при туберкулезе.

   Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

   В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические средства.

   Сами роды также влияют на течение туберкулезного процесса. За счет увеличения тела матки меняются соотношения в брюшной и грудной полостях, экскурсия диафрагмы, что во второй половине беременности может создавать видимость улучшения состояния больной, которое резко ухудшается после родов вследствие опускания диафрагмы - так называемая «абдоминальная декомпрессия».

   Роды требуют быстрой перестройки всех функций организма, а период кормления грудью ведет к ежедневному дополнительному расходу организмом матери питательных веществ. В послеродовом периоде у ранее нелеченных больных наиболее часто наблюдается обострение туберкулезного процесса или появление новых его локализаций.

   Отрицательное значение для женщины, страдающей туберкулезом, имеют частые повторные беременности, которые ослабляют организм и могут привести к обострению туберкулезного процесса. Минимальный промежуток между беременностями и родами у больных туберкулезом женщин не менее 2-3 лет. Весь период беременности женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом и фтизиатром.

   В доантибактериальную эру обострения туберкулезного процесса во время беременности и после родов протекали остро, с выраженными инфильтративными изменениями, распадом, кровохарканьем, нередко с генерализацией процесса. В настоящее время клиническая картина обострений и вновь возникших локализаций туберкулеза на фоне беременности более стертая. Она может маскироваться токсикозами беременности, респираторными заболеваниями. Своевременно диагностировать туберкулез во время беременности очень важно, так как за этим следует своевременное и полноценное лечение, которое может привести уже выздоровевшую женщину к родам здоровым ребенком.