Взаимосвязь беременности и туберкулеза

Введение.

   Начиная разговор на тему, туберкулёз и беременность, а также беременность после туберкулёза, следует  снова напомнить, что ещё недавно считавшийся исчезающим заболеванием, туберкулёз объявлен ВОЗ угрозой всему миру. В России в 90-е годы XX столетия на фоне снижения уровня жизни населения распространенность его увеличилась в 2 раза. Среди заболевающих существенно увеличился удельный вес женщин в возрасте от 20 до 30 лет. В период беременности и после родов заболеваемость женщин в 2-2,5 раза выше, чем вне беременности. В сочетании с беременностью туберкулез поздно диагностируется и иногда заканчивается летальным исходом. 

   По образному выражению старых фтизиатров: «Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью». Конечно туберкулёз и беременность сочетание, требующее особого внимания.

   Туберкулез — хроническая бактериальная инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза и характеризующаяся образованием гранулем в пораженных тканях. Болезнь, как правило, локализуется в легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. 

 

 

 

 

 

 

 

1. Взаимосвязь беременности и туберкулеза.

   Вопрос о взаимосвязи туберкулеза и беременности давно привлекал к себе внимание фтизиатров и акушеров-гинекологов. У большинства заболевших туберкулезом женщин с помощью противотуберкулезных препаратов удается достигнуть к периоду беременности излечения или стабилизации туберкулеза. Ограниченные посттуберкулезные изменения в легких и других органах, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса, с другой - влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы. Беременность отягощает состояние больной женщины, так как приводит к мобилизации всех систем ее организма. Поэтому в доантибактериальный период под влиянием беременности наступает прогрессирование туберкулезного процесса вплоть до летальных исходов.

   Причин, вызывающих обострение туберкулезного процесса на фоне беременности, много. У беременных значительному отрицательному воздействию подвергаются нервная и сердечнососудистая системы, возникает большая нагрузка на почки, которые берут на себя дополнительные функции выделения продуктов жизнедеятельности плода. Наличие у беременной еще и туберкулезного процесса, естественно, ослабляет организм. Кроме этого, активации туберкулезного процесса способствует гормональная перестройка в организме женщины, так как в гормональный обмен включается такая мощная эндокринная железа, как плацента.

   Большое значение для течения туберкулеза во время беременности имеют социально-бытовой фактор, жилищные условия, взаимоотношения в семье, курение, злоупотребление алкоголем. Кроме перечисленных факторов, первостепенное значение имеют характер самого туберкулезного процесса, его локализация, клиническая форма, фаза, распространенность, давность заболевания, время, прошедшее с момента последнего обострения, полноценность и длительность предшествующего лечения. Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Не леченый туберкулез у беременной женщины более опасен для плода, чем противотуберкулезное лечение матери.

 

2.Этиопатогенез.

   Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. В России в 2003 г. на 100 000 жителей приходилось 86 человек, больных туберкулёзом. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов. У беременных: 
· обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев; 
· инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев; 
· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий; 
· внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

   Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

   Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

   К возбудителям туберкулёза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacterium tuberculosis.

   Путь передачи возбудителя — воздушно-капельный.

   Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

   После заражения Mycobacterium tuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+. Mycobacterium tuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

   Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено. Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

 
3.Клиническая  картина туберкулеза во время  беременности.

   Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

   При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.

   Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиология родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.

   Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

   От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

   Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.

   В первом триместре беременности клиника туберкулёзной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности (ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет, тошнота, снижение аппетита).

   Жалобы, подозрительные на туберкулёз:

· длительное (более 3-х недель) покашливание с выделением незначительного  количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты;

· ночная потливость;

· боль в грудной клетке;

· нарушение динамики веса.

   Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться «холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности». Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума.

   Наблюдается парадоксальная диспропорция: хорошее общее состояние беременной с малыми внешними проявлениями болезни при больших экссудативно-пневмонических изменениях в лёгких с распадом и обсеменением.

 

4.Диагностика  туберкулеза.

   Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование - многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров (не путать с КТ!). Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.

   Диагностика начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности нередко представляет значительные трудности:

>стертая клиническая  картина;

>чувствительность к туберкулину подавлена;

>повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности; 
>рентгенография считается противопоказанной.

I. Клинические методы  диагностики туберкулёза

1. Тщательный сбор анамнеза, выявление жалоб. Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.

2. Общеклиническое обследование:

·  ОАК: увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм, эозинопения, моноцитоз;

· б/х: гипопротеиненмия, гиперфибриногенемия;

· ОАМ: протеинурия, пиурия, гематурия.

II. Проба Манту.

   Является методом исследования напряженности иммунитета к Micobacterium tuberculosis с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат  микобактерий - туберкулин.

   Основанием для тщательного обследования на туберкулез беременной и членов ее семьи является:

>впервые положительная  нормергическая реакция (папула 10 мм и более); 
>гиперергическая реакция (папула более 16-20 мм или с везикулой, пустулой).

III. Обследование на микобактерии  туберкулёза.

1. Многократное ежедневное  бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод бронхов или бактериального секрета, мочи (при подозрении на нефротуберкулёз);

2. Культуральное исследование: бак посев на микобактерию  туберкулёза (метод Левенстейна-Йенсена);

3. Определение микобактерии  методом ПЦР.

IV. Рентгенологическое исследование.

   Рентгенография грудной  клетки. При экспозиции грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери.

Меры предосторожности:

· просвинцованный резиновый фартук;

· желательно после 12 нед беременности;

· тщательное диафрагмирование пучка лучей лишь на грудную клетку матери.

   Запрещены: флюорография и рентгеноскопия.

   Оптимальна: низкодозная цифровая R-графия, при нефротуберкулёзе: экскреторная урография, хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АКТИВНЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС  НУЖДАЮТСЯ БЕРЕМЕННЫЕ:

· ранее перенесшие активный туберкулёзный процесс различных локализаций;

· находящиеся в контакте с больными активным туберкулёзом, особенно бактериовыделителями;

· с установленными в течение 2-х предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину;

· имеющие сахарный диабет, хр. обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и ДПК;

· длительно получавшие иммунодепрессанты;

·ВИЧ-инфицированные; 
· социально дезадаптированные.

 

5.Лечение.

   Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и плода.

   В лечении туберкулёза очень важны:

· соблюдение режима;

· психологический комфорт;

· полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, витаминов и микроэлементов;

· полноценная химиотерапия.

   При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.