Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничные инфекции  - инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному  заболеванию, В.Б.И. ухудшает течение  и прогноз болезни.

Внутрибольничные, или госпитальные, инфекции следует рассматривать  любые клинические распознаваемые инфекционные заболевания, возникающее  у больных после госпитализации, либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, не зависимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждение. Заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, также обозначают терминами ятрогения или нозокоминальные инфекции.

 

1. Пути передачи, источник возбудителей

 

Отдельные нозологические формы ГСИ, обусловленные определенными  видами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности, в частности, своеобразие  путей и факторов передачи. Однако для большинства нозологических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ остаются контактный и аэрозольный.

 Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции.

Контактно-бытовая передача свойственна главным образом инфекциям, вызываемым грамотрицательными бактериями.

Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых различными этиологическими агентами.

Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, при введении инфицированных препаратов крови.

Внутрибольничные инфекции характеризуют  высокая контагиозность, широкий спектр возбудителей и разнообразные пути их передачи; возможность вспышек в любое время года, наличие пациентов с повышенным риском заболевания и возможность рецидивов. Особенности эпидемиологического процесса зависят от свойств возбудителя, типа учреждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Необходимо отметить значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной циркуляции «госпитальных» штаммов условно-патогенной микрофлоры между больными и персоналом, способствующее формированию нового контингента носителей. Не меньшее значение имеют медицинские манипуляции их характер. Часто внутрибольничные инфекции возникают после оперативных вмешательств и инвазивных лечебных и диагностических процедур.

Наиболее часто возбудителями  внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам  штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клевсиелл, серраций, грибок кандида, а также различных ассоциации указанных микробов.

Источниками внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах являются больные с острыми и хроническими формами гнойно-септических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала.

Лица, привлекаемые уходу за  больными могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро - и камбилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и прочих. Посетители, навещающие больных, могу быть носителями стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ.

В зависимости от локализации возбудителя  выделение его из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой путь и др.

Распространение возбудителей внутрибольничных инфекций происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным.

Основными факторами передачи являются руки, воздух, многочисленные объекты  внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и др.)

 

2. Факторы передачи

 

Рост ВБИ порожден комплексом факторов, в числе которых следующие:

1. Создание крупных больничных  комплексов с своеобразной экологией:  большой плотностью населения,  преимущественно ослабленного (пациенты), и медицинским персоналом, постоянно  и тесно общающимся с больными; интенсивными миграционными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразием микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов).

2. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.

3. Активизация естественных механизмов  передачи возбудителей инфекционных  болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в ЛПУ.

4. Постоянный источник возбудителей  инфекций в виде пациентов,  поступающих в стационар с  нераспознанными инфекционными  болезнями, лиц, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинского персонала (носители, больные со стертыми формами инфекции).

5. Широкое, подчас бесконтрольное  применение антибиотиков. Не всегда  достаточно продуманная стратегия  и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствуют появлению лекарственно устойчивых микроорганизмов.

6. Формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов). Внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

7. Возрастание доли пациентов,  находящихся на "двух полюсах  жизни", у которых снижены защитные  силы организма. Увеличение числа  пожилых людей среди пациентов отражает изменение возрастной структуры населения, увеличение продолжительности жизни. Большое число детей раннего возраста в стационарах связано, с одной стороны, со снижением неспецифических сил организма матерей, а с другой — с несовершенством иммунитета у новорожденных в целом, особенно у недоношенных детей, новорожденных с дефектами физического и психического развития, редко выживавших в прошлом.

9. Снижение неспецифических  защитных сил организма у населения  в целом, в силу его эволюционной  неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами — загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стрессы, неблагоприятное воздействие шума, вибрации, магнитных полей и других факторов). Тонкие механизмы защиты, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды организма и защиту от чужеродной генетической информации, формировались на протяжении тысячелетий, но оказались несовершенными при стремительных изменениях условий жизни за последние 40 лет.

10. Все более широкое  использование для диагностики  и лечения сложной техники,  которая требует особых методов  стерилизации. Использование приборов  и аппаратуры нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожного покрова, формируя "ворота" для возбудителей инфекций.

11. Медленная психологическая  перестройка части клиницистов,  по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих профилактические и противоэпидемические мероприятия или вовсе их не проводящих.

Нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к резкому  росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек.

Присоединяющиеся ВБИ  сводят на нет результаты операций на жизненно важных органах, перечеркивают  усилия, затраченные на выхаживание  новорожденных, увеличивают послеоперационную летальность, влияют на детскую смертность. Наслаиваясь на основное заболевание, по поводу которого пациент поступает в стационар, они порождают новые проблемы и увеличивают длительность госпитализации больных.

 

3. Профилактика ВБИ

 

Профилактика ВБИ должна быть многоплановой  и ее весьма трудно обеспечить по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин. Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с последними научными достижениями, современным оснащением и строгим соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму возможность заноса инфекции, исключить внутригоспитальные заражения, исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Профилактика ВБИ —  вопрос, безусловно, комплексный и  многогранный.

Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-гигиенические  и противоэпидемические мероприятия  для предотвращения того или иного  пути передачи инфекционного агента внутри стационара.

К таким направлениям относятся  общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования, инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация дезинфекции, требования к предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажную уборку помещений (мытье полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей и т. д.) осуществляют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, с применением моющих и дезинфицирующих средств. Весь уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь, швабры и др.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и видов уборочных работ, использоваться строго по назначению и храниться раздельно.

Генеральная уборка помещений  палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по утвержденному графику не реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем и дезинфекцией стен, полов, всего оборудования, а также протиранием мебели, светильников, защитных жалюзи от пыли.

Генеральная уборка (мытье и дезинфекция) операционного блока, перевязочных, родильных залов проводится 1 раз в неделю с освобождением помещений от оборудования, мебели и другого инвентаря. Помещения, требующие особой стерильности, асептики и антисептики (операционные, перевязочные, родильные залы, палаты реанимации, процедурные, инфекционные боксы, боксы бактериологических и вирусологических лабораторий и др.). Следует после уборки, а также в процессе эксплуатации периодически облучать ультрафиолетовыми стационарными или передвижными бактерицидными лампами из расчета 1 Вт мощности на 1 м3 помещения.

Проветривание палат и  других помещений, нуждающихся в  доступе свежего воздуха, через  форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее 4 раз в сутки.

По причине особой важности остановимся на вопросах бельевого режима. Стационары должны быть обеспечены бельем в достаточном количестве, в соответствии с табелем оснащения. Белье больным меняют по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями больных белье подлежит замене незамедлительно.

Весьма важным направлением профилактики ВБИ является дезинфекция. Она имеет целью уничтожение  патогенных и условно-патогенных микроорганизмов  на объектах внешней среды палат  и функциональных помещений отделений стационара, на медицинском инструментарии и оборудовании. Дезинфекция остается сложной и трудоемкой ежедневной обязанностью младшего и среднего медицинского персонала.

Следует подчеркнуть особую значимость дезинфекции в отношении  профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в том числе сальмонеллез) дезинфекция остается практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре.

Для профилактики и борьбы с послеоперационными гнойными осложнениями организуют и  проводят комплекс санитарно-гигиенических  мероприятий.

Комплекс санитарно-гигиенических  мероприятий, направленных на выявление  и изоляцию источников инфекции и  перерыв путей передач:

своевременное выявление и изоляция в специальные палаты (секции) больных, у которых послеоперационный  период осложнился гнойно-септическим  заболеванием; своевременное выявление  носителей патогенного стафилококка и их санация; применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля;

организация центральной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, шприцев; использование методов  и средств дезинфекции для  обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда).

Ответственность за проведение комплекса  мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями возлагается на главного врача и заведующих хирургическими отделениями.

Заведующие отделениями вместе со старшими сестрами организуют и контролируют выполнение инструкций по соблюдению дезрежима. Старшая сестра проводит инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса противоэпидемических мероприятий.

 

4. Роль медсестры в профилактике ВБИ