Вирусный Гепатит В

План

Вирусные гепатиты

Вирусные  гепатиты-полиэтиологическая группа антропонозных вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток печени, с множественными путями передачи. Вызываются эти заболевания гепатотропными вирусами А, В, С, D, Е, G и ТТV [трансфузионно передающийся вирус (от англ. transfusion transmitted virus)]. Очевидно, этот список пополнится в ближайшее время. Заболевания отличают цикличное течение, поражение печени, протекающее с желтухой (или без неё).В последние годы в стране сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с ВГВ и ВГС. Отмечен резкий рост заболеваемости этими инфекциями.

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (ВГВ) – вирусная инфекция из группы гепатитов с парентеральной передачей вирусов, характеризующаяся  продолжительным инкубационным периодом, преимущественным поражением печени с развитием желтухи, протекающая в различных клинических формах: вирусоносительство, субклиническая форма, острая желтушная форма, хронический гепатит, цирроз печени. Возможно поражение и других органов.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель – ДНК-геномный вирус рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. В крови больных ВГВ циркулируют частицы трёх морфологических типов. У вирионов выделяют четыре Ag – поверхностный HBsAg и три внутренних HBcAg, HBeAg и HBxAg. Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-HBc, анти-HBe).Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами различных стадий инфекционного процесса. HBs является маркером, свидетельствующим об инфицировании человека ВГВ. Он обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBs продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания. Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3-4 мес. Выявление анти-HBs рассматривают, как один из критериев постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ВГВ. HBcAg выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-HBcIgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 мес. Обнаружение анти-HBcIgM является для клиницистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-HBeIgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки или несколько позже, но сохраняются продолжительное время. HBeAg появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свидетельствует о высоком ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV является показателями активной репродукции (репликации) вируса. Антитела к антигену инфекционности (анти-HBe) начинают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК НВV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция НВеAg и НВsAg, высокое содержание ДНК НВV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации заболевания. Вирус гепатита В (ВГВ, НВV), относится к семейству гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов. При комнатной температуре сохраняется в течении 3 мес., в холодильнике-6 мес., в высушенной плазме или в замороженном виде – годами. Инактивация вируса в 1-2% растворе хлорамина наступает лишь через 2 часа, а в 1,5 растворе хлорамина – через 7 суток, при автоклавировании при 120○С инактивируется через 45 мин, а при стерилизации сухим жаром (160○С) – через 2 часа. Источником инфекции являются больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заражен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. У большинства таких больных  вирусемия прекращается с наступлением клинического выздоровления. Однако у части больных возбудитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные бессимптомными ГВ, особенно в фазе активной вирусной репликации. Больные хроническим ГВ могут сохранять эпидемическое значение  в течение всей жизни. Механизм заражения ГВ – парентеральный. Выделяют естественные пути передачи ВГВ (от матери к ребёнку – вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком – половой; при других контактах с инфицированным человеком – горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

Дети, рожденные от НВsAg - позитивных матерей,  оказываются инфицированными в 10% случаев. Примерно у 15% из них развивается хронический гепатит. При обнаружении у матери HBeAg вероятность перинатального инфицирования ребёнка возрастает до 70-80%. При этом почти 90% из числа этих перинатально инфицированных детей впоследствии становятся больными ГВ.

Необходимо отметить, что около 95% случаев перинатальной передачи происходит во время родов, и примерно, 5 % новорожденных заражаются ВГВ еще в утробе матери.

Общепризнанная роль сексуальных контактов в распространении ГВ. Передача вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной  жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицированных ВГВ. У 18 % больных  ГВ происходит передача вируса постоянным половым партнером. Гораздо чаще инфицируются партнеры больных хроническим ГВ. Горизонтальная передача чаще наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах при пользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр. В перемещении вируса в следствии его высокой устойчивости во внешней среде могут участвовать также обезличенные полотенца, носовые платки, постельное белье и пр.

ГВ является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медучреждении, а также для тех служащих, которые по роду своей деятельности имеют контакт с кровью ли другими контаминированными жидкостями. Заболеваемость ГВ медработников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения. О ведущей роли естественных путей  передачи вируса ВГВ свидетельствует увеличение в структуре больных ГВ до 70-80 % доли лиц в возрасте 15-30 лет.

Реализация искусственных путей передачи вируса чаще происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляций в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Наиболее  трудоемка стерилизация эндоскопических инструментов. Растет число лиц, инфицирующихся при внутривенном введении наркотиков.

ГВ наблюдается преимущественно в виде спорадических случаев независимо от сезона года. Ежегодно регистрируются групповые заболевания в ЛПУ. Удельный вес ГВ в структуре внутрибольничных инфекций составляет около 10%.

Основной причиной заражения в ЛПУ является неудовлетворительное материально-техническое обеспечение и грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима.

У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям.

Патогенез

Патогенез ГВ имеет ряд принципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз  осуществляется иммуноопосредованно, главным образом за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитолитические Т-лимфоциты.

Иммунопатогенез ГВ схематично может быть представлен следующим образом. У взрослых заболевание протекает как с клиническими симптомами (30-40%), так и латентно (60-70%), но заканчивается, как правило, выздоровлением, что, свидетельствует об адекватном иммунном ответе. Хронический гепатит развивается только у 6-10 % взрослых, перенесших острую инфекцию, причем либо латентно, либо в легкой форме, что связано с неполноценным иммуном ответом. Педиатры реже видят острый ГВ, так как имеется прямая корреляция между возрастом человека и наличием клинических проявлений в острой стадии болезни. У детей иммунная система еще «недостаточно зрелая» для распознавания ВГВ как «чужого» и не проявляет достаточной активности для избавления организма от возбудителя. Вот почему острый ГВ у большинства детей обычно протекает бессимптомно (90-95%), но очень часто приводит к развитию хронического «носительства» HBV (70-90%), а следовательно, и хронического гепатита (30-50%).

Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует острый ГВ циклического течения с полным выздоровлением. Следует заметить, что хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенеза ГВ, конечный исход инфекционного процесса не всегда определяется состоянием иммунной системы макроорганизма. Необходимо учитывать и биологический цикл развития самого возбудителя, в частности, активность вирусной репликации обуславливает слабую защитную реакцию организма, что приводит к легкому или бессимптомному течению ГВ с быстрым купированием инфекционного процесса и выздоровлением. В разгар ГВ поражение печени характеризуется цитолизом (повреждением гепатоцитов, нарушением структурно-функциональной целости мембран, разрушением органелл клетки), холестазом и мезенхимально-воспалительной реакцией (повреждением стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы). В основе цитоза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и д.р.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набухании клеток, изменению их PH, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшается утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявления цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартатаминотрансферара (АлАТ, АсАТ) и др.

Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинеминия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути. Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшении практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях – массивные кровотечения (геморрагический синдром).

Холестаз отражает нарушения оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты – щелочная фосфатаза и некоторые микроэлементы, в частности, медь.

Возникновения фульминантного гепатита клинисты связывают с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Полагают также, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности НВV-е штаммы), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный НВV.

В случаях тяжелого цитолитического синдрома развивается гипокалиемический алкалоз, а процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов – гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием многих жизненно важных органов и систем (цнс, сердца, почек, надпочечников, поджелудочной железы). С развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций цнс. В основе патогенеза нервной системы при острой печеночной недостаточности лежат глубокие обменные нарушения, обусловленные, с одной стороны, выпадением антитоксической барьерной функции печени. Ряд веществ, образующихся в результате извращенного обмена, оказывают церебро-токсическое действие. Определенное значение имеет повышение в крови концентрация аммиака, фенола, некоторых аминокислот. Нарастает концентрация пировиноградной и молочной кислот, низкомолекулярных жирных кислот. С другой стороны, токсическим воздействием обладают и продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебро-токсических веществ происходит «дезорганизация» обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Извращается в цикл превращений трикарбоновых кислот, следствием чего является нарушение процессов биологического окисления и энергообразования, сопровождающихся развитием внутриклеточного ацидоза. Функция цнс при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния. При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза является освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 45 дней – 6-8 мес. Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и реже тяжелой формах. Заболевание чаще имеет циклическое течение и включает преджелтушный, желтушной периоды и стадию реконвалесценции. В продромальной период нередко наблюдают артралгии, сыпи и зуд кожи. Могут присоединиться тошнота, повторная рвота, тяжесть в правом подреберье, боли в животе. Проявления гриппоподобного синдрома наблюдают редко. Температура тела обычно субфебрильная или нормальная. Довольно быстро (на 2-3-й день от начала заболевания) больные отмечают появление темной мочи, обесцвеченного стула. С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается (в отличии от ВГА), желтуха нарастает, сопровождаясь кожным зудом, усиливается слабость, сохраняются тошнота и рвота. Возможны геморрагические проявления: носовые кровотечения, кровоточивость десен, микрогематурия. Печень увеличена, чувствительна при пальпации, отмечают увеличение селезенки. В случаях более тяжелого течения у больных усиливается болезненность в области печени, нарастают адинамия, анорексия, появляется тахикардия. При дальнейшем ухудшении у некоторых больных развивается острая печеночная энцефалопатия: нарастает заторможенность, ответы становится односложными, часто повторяющимся, печень уменьшается в размерах, появляются геморрагические явления, печеночный запах изо рта, протромбин снижается. На появление вышеуказанных изменений в поведении больного должно быть сосредоточено внимание палатной медицинской сестры. Позднее развиваются прекома и печеночная кома, часто заканчивающаяся смертью больного. Желтушный период при ВГВ продолжается от нескольких дней до нескольких месяцев. Разрешается ВГВ постепенно. У ряда больных наблюдают обострения и рецидивы.

Исходы ВГВ могут быть различными: выздоровление, затяжная реконвалесценция, постгепатитная  гепатоспленомегалия, носительство HBsAg (до 5%), хронический активный гепатит (до 10-14%), цирроз печени, первичная гепатокарцинома, летальный исход (до 1%).

Классификация ВГВ