Если мать является носителем
HBsAg, риск заражения плода равен 20-40 %, при
одновременной позитивности на HBeAg, что
указывает на активную персистенцию вируса,
риск возрастает до 70-90 %. Число пороков
развития, абортов и случаев мертворождения
при гепатите В не увеличивается, число
преждевременных родов возрастает втрое.
У большинства инфицированных детей острый
гепатит В протекает в легкой форме. В
90 % случаев развивается состояние хронического
носительства с риском новой горизонтальной
и вертикальной передачи инфекции и возникновения
первичной карциномы или цирроза печени.
Диагностика гепатита В у беременных.
Серологическая диагностика
основана на выявлении различных антигенов
и антител к HBV. Пациенты с острым гепатитом
В, у которых через 6 мес после манифестации
инфекции выявляется HBsAg, рассматриваются
как хронические носители гепатита В.
При этом процент больных, у которых инфекция
переходит в хроническую форму, колеблется
от 5 у здоровых взрослых до 20-50 у лиц с
нарушенным иммунитетом. В противоположность
этому у 90 % новорожденных, инфицированных
вирусом гепатита В антенатально и интранатально,
развивается хронический гепатит В.
Лечение гепатита В у беременных.
При развитии острого гепатита
В во время беременности терапия состоит
из поддерживающего лечения (диета, коррекция
водно-электролитного баланса, постельный
режим). При развитии коагулопатии переливается
свежезамороженная плазма, криопреципитат.
Пациенткам с различными
формами гепатита В необходимо ограничить
показания к проведению инвазивных процедур
во время беременности и родов. Также следует
постараться снизить продолжительность
безводного промежутка и родов в целом.
Так как перенос вируса гепатита В новорожденному
от матери, позитивной на HBeAg-антиген и
HBV-ДНК, признается почти во всех случаях,
в развитых странах кесарево сечение в
сочетании с одновременной пассивной
и активной иммунопрофилактикой считают
лучшим способом профилактики. В РФ наличие
гепатита В не является показанием к родоразрешению
путем кесарева сечения, так как оно также
не исключает вероятности инфицирования
(контакт с инфицированной кровью).
В постнатальном периоде
в случае интактности новорожденного
следует избегать горизонтальной передачи
вируса от матери к новорожденному. Вакцинации
подлежат все новорожденные, родившиеся
от матерей - носительниц HBV, а также от
женщин, не обследованных на гепатит В
во время беременности. Новорожденным
также показано введение протективного
иммуноглобулина "Гепатект" в первые
12 ч жизни. Эффективность введения достигает
85-95 % в предотвращении неонатальной HBV-инфекции.
Неудачи в проведении иммунизации (активной
и пассивной) связаны с наличием внутриутробного
инфицирования с развитием мутации s-гена
и нарушением иммунного ответа новорожденного.
В случае вакцинации сразу
после родов не следует избегать грудного
вскармливания, хотя выявление HBsAg в молоке
инфицированных женщин составляет около
50 %.
После родов необходимо исследовать
пуповинную кровь на различные маркеры
гепатита В. При обнаружении HBsAg в пуповинной
крови у новорожденного имеется в 40 % риск
хронизации процесса. Далее в течение
6 мес ежемесячно кровь ребенка исследуется
на вирусные маркеры до установления окончательного
диагноза.
Профилактика гепатита В у беременных.
Основным методом профилактики
неонатального вирусного гепатита является
3-кратное обследование беременных на
наличие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной
женщины во время беременности показана
3-кратная вакцинация от HBV рекомбинантной
вакциной без риска для ребенка и матери.
Все новорожденные, чьи матери
позитивны на HBsAg, должны сразу после родов,
не позднее 12 ч одновременно пройти иммунопрофилактику
иммуноглобулином против гепатита В гепатектом
и вакциной против гепатита
Для профилактики гепатита В у серонегативной
беременной после контакта с HBV применяют
иммуноглобулин против гепатита В в дозе
0,05-0,07 мл/кг. Препарат вводят дважды: первый
раз в течение 7 сут после контакта, второй
- через 25-30 сут.
Таким образом, основные мероприятия
профилактики вертикальной передачи HBV
следующие.
1.Скрининг на HBV во время беременности
(при первой явке и в III триместре).
2.При контакте серонегативной
беременной с HBV проводят пассивную профилактику
гепатектом (в первые 7 сут после контакта
и через 25-30 сут).
3.Всем новорожденным от HBsAg-позитивных
матерей проводят пассивную профилактику
гепатектом в дозе 20 ЕД/кг внутривенно,
в первые 12 ч жизни ребенка.
4.Всем новорожденным от HBsAg-позитивных
матерей проводят активную профилактику
рекомбинантной вакциной против гепатита
В.
5.Профилактика интранатальной
передачи - в развитых странах у HBeAg-позитивных
и HBV-ДНК-позитивных беременных проводят
кесарево сечение.
6.Профилактика постнатальной
передачи - отказ от грудного вскармливания
непривитых новорожденных.
1.6. Вирусный гепатит С у беременных
Инфицированность населения
вирусом гепатита С (HCV), выделенного в
1989 г., высока во всем мире, и в настоящее
время отмечается дальнейший рост заболеваемости.
Гепатит С характеризуется тенденцией
к развитию хронического процесса, ограниченными
клиническими симптомами и плохой реакцией
на противовирусную терапию. Большинство
случаев гепатоцеллюлярной карциномы
связано именно с этим вирусом.
Что провоцирует гепатит С у
беременных.
Возбудитель
гепатита С - РНК-содержащий вирус. Особенностью
его является существование большего
числа разных генотипов и субтипов (около
30), различающихся друг от друга разной
последовательностью нуклеотидов. В России
наиболее распространены субтипы 1b, 3а,
1а, 2а. Именно субтип 1b коррелирует с максимальной
частотой развития гепатоцеллюлярной
карциномы, а субтип За наиболее часто
выявляется у наркоманов.
HCV способен к персистенции. Наиболее
популярным объяснением этого
является сегодня феномен "иммунологической
ловушки", при этом вирус претерпевает
изменения в геноме. Быстрая перестройка
мешает иммунной системе воздействовать
на вирус с помощью нейтрализующих
антител. Есть предположение, что
такие изменения могут быть
спровоцированы воздействием иммунной
системы хозяина. Кроме того, так
же как и для других РНК-содержащих
вирусов, для HCV характерны ошибки
в репликации, что обусловливает
большое количество мутаций при
синтезе поверхностных белков
дочерних вирионов.
В Европе частота носительства HCV составляет
0,4-2,6 на 1000 человек. Источниками инфекции
являются больные с хронической и острой
формами гепатита С, а также латентные
носители вируса. Пути передачи - парентеральный
и вертикальный от матери к плоду. В связи
с обязательным скринингом на HCV доноров
крови и обеззараживанием всех препаратов
крови трансфузионный путь инфицирования
сегодня практически не встречается, но
все же возможен в связи с длительным инкубационным
периодом инфекции, в течение которого
анти-HCV в крови не выявляются, и возможен
забор крови у инфицированного донора.
Этот период ("окно") в среднем составляет
12 нед, но может длиться до 27 нед. В это
время можно подтвердить наличие вируса
с помощью обнаружения антигена HCV методом
ПЦР. Контактно-бытовой и половой пути
заражения редки. Половые партнеры HCV-инфицированных
лиц редко инфицируются даже при длительном
контакте. Риск инфицирования при уколах
зараженными иглами составляет не более
3-10 %. Поэтому основным путем инфицирования
детей остается вертикальный путь. Факторами
риска HCV-инфицирования среди беременных
женщин являются:
- применение внутривенных препаратов
и наркотиков в анамнезе;
- переливание крови в анамнезе;
- наличие полового партнера,
употреблявшего наркотики;
- ИППП в анамнезе;
- татуировки и пирсинг;
- диализ;
- антитела к гепатиту В или ВИЧ;
- наличие нескольких половых
партнеров;
- выявление HCV у матерей беременных
женщин.
Симптомы гепатита С у беременных.
Инкубационный период длится
от 2 до 27 нед, составляя в среднем 7-8 нед.
Заболевание делится на три фазы - острую,
латентную и фазу реактивации. Острая
инфекция, обусловленная HCV, в 80 % случаев
протекает без клинических проявлений
и приблизительно в 60-85 % случаев переходит
в хроническую форму гепатита с риском
развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы.
В большинстве случаев острая
фаза остается нераспознанной. Желтуха
развивается у 20 % больных. Другие симптомы
слабо выражены и характерны для всех
вирусных гепатитов. Через 1 нед после
инфицирования возможно выявление HCV с
помощью ПЦР. Антитела появляются через
несколько недель после инфицирования.
В 10-20 % случаев возможно развитие транзиторной
инфекции с элиминацией вируса, при которой
пациент не приобретает иммунитет и остается
подверженным реинфекции тем же или другим
штаммом HCV. Острый гепатит С как латентный,
так и клинически манифестный в 30- 50 % случаев
может закончиться выздоровлением с полной
элиминацией HCV. Однако в большинстве случаев
он сменяется латентной фазой с многолетним
персистированием вируса.
У больных с хроническим гепатитом
С анти-HCV обнаруживаются в крови не только
в свободном виде, но и в составе циркулирующих
иммунных комплексов.
Диагностика гепатита С у беременных.
Частота выявления HCV-PHK у беременных
составляет 1,2-4,5 %. Беременность не оказывает
какого-либо отрицательного влияния на
течение вирусного гепатита С. Всем женщинам
проводится скрининговое обследование
на HCV трижды за беременность. Очень немного
известно о влиянии HCV-инфекции на течение
беременности Хотя возможна вертикальная
передача вируса плоду, гепатит С не является
противопоказанием к беременности. Риск
внутриутробного заражения гепатитом
С не зависит от времени заражения матери
и составляет приблизительно 6 %. Последние
исследования показали, что внутриутробному
инфицированию подвержены только те плоды,
у матерей которых наблюдается HCV-инфицированность
лимфоцитов.
При наличии маркеров гепатита С беременные
женщины должны наблюдаться у гепатолога.
После дополнительного обследования гепатолог
дает заключение о возможности родоразрешения
в обычном родильном доме при отсутствии
признаков активации инфекции.
Лечение
гепатита С у беременных.
Искусственное прерывание беременности
противопоказано в острой стадии всех
вирусных гепатитов, при угрозе прерывания
прикладывают все силы для сохранения
беременности. Специфическое противовирусное
лечение гепатитов интерфероном и рибавирином
при беременности строго запрещено. Это
обусловлено тем, что рибавирин обладает
тератогенным свойством, а действие интерферонов
на развитие плода не изучалось. Роды у
рожениц с вирусными гепатитами проводят
в специализированных родильных домах
или специализированных отделениях роддомов
со строгим соблюдением противоэпидемиологических
мероприятий.
Для профилактики инфицирования
ребенка гепатитом В проводят вакцинацию
в первые сутки после рождения, а также
в род зале вводят гамма-глобулин против
вирусного гепатита В. Эти меры предупреждают
развитие вирусного гепатита В в 90% случаев.
К сожалению, подобные меры против гепатита
С не разработаны.
Профилактика гепатита Су беременных.
Профилактика гепатита С сводиться
к своевременному обследованию женщин,
планирующих беременность, на маркеры
гепатита и мер предосторожности при медицинских
мероприятиях (инъекциях, операциях, переливание
крови). Конечно, нельзя забывать о высоком
риске при употребления инъекционных
наркотиков и беспорядочных половых контактов.
1.7. Вирусный гепатит
D у беременных
Гепатит D или дельта-гепатит
отличается от всех остальных форм вирусного
гепатита тем, что его вирус не может размножаться
в организме человека обособленно. Для
этого ему нужен "вирус-помощник",
которым становится вирус гепатита В.
Поэтому дельта-гепатит может рассматриваться
скорее не как самостоятельное заболевание,
а как осложняющая течение гепатита В,
болезнь-спутник. Когда эти два вируса
сосуществуют в организме больного, возникает
тяжелая форма заболевания, которую врачи
называют суперинфекцией. Течение этой
болезни напоминает течение гепатита
В, но осложнения, характерные для гепатита
В,встречаются чаще и протекают тяжелее.
Диагностика гепатита D у беременных.
Диагностика вирусного гепатита
D основывается на выявлении антител в
сыворотке. Подтвердить диагноз можно
посредством определения вирусного антигена
гепатита D (HDV).
Лечение гепатита D у беременных.
При гепатите D мать нужно иммунизировать
по схеме вакцинации как при гепатите
В.
1.8. Вирусный гепатит Е у беременных
У небеременных гепатит Е это легко протекающее
заболевание, у беременных связано с высокой
смертностью, достигающей 25 % и выше из-за
молниеносной формы гепатита, наблюдающейся
в поздние сроки беременности. При гепатите
Е повышена частота самопроизвольных
выкидышей. Результаты исследований указывают
на достаточно частую (до 60 %) вертикальную
передачу вируса гепатита Е, иногда с летальным
исходом для новорожденного.
Что
провоцирует гепатит Е у беременных.
Возбудитель РНК-содержащий вирус, распространяется
фекально-оральным путем и вызывает острый
гепатит.
Патогенез
во время гепатита Е у беременных.
Это заболевание встречается
в основном в тропических странах,
где вслед за природными катастрофами,
приводящими к загрязнению водоемов
нечистотами, возникают эпидемии
гепатита Е. Считается, что гепатит
Е не способен вызывать хронического
поражения печени.
Диагностика
гепатита Е у беременных.
Диагноз инфекции основан на прямом выявлении
вируса и определении специфических антител.
С помощью ПЦР определяют вирусную РНК.
Лечение острого гепатита Е проводят по
общим принципам симптоматической терапии.
Специфического лечения не существует.