Вирус гепатита А

Введение

Вирус гепатита А относится к семейству Picornaviridae, содержит РНК, имеет 7 генотипов. Вирус  гепатита А (HAV) относительно устойчив во внешней среде, чувствителен к  действию стандартных растворов  хлорамина, формалина и к ультрафиолетовому  облучению, мгновенно погибает при кипячении.

Источником  инфекции острого вирусного гепатита А (ОВГА) является больной человек, который  максимально заразен в преджелтушном  периоде болезни. Особенно опасны больные  с бессимптомной и стертой  формами болезни. Основной путь передачи — фекально-оральный.

Наиболее восприимчивый  коллектив — люди молодого возраста до 35 лет. На долю детей приходится более 60 % случаев заболеваний, чаще болеют дети 3-7 лет. Иммунитет после перенесенного гепатита А стойкий, пожизненный. Характерны сезонные (осень-зима) подъемы и периодичность заболевания.

1. Патогенез,  клиническая картина, диагностика,  лечение и 

профилактика  вирусного гепатита А

В настоящее  время принята вирусноиммуногенетическая  теория патогенеза, согласно которой  разнообразие форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Вирусная инфекция и процессы аутоиммунизации обусловливают генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции).

Вирусы через желудочно-кишечный тракт достигают печени, где и происходит их репликация. Гепатоциты повреждаются за счет запускаемых вирусами иммунопатологических радикалов, вызывающих активацию перекисного окисления липидов и повышение проницаемости мембран гепатоцитов. Так возникает центральное звено в патогенезе гепатита А — синдром цитолиза. Происходит перемещение биологически активных веществ (ферментов, донаторов энергии, ионов калия и др.) по градиенту концентрации. В сыворотке крови повышается уровень печеночно-клеточных ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией. Нарушаются все виды обмена веществ (белковый, липидный, углеводный, энергетический, пигментный) и процессы детоксикации. Наблюдается распад гепатоцитов и высвобождение печеночных антигенов. За этим процессом следует стимуляция Т- и В-систем иммунитета с формированием специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеину, а также образование противопеченочных аутоантител. Механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при этом гепатите, как правило, практически не встречаются. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вирусов, что в конечном итоге приводит к очищению организма человека от вирусов. Адекватный иммунный ответ обеспечивает сравнительно благоприятное течение заболевания и полное выздоровление.

Клиническая картина.

Вирусный гепатит А. Инкубационный период длится от 10 до 45 дней (чаще 15—30 дней). Преджелтушный период начинается остро, с повышения температуры тела до 38—39 °С, появления недомогания, слабости, тошноты, рвоты, головной боли, болей в правом подреберье и эпигастрии, ломоты в мышцах и костях. Снижается аппетит, отмечаются метеоризм, нарушения стула. Реже наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей.

Выделяют несколько синдромов: астеновегетативный, диспептический, катаральный, артралгический, абдоминальный, геморрагический и смешанный. При гепатите А преобладают астеновегетативный, диспептический, катаральный синдромы.

Печень претерпевает максимальные изменения в преджелтушном периоде. Она увеличивается медленно и  пальпируется со 2—3-го дня болезни. В конце этого периода печень становится более плотной и болезненной, возможно увеличение селезенки, отмечаются обесцвечивание кала и потемнение мочи. В моче повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты. Продолжительность данного периода составляет 5—7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней).

Начало желтушного периода  сопровождается улучшением состояния  больного. В период желтухи симптомы интоксикации практически отсутствуют  или слабо выражены, нормализуется  температура тела. Желтуха начинается с окраски склер, затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее — конечностей. Желтуха нарастает быстро — в течение 1—3 дней, а в последующие 5—10 дней сохраняется на достигнутом уровне и затем исчезает в обратном порядке. На высоте желтухи характерна брадикардия. Параллельно с нарастанием желтухи незначительно увеличиваются размеры печени, реже селезенки. Гепатомегалия сохраняется 4—8 недель. При пальпации печень чувствительная или болезненная, плотноватой консистенции. На протяжении всего желтушного периода сохраняется темная моча. Стул с исчезновением внутрипеченочного холестаза становится окрашенным. В сыворотке крови определяются гипербилирубинемия за счет преобладания связанной (прямой) фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное (в 3—5 раз) повышение показателей тимоловой пробой. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Длительность желтушного периода в среднем составляет две недели (с колебаниями от 5 до 20 дней).

Период реконвалесценции характеризуется удовлетворительным состоянием больного. У больного могут  сохраняться увеличенная печень и повышенное содержание ферментов  в крови. Продолжительность этого  периода — 1—3 месяца.

Тяжесть клинической формы  острого вирусного гепатита А и других вирусных гепатитов следует оценивать в начальном периоде заболевания, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы болезни. При оценке тяжести клинической формы принимают во внимание:

• степень выраженности общей интоксикации;
• состояние печени (параллельно интоксикации);
• степень выраженности желтушности (параллельно интоксикации);
• результаты биохимических исследований.

Легкая форма  характеризуется слабо выраженными  симптомами интоксикации и общим  удовлетворительным состоянием больного в разгаре болезни, незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой с длительностью 1—2 недели, небольшим увеличением печени (до 3 см из-под края реберной дуги), редко — селезенки. У детей в крови содержание общего билирубина не выше 80—85 мкмоль/л, активность ферментов повышена в 3—5 раз, протромбиновый индекс и сулемовый титр в норме или на границе нормы. У взрослых билирубинемия не превышает 85—100 мкмоль/л [15].

Среднетяжелая форма характеризуется  умеренно выраженной интоксикацией. Желтуха более интенсивная и продолжительная — 3—4 недели. Печень выступает из подреберья на 3—5 см. У детей уровень билирубинемии составляет 80—179 (210) мкмоль/л, активность ферментов повышена в 6—10 раз, снижены протромбиновый индекс (70—60 %), сулемовый титр (до 7,6 ЕД). У взрослых билирубинемия достигает 200 мкмоль/л.

Тяжелая форма очень редко  встречается при остром вирусном гепатите А. Выражены симптомы интоксикации и желтуха. Длительность желтухи  превышает 4 недели. Печень определяется из подреберья на 5 см и более. Преджелтушный период при тяжелой форме не отличается от такового при среднетяжелой форме. Отличия начинаются с желтушного периода. При среднетяжелой форме с появлением желтухи симптомы интоксикации ослабевают, при тяжелой форме они не только не ослабевают, но и могут усилиться. Отмечаются апатия, заторможенность, повторная рвота, у детей старшего возраста — брадикардия, у маленьких детей — тахикардия, геморрагические высыпания, носовые кровотечения, пастозность тканей, значительное снижение диуреза. Желтуха у них интенсивная и сохраняется 3—4 недели. Уровень билирубинемии больше 170 мкмоль/л, активность ферментов в 10 и более раз превышает норму, протромбиновый индекс падает до 40 %, а сулемовый титр — до 1,4—1,2 ЕД. Повышается содержание бета-липопротеидов (до 70—72 ЕД). У взрослых уровень билирубинемии превышает 200 мкмоль/л.

Атипичные формы острого  вирусного гепатита А. Для субклинической (инаппарантной) формы характерно полное отсутствие клинических проявлений. Диагноз ставится контактным в очагах инфекции, у которых при обследовании определяют кратковременное повышение активности ферментов и положительную серологическую реакцию.

К безжелтушным относят формы, при которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки желтухи. Симптомы интоксикации в преджелтушном периоде отсутствуют или слабо выражены. В желтушном периоде сохраняется гепатомегалия (печень выступает из подреберья на 1—3 см), изменения окраски кала и мочи практически не наблюдаются. Содержание билирубина в крови не выше 20 мкмоль/л. Активность ферментов повышается в 3—5 раз.

При стертой  форме симптомы преджелтушного и  желтушного периодов слабо выражены. Желтуха может быть общей, но держится кратковременно — в течение суток. Чаще желтуха носит локальный характер: окрашиваются только склеры или наряду с ними кожа мочек ушей, носогубного треугольника, живота, подмышечных и паховых областей. Гепатомегалия небольшая. Кратковременно появляются темная моча и обесцвеченный кал (до 3—4 дней). Билирубинемия — до 40 мкмоль/л, активность ферментов повышается в 3—5 раз.

Холестатическая форма по своим проявлениям в  преджелтушном периоде, как правило, соответствует среднетяжелой форме. С момента появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются, а затем исчезают. Желтушность кожи и склер продолжает нарастать, достигает значительной интенсивности и держится в течение 45—110 дней. У больных появляется и усиливается зуд кожных покровов, в силу чего на коже имеются расчесы. Печень увеличивается умеренно, безболезненная или малоболезненная при пальпации. Моча интенсивно темная, кал ахоличный. Количество билирубина в крови повышается до 300 мкмоль/л, превалирует связанный билирубин. Активность ферментов невелика (увеличивается в 2—3 раза). Значительно повышены цифры биохимических показателей, отражающих холестаз (щелочная фосфатаза, альдолаза, холестерин и т.д.).

Диагностика.

Вирусный гепатит  А. Маркером вирусного гепатита А  является HA-Ag, определяемый методами электронной микроскопии, радиоиммунного и иммуноферментного анализа, лантанидного иммунофлюоресцентного анализа, ПЦР-полимеразной цепной реакции, ISH — методом гибридизации in situ, методом саутерн-блот. Многообразие клинических проявлений связано с неоднородностью вируса гепатита А: известно 7 генотипов и один серотип HAV.

Анти-ВГА IgM в  сыворотке крови обнаруживают методом  ИФА с первых дней болезни и  на протяжении 2—8 месяцев. Выявление  анти-ВГА IgM — ранний надежный тест, который позволяет подтвердить клинический диагноз, диагностировать безжелтушные и субклинические формы, а также установить диагноз острого вирусного гепатита в преджелтушном периоде.Синтез анти-ВГА IgG начинается на 2—3-й неделях от начала болезни, их титр возрастает более медленно, достигая максимума на 5—6-м месяцах периода реконвалесценции. В диагностическом плане можно использовать вирусологический метод — определение вирусов в крови и кале.

Неспецифические методы имеют решающее значение для  установления факта поражения печени, оценки формы и тяжести болезни, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных биологических тестов наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белковосинтезирующей функции печени.

Лечение.

Вирусный гепатит  А. Особенности лечения острых вирусных гепатитов определяются главным  образом тяжестью течения заболевания. При различных этиологических формах острых вирусных гепатитов (А, В, С, D, E) существенных различий в лечебных мероприятиях пока не предложено, за исключением методов специфической профилактики.

В основе лечения  больных с острым вирусным гепатитом  А и другими вирусными гепатитами лежит принцип сдержанности терапии, который предполагает ограждение больной  печени от дополнительных энергетических затрат, а также защиту от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью. В первую очередь необходимо исключить попадание в организм всех гепатотропных веществ, особенно алкоголя и гепатотоксических лекарств.

Больным назначают базисную терапию в следующем объеме:

• рациональный двигательный режим, соответствующий форме тяжести болезни (в период разгара заболевания больные должны находиться на полупостельном режиме, а при тяжелом течении — на постельном; целесообразна госпитализация больных, хотя в ряде стран больных вирусным гепатитом А лечат в домашних условиях);
• лечебное питание — стол № 5 или 5а;
• медикаментозная терапия в соответствии с формой тяжести заболевания (лекарственное лечение таких больных должно быть максимально ограниченно).

Профилактика  гепатитов

Чтобы уберечься  от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует  употреблять некипячёную воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А, передача которого связана с загрязнением пищи фекалиями больного человека. Великое правило «Мойте руки перед едой» - залог здоровья и в данном случае.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим  жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С - в первую очередь с кровью.

В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для  ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.