ВИЧ-инфекция, СПИД

Отклонения в лабораторных показателях:

• Лимфопения, лейкопения
• Тромбоцитопения
• Анемия
• Пониженное соотношение между CD4 и CD8
• Пониженное количество Т-хелперов
• Угнетенный бластогенез
• Повышенный уровень гамма-глобулинов
• Кожная анергия

 

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ И ОПУХОЛИ.

Два основных проявления СПИДа - это опухоли и ряд оппортунистических инфекций. Саркома Капоши - самый распространенный и описанный первым пример; в настоящее время выделяют и другие опухоли: неходжкиновская лимфома (обычно экстранодальная) и плоскоклеточные карциномы ротовой полости и прямой кишки. У большинства больных вначале возникает  пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, за которой следуют другие дополнительные инфекции и саркома Капоши.

Разнообразные сопутствующие СПИДу инфекции затрагивают практически любую систему организма. Больше всего распространена и характерна для больных как в США, так и в Великобритании пневмоцистная пневмония. Возбудителями пневмонии у больных СПИДом могут быть и другие организмы (см. таблицу).

У больных СПИДом в Африке саркома Капоши может сочетаться с так назывемой болезнью Слима (диарея) и другими оппортунистическими инфекциями. Более типичны для африканского континента - туберкулез, криптококкоз, криптоспоридиоз.

Спектр клинических проявлений все время расширяется. Первоначально описанные проявления саркомы Капоши и певмоцистной пневмонии относились к болезни с коротким инкубационным периодом. Однако у тех больных, у которых СПИД развивается после более длительного периода, клиническая картина может быть иной. Это как будто уже наблюдается: например, появляются новые виды опухолей и неврологических заболеваний. Наконец, накапливаются данные в пользу того, что поздняя стадия болезни сопряжена с лимфоидной интерстициальной пневмонией, гранулематозным гепатитом и энтеропатией.

Средняя продолжительность жизни больных СПИДом после постановки диагноза варьирует в зависимости от имеющихся клинических проявлений. В Америке она составляет около 9 месяцев для больных с пневмоцистной пневмонией и 31 месяц для больных с саркомой Капоши.

Благодаря многообразию проявлений инфекции ВИЧ - от бессимптомного состояния до развернутого СПИДа - Центры контроля над заболеваниями предприняли попытку разделить весь диапазон инфекций на четыре группы.

 

 Синдром       Признаки                                  Типичные возбудители

______________________________________________________________________________

                                                    Простейшие        Вирусы              Бактерии              Грибы

______________________________________________________________________________

Поражения      Кашель, затруд-        P. Carinii               Цитомегаловирус  Микобактерии     Криптококк

легких               ненность дыха-                                       Вирус простого      Str. pneumoniae

                          ния, лихорадка,                                       герпеса                  H. influenzae

                          гипоксия                                                                                   B. catarrhalis

                          Видимые на рент-                                                                    Стрептококки

                          гене инфильтраты                                                                    группы В

_____________________________________________________________________________________

Поражения      Менингит,                  Токсоплазма       Цитомегаловирус     Микобактерии   Аспергиллы,

ЦНС                  энцефалит или                                        Вирус простого                                     криптококк,

                          локальные пораже-                                 герпеса                                                   Candida

                          ния                                                            Паповавирусы

_____________________________________________________________________________________

Поражения      Дисфагия                    Криптоспоридии   Цитомегаловирус   M. Avium            Candida

кишечника      Обильная диарея        Isospora belli          Вирус простого      M. tuberculosis

                         Диарея с кровью         Микроспоридии    герпеса                    Сальмонелла

                          Колит

_____________________________________________________________________________________

Гипертермия    Лихорадка                  Могут участвовать все возбудители очаговых или рассеянных

неизвестного    Потеря веса                 инфекций

происхожде-    Лимфаденопатия

ния

_____________________________________________________________________________________

 

Все упомянутые выше заболевания при их выявлении могут косвенно указывать на наличие иммунодефицитного состояния, то есть являются ВИЧ-маркерными. Ниже приводится полный список ВИЧ-маркерных заболеваний .

Протозойные  гельминтозные

• Криптоспоридиоз - диарея, продолжающаяся более 1 месяца
• Изоспороз - то же
• Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
• Стронгилоидоз - пневмония, расстройства ЦНС, рассеянные патологии
• Токсоплазмоз - пневмония, расстройства ЦНС

 

Грибковые

• Аспергиллез - расстройства ЦНС, рассеянные патологии
• Кандидоз - Поражения бронхов, легких пищевода
• Криптококкоз - расстройства ЦНС, легочные и рассеянные патологии
• Гистоплазмоз - рассеянные патологии

 

Бактериальные

Атипичный микобактериоз - рассеянные патологии, вызванные микобактериями, но не возбудителями туберкулеза или лепры.

 

Вирусные

Вызванные цитомегаловирусом - поражения легких, кишечника и ЦНС

Вызванные вирусом простого герпеса - тяжелые поражения кожи и слизистой, длящиеся более месяца; поражения легких, кишечника, рассеянные патологии

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

 

Онкологические

• Саркома Капоши - в любом возрасте
• Церебральная лимфома
• Неходжкинская лимфома - диффузная, недифференцированная, образована В-клетками или клетками неизвестного фенотипа
• Лимфоретикулярные новообразования - по меньшей мере через 3 месяца после оппортунистических инфекций

 

Прочие

Хронический лимфоидный интерстициальный пульмонит у детей до 13 лет

 

Теперь опишем последовательность развития клинических симптомов при ВИЧ-инфекции.

Примерно через 2-4 недели после внедрения ВИЧ у половины зараженных появляется лихорадка, длящаяся от 2 до 10 дней, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка, снижается количество лимфоцитов в крови. Затем все проходит будто бы бесследно: инфицированный человек ни на что не жалуется. Однако через несколько месяцев (а чаще лет) у него медленно но неуклонно начинают обнаруживаться симптомы заболевания.

Отмечено, что при переливании крови, инфицированной ВИЧ, средняя продолжительность инкубационного периода составляет у детей два года, у пожилых лиц - пять лет, у людей среднего возраста - восемь.

Обычно, прежде чем развернуться полной картине заболевания, у больного наступает пре-СПИД: постепенно повышается температура до 38-39*С, отмечается обильное потоотделение, особенно в ночное время, резкая утомляемость, разбитость, исчезает аппетит. Важный, а то и самый ранний признак -  стойкое увеличение лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, затылочных, но, как правило, не паховых. Расстраивается деятельность кишечника: частый водянистый стул. Происходит прогрессирующая потеря веса.

Все эти симптомы рассматриваются как пре-СПИД только в том случае, если у больных установлено вирусоносительство и если при обследовании иммунной системы обнаруживается снижение количества Т-хелперов при относительно увеличенном или неизмененном количестве Т-супрессоров. В присутствии вируса особое значение имеет лимфаденопатия неясной этиологии. И чтобы исключить лимфомы, сифилис, туберкулез, делается биопсия лимфатических узлов.

В дальнейшем болезненные симптомы начинают нарастать. Похудение может достигать 10-15 килограммов и более. Нередко присоединяются оппортунистические инфекции, и прежде всего пневмоцистная пневмония. У значительной части больных развивается саркома Капоши. Наличие ее у лиц моложе 60 лет в сочетании с положительными результатами лабораторных исследований (появление антител к ВИЧ, снижение числа Т-хелперов) служит несомненным доказательством СПИДа. Так же как лимфомы головного мозга.

Злокачественные опухоли характерны для 40% больных СПИДом, причем из этой цифры 85% приходится на саркому Капоши и 10% на злокачественные лимфомы.

Заболевание длится от нескольких месяцев до 4-5 лет. Исход его - смерть.

При СПИДе могут быть периодические обострения и временные улучшения. У разных больных отмечается преобладание тех или иных симптомов: у одних поражаются преимущественно легкие, у других - нервная система, третьих мучает острая диарея и др. Но, как правило, самый ранний признак - лимфаденопатия, тем более если она продолжается больше двух месяцев без видимых причин.

При диагностике принимаются во внимание эпидемиологические данные: особенно подозрительно, если саркома Капоши и лимфомы диагностируются у гомосексуалистов, наркоманов, лиц с беспорядочными половыми связями.

В последние годы вызывают тревогу сопровождающие СПИД, а также пре-СПИД признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее опасный и частый симптом - прогрессирующее слабоумие (деменция) как результат атрофии коры головного мозга. Этот симптом регистрируется сейчас примерно у 50% больных. По мнению многих специалистов, мозговые нарушения, преимущественно слабоумие, могут развиться у каждого человека, инфицированного ВИЧ. При вскрытии у 2/3 больных, умерших от СПИДа, наблюдалась атрофия ткани мозга.

Предполагается, что у взрослых  нарушения нервной деятельности могут наступить даже через 20-30 лет после заражения и что средняя продолжительность скрытого периода “зреющего” слабоумия составляет 15 лет. Отмечаются также поражения сосудов мозга, менингит. Больные часто жалуются на головную боль, снижение остроты зрения. Возникают абсцессы, вызванные токсоплазмами, микобактериями, грибами Candida.

Размножение ВИЧ в клетках мозга приводит к утрате кратковременной памяти, нарушению координации, мышечной слабости, расстройству речи, психики. При этом поражение мозга не всегда сопровождается иммунодефицитом.

При тщательном неврологическом обследовании те или иные “сбои” в работе мозговой деятельности - ослабленное внимание, затрудненная координация движений, замедленность реакций - удается распознать и у так называемых бессимптомных носителей. Поэтому чрезвычайно важно подвергать такому обследованию всех инфицированных лиц, тем более если от них зависит жизнь и здоровье других людей. В случае, если у них подтверждаются соответствующие изменения в функциях мозга, их отстраняют от работы.

Врачей очень тревожит, что эпидемия слабоумия распространится среди молодежи, инфицированной ВИЧ.

Вместе с тем самые ранние и выраженные мозговые нарушения наблюдаются у детей, особенно - у заразившихся в утробе матери или сразу после рождения.

        Особенности инфицирования и заболевания детей.

ВИЧ-инфекция у детей может быть связана с заболеванием матерей, переливанием зараженной крови при гемофилии, некачественными инъекциями, наркоманией. Перенос ВИЧ от зараженных матерей наблюдается у 25-30%   потомков.

Сама по себе беременность благоприятствует развитию СПИДа, так как она обычно сопровождается иммунодепрессией, особенно депрессией клеточного иммунитета. При нормальной беременности, главным образом в третьем триместре, отношение числа Т-хелперов к Т-супрессорам снижается. Иммунитет восстанавливается примерно через 3 месяца после родов. Имеются указания на повышенный риск беременных женщин в отношении СПИДа, поскольку роды у инфицированных ВИЧ, очевидно, способствуют более быстрому развитию заболевания.

Заражение детей происходит преимущественно в матке, родовых путях и после родов. ВИЧ способен проникать через плаценту. Заражение потомков может быть связано и с грудным вскармливанием, так как вирус выделен из молока инфицированных матерей.

Описаны случаи, когда инфицированные матери рожали близнецов, из которых только один был инфицирован.

Дети зараженные от матерей начинают болеть через 4-6 месяцев после инфицирования, и большинство из них обычно погибает в течение 2 лет.

СПИД у детей характеризуется рядом особенностей. У них меньше, чем у взрослых, продолжительность скрытого периода, часто он длится не годы, а месяцы. Диагностировать заболевание у детей труднее, особенно в первый год жизни. Объясняется это прежде всего тем, что определение у них антител к ВИЧ связано со значительными сложностями: неясно, получил ли больной антитела из крови матери через плаценту или же они образуются у него в результате заражения. Проблему можно решить, выделив вирус. Но и  это сложно. Тут нередко наблюдается рецидивирующая инфекция дыхательных путей - лимфоидная интерстициальная пневмония.

Поражение ЦНС у детей может выражаться в утрате основных вех развития. Например, ребенок, который в соответствии с возрастом мог уже сидеть и говорить, теряет эту способность. У него перестает увеличиваться размер головы. К начальным признакам заболевания относится также отсутствие прибавки в весе, хронический понос, бактериальные инфекции.

Наиболее важная иммунологическая особенность детей, больных СПИДом, - наличие в их крови исключительно высокого содержания иммуноглобулинов и одновременно неспособность вырабатывать антитела при введении антигенов, которые вызывают в нормальных условиях образование антител, в частности к ВИЧ.