ВИЧ инфекция

В крови больных в этот период выявляется лимфопения, но количество СD4+ –лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу 2-й недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфические антитела к антигенам ВИЧ. Продолжительность этого лихорадочного состояния от нескольких дней до 1—2 мес, после чего лимфаденопатия может исчезнуть, и болезнь переходит в бессимптомную фазу (IIБ).

Длительность фазы IIБ от 1—2 мес до нескольких лет, но в среднем около 6 мес. Клинических признаков заболевания не отмечается, хотя вирус остается в организме и реплицируется. Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы, число лимфоцитов, в том числе СD4+ , нормальное. Результаты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительные.

Фаза IIВ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Единственным клиническим проявлением болезни в этой стадии может быть только увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все периферические лимфатические узлы, но наиболее характерно увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Особенно характерным и настораживающим врачу следует считать увеличение подчелюстных лимфатических узлов при отсутствии патологии полости рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы. Они болезненны при пальпации, что иногда симулирует картину «острого» живота. Но лимфатические узлы размером до 5 см в диаметре могут оставаться безболезненными и иметь тенденцию к слиянию. У 20 % больных выявляется увеличение печени и селезенки. В этой фазе болезнь необходимо дифференцировать от острого токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, сифилиса, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, лимфогранулематоза, саркоидоза. Общее число лимфоцитов снижается, число СD4+ –лимфоцитов более 500 в 1 мкл. Трудовая и половая активность больных сохранена.

Стадия III (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, вирусных и протозойных болезней и/или опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши.

Фаза IIIА является переходной от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу. В этот период иммуносупрессия выражена и стойкая: в сыворотке крови нарастает содержание гамма-глобулинов (до 20—27 %), повышается уровень иммуноглобулинов, преимущественно за счет класса IgG, снижаются фагоцитарная активность лейкоцитов и РБТЛ на митогены. Число СD4+ – лимфоцитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38 °С носит постоянный или перемежающий характер, сопровождается ночными потами, слабостью, быстрой утомляемостью, диареей. Наблюдается потеря массы тела до 10 %. В этой фазе пока отсутствуют тяжело протекающие суперинфекции или инвазии, не развиваются саркома Капоши или другие злокачественные опухоли. Но тем не менее на фоне иммунодефицита идет суперинфицирование вирусом простого герпеса, возможны токсоплазмоз, кандидозный эзофагит. На коже процесс в виде кандидоза, кондилом, возможна лейкоплакия.

Фаза IIIА по сути является неосложненной генерализованной инфекцией или злокачественной опухолевой формой, поэтому некоторые клиницисты полагают, что она может под влиянием адекватной терапии завершиться выздоровлением и целесообразно выделение ее в самостоятельную форму. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИД.

В фазе IIIБ ВИЧ-инфекции появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции ГЗТ на 3 из 4 кожных проб (внутрикожное введение туберкулина, кандидина, трихофитина и др.). Клиническая картина характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес, упорной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождается интоксикацией, снижением массы тела более чем на 10 %. Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализованный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффициента СD4/СD8, нарастают лейкопения, тромбоцитопения, анемия, в крови увеличивается уровень циркулирующих иммунных комплексов; идет дальнейшее снижение показателей РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие 2 характерных клинических проявлений и 2 лабораторных показателей, особенно с учетом эпидемиологии, позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВИЧ-инфекцию.

Фаза IIIВ представляет собой развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (число СD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл) суперинфекции приобретают генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на инфекционный процесс новообразования в виде диссеминированной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, грибы кандида, вирусы герпетической группы (вирус простого герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр). Возбудителями инфекционного процесса могут быть микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплазмы, а также (в южном регионе) токсоплазмы, криптоспоридии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и др. В зависимости от преимущественной локализации инфекционного процесса выделяют ряд клинических форм: а) с преимущественным поражением легких (до 60 % случаев); б) с поражением желудочно-кишечного тракта; в) с церебральными поражениями и/или психоневрологическими проявлениями; г) с поражением кожи и слизистых оболочек; д) генерализованные и/или септические формы; е) недифференцированные формы, в основном с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела.

Заболевание характеризуется развитием гнойных осложнений, астении – больной более половины времени вынужден находиться в постели. По ходу болезни этиологические факторы могут меняться. Легочная форма СПИДа, по данным патологоанатомических вскрытий, выявляется в 2/3 случаев. Этот вариант заболевания характеризуется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгенограммах легких. В этих случаях чаще всего клиническую картину определяет пневмоцистная пневмония, реже процесс в легких обусловлен aspergillus, легионеллами и цитомегаловирусами. Желудочно-кишечная (диспепсическая) форма по частоте клинических проявлений СПИДа занимает второе место. У больных выявляют выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. Гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишки характеризуются атрофией ворсинок, гиперплазией крипт с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Чаще всего поражение желудочно-кишечного тракта является следствием кандидоза пищевода и желудка, криптоспоридиоза. Неврологическая форма (нейроСПИД) встречается у 1/3 больных СПИДом. Поражение нервной системы служит непосредственной причиной смерти у каждого четвертого больного СПИДом. НейроСПИД протекает в виде 4 основных вариантов: 1) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый цитомегаловирусный энцефалит; 2) опухоли (первичная или вторичная В-клеточная лимфома мозга); 3) сосудистые поражения ЦНС и других систем (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия); 4) очаговые мозговые повреждения с самоограничивающимся менингитом. Почти у каждого третьего больного СПИДом развивается деменция как следствие поражения вирусом иммунодефицита нейроглии головного мозга. Иногда деменция – единственный клинический признак СПИДа. Развивается она постепенно. Вначале появляются тремор и замедленность движений, которые затем прогрессируют, – до тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала и паралича конечностей. Диссеминированная форма характеризуется нефротическим синдромом с почечной недостаточностью, поражением органа зрения, развитием саркомы Капоши, васкулитов, ксеродермитов, опоясывающего герпеса, микозов или других генерализованных суперинфекций.

Стадия IV (терминальная) протекает с максимальным развертыванием клинической картины: наступает кахексия, держится лихорадка, выражена интоксикация, больной все время проводит в кровати; развивается деменция, нарастает вирусемия, содержание лимфоцитов достигает критических величин. Болезнь прогрессирует, и больной погибает.

Накопленный клиницистами опыт позволил сотруднику В.И.Покровского О.Г.Юрину (1999) дополнить классификацию, предложенную им в 1989 г., и внести некоторые изменения. Так, стадия 2А (острая инфекция) стала в классификации отдельной, так как она патогенетически отличается от стадии 2Б и 2В и требует иных подходов к тактике лечения больного, который на этой стадии нуждается в противоретровирусной терапии. Стадии 2Б и 2В не отличаются по прогностическому значению и тактике ведения больного, поэтому автор объединяет их в одну стадию – латентной инфекции. В новом варианте классификации стадии 4А, 4Б, 4В соответствуют стадиям ЗА, ЗБ, 3В классификации 1989 г.

Прогноз. В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, нося перемежающий характер, длится 10—15 лет. Сроки болезни четко коррелируют с уровнем виремии. В одних случаях заболевание трансформируется в СПИД в течение месяцев, в других – многие годы.

Среди лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ- инфекции определение числа СD4-лимфоцитов относится к наиболее распространенным и доступным показателям. Так, было установлено, что при снижении уровня СD4+ – клеток до 7 % в течение первого года наблюдения болезнь переходит в СПИД в 35 раз чаще, чем при стабильном уровне этих клеток. В клиниках внедрена система обследования больных, включающая определение уровня СD4-лимфоцитов в крови через каждые 3—4 мес. Выраженное уменьшение их числа является показанием к проведению противовирусной терапии и профилактике пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций. Внедрение метода определения вирусной нагрузки на плазму с помощью количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение РНК ВИЧ-1 или bДНК позволило в более ранние сроки установить начало прогрессирования болезни и своевременно проводить противовирусную терапию. В целом прогноз ВИЧ-инфекции неблагоприятный. При своевременно начатой активной антиретровирусной терапии заболевание удается перевести в хроническое течение, что позволяет продлить жизнь больного. Таким образом, ВИЧ-инфекция – это медленная инфекция. Она развивается годами. В описании клинической картины ВИЧ-инфекции можно выделить три основные периода: 1) период от момента заражения до начала выработки организмом антител. Чаще всего этот период длится около 3 мес, но его продолжительность может варьировать от 2 нед до 6 мес; 2) период бессимптомного течения болезни и появления несерьезных проблем со здоровьем. В это время ВИЧ-инфицированный продолжает чувствовать себя нормально. Длительность этого периода зависит от состояния здоровья и иммунной системы человека до инфицирования и от его поведения после заражения. Чем крепче было здоровье человека на момент заражения и чем больше он заботился о его поддержании после инфицирования, тем дольше длится этот период. Продолжительность этого периода в среднем 5—7 лет; 3) СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита (III и IV стадии по В.И.Покровскому). В этот период ВИЧ уже настолько разрушает иммунитет, что организм теряет способность защищаться. В это время появляются серьезные проблемы со здоровьем, обусловленные разными инфекциями и нарушением обмена веществ. В результате этого, вероятнее всего, человек умирает. Если не будет применено соответствующее лечение, этот период может длиться до 3 лет.

Диагностика.

Распознавание ВИЧ-инфекции основано на результатах эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных данных. Наибольшую диагностическую ценность имеют следующие из них.

1. Длительное (более 1 мес) наличие у больного 2 и более

перечисленных признаков: а) необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более чем на 10 %); б) лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38 °С и выше неясного происхождения; в) отсутствие ранее выраженной потливости, особенно в ночное время; г) персистирующий кашель неясного генеза; д) диарея неясного происхождения; е) не наблюдаемые ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость.

2. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов: а) принадлежность к одной из групп риска (гомосексуалисты; проститутки; наркоманы, использующие препараты в инъекциях; лица, которым часто переливают кровь; больные гемофилией); б) болезни, передающиеся половым путем; в) рецидивирующие инфекции; г) новообразования; д) пребывание за границей в эндемических по СПИДу районах.
3. Наличие у больного не менее одного из перечисленных   патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании: а) изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.д.); б) полиаденопатия, лимфома; в)повторная пневмония, туберкулез легких; г) энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет). д) саркома Капоши. Выявление у больного двух и более жалоб или одного и более признаков служит основанием для дальнейшего наблюдения и лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции включает: а) определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов; б) оценку функций клеточного звена иммунной системы. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции построена по трехэтапному принципу. Первый этап – скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ. Второй этап –референтный, позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе. Третий этап – экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики. Необходимость нескольких этапов этого вида диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями (стоимость проведения одного экспертного исследования составляет от 20 до 500 долларов США, скринингового – от 0,5 до 1). В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

• ИФА – характеризуется большой чувствительностью, обладает меньшей специфичностью, чем нижеследующие;

• иммунный блот – весьма специфичный и наиболее часто используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

• антигенемия р25-тест эффективен в начальных стадиях заражения;

• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение.

Выделяют три направления:

1. Этиотропная терапия. Выбор оптимальной схемы высокоактивной ретровирусной терапии (ВААРТ). Согласно рекомендациям В. В. Покровского (2006), эффективность ВААРТ в значительной степени определяется приверженностью к ней пациента. Предпочтение отдается препаратам, удобным в применении, т.е. препаратам с меньшей кратностью приема, меньшим количеством применяемых таблеток, менее зависимым от приема пищи, удобным в хранении. Учитываются возможные побочные эффекты и вероятность их развития у конкретного пациента. В последнее время особое внимание специалистов в области терапии ВИЧ- инфекции уделяется схемам ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки. Департамент по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США считает доказанным эффективность однократного приема в сутки следующих препаратов: НИОТ- диданозин (видекс ЕС, капсулы по 125, 200, 250, 400 мг), ламивудин (эпивир, таблетки по 300 мг), эмтрицитабин (эмтрива, капсулы по 200 мг), абакавир (зиаген, таблетки по 300 мг), комбинация абакавира и ламивудина (эпзиком, кивекса, таблетки по 600 мг абакавира + 300 мг ламивудина), ставудин (зерит ХR, капсулы по 75 и 100 мг); НтиОТ- тенофовир (виреад, таблетки по 300 мг), комбинация тенофовира и эмтрицитабина (трувада, таблетки 300 мг тенофовира + 300 мг эмтрицитабина); ННИОТ- эфавиренз (сустива, таблетки по 600 мг); ИП- атазанавир (реатаз, 2 капсулы по 200 мг или 2 капсулы по 150 мг+ 100 мг ритонавира), фосампренавир (лексива, телзир, 2 капсулы по 700 мг+ 200 мг ритонавира), лопинавир/ритонавир (калетра, 6 капсул по 133/33 мг). Схемы, сосержащие препараты тенофовир+ диданозин (видекс ЕС) или ламивудин (эпивир) + эфавиренз (сустива), тревада (тенофовир+ эмтрицитабин) или эпзиком (абакавир+ ламивудин)+ эфавиренз (сустива), позволяют пациенту принимать минимальное количество таблеток (2-3 штуки) 1 раз в сутки. В россии в настоящее время для однократного приема в сутки зарегестрированы диданозин (видекс ЕС). Абакавир (зиаген- 2 таблетки по 300 мг), эфавиренз (стокрин 3 капсулы по 200 мг), атазанавир (реатаз- 2 капсулы по 200 мг) и лопинавир/ ритонавир (калетра- 6 капсул по 133/33 мг). В связи с тем что в этом списке отсутствуют НИОТ, производные тимидина, составить оптимальную схему ВААРТ  с приемом препаратов 1 раз в сутки для пациентов в России пока не представляется возможым.