Утопление

При утоплении в морской воде отмечают обычную синюшно-багровую окраску трупных пятен и гипергидрию легких — ткань их пестрая со светлыми и темно-красными участками, с множественными крупными очаговыми кровоизлияниями под плеврой и в паренхиме. По своему электролитному составу кровь в левой половине сердца может отличаться от крови в правой половине сердца. При утоплении в морской воде с большей концентрацией солей электролитный состав крови в левой половине сердца превышает таковой в правой его половине.

При исследовании трупа, извлеченного из воды, могут быть обнаружены посмертно развивающиеся признаки его пребывания в воде. К ним относятся так называемая гусиная кожа, быстрое охлаждение трупа, жидкость в брюшной и плевральной полостях, мацерация кожи, прежде всего кистей рук и стоп, выпадение волос; по степени мацерации кожи можно судить о длительности пребывания трупа в воде.

При утоплении в кровь вместе с водой поступают и содержащиеся в ней микроорганизмы, в т.ч. гнилостные. В связи с этим быстро развивается гниение, исчезают или становятся неразличимыми диагностические признаки.  

6. Лечение заболевания

Спасение утопающего и оказание ему первой помощи. Спасать тонущего часто приходится вплавь, т.к. нередко несчастье случается в местах, где нет под рукой специальных спасательных средств, вдали от спасательной станции. Успех действий спасающего в значительной степени обусловлен рациональной их последовательностью, умением плавать и оказывать первую помощь пострадавшему. Очень важно не растеряться и бороться за жизнь утонувшего даже при наступлении признаков клинической смерти.

Спасающий должен быстро добежать до ближайшего к тонущему месту вдоль берега. Если тонущий находится на поверхности воды, то желательно успокоить его еще издали, а если это не удается, то лучше постараться подплыть к нему сзади, чтобы избежать захватов, от которых порой бывает трудно освободиться. Одним из действенных приемов, который позволяет освободиться от подобного судорожного объятия, является погружение с тонущим в воду. В таких обстоятельствах он, пытаясь остаться на поверхности, отпустит спасателя.

При погружении тонущего на дно, спасатель должен нырнуть, проплыть вдоль дна (в проточной воде учитывая направление и скорость течения). При достаточной видимости следует открыть под водой глаза, т.к. спасательные действия в этом случае более эффективны. Обнаружив тонущего, нужно взять его за руку, под мышки или за волосы и, сильно оттолкнувшись от дна, всплыть с ним на поверхность, интенсивно работая при этом только ногами и свободной рукой.

Неотложная помощь.

Утонувшего можно спасти, если своевременно и правильно оказать ему первую помощь. В первую минуту после утопления в воде можно спасти более 90% пострадавших, через 6—7 минут — лишь около 1—3%.

Основная предпосылка успеха оказания помощи при утоплении — это правильная и четкая организация водно-спасательной службы с максимальным приближением медицинской помощи к месту происшествия. Она должна быть построена так, чтобы на домедицинском этапе первая помощь была оказана не позже чем через 1-4 мин. с момента утопления, на медицинском этапе — через 5 мин. с последующей транспортировкой пострадавшего в реанимационный центр.

Если первая помощь оказывается в первую минуту после утопления, удается возвратить к жизни 95% пострадавших, если после шестой минуты — только 6%.

Доставив тонущего на берег, приступают к оказанию первой помощи, характер которой зависит от его состояния. Если пострадавший находится в сознании, у него удовлетворительный пульс и сохранено дыхание, то достаточно уложить его на сухую жесткую поверхность таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем раздеть, растереть руками или сухим полотенцем. Желательно дать горячее питье (чай, кофе, взрослым можно немного алкоголя, напр. 1—2 столовые ложки водки), укутать теплым одеялом и дать отдохнуть.

Если пострадавший при извлечении из воды находится без сознания, но у него сохранены удовлетворительный пульс и дыхание, то следует запрокинуть его голову и выдвинуть нижнюю челюсть, после чего уложить таким образом, чтобы голова была низко опущена, затем своим пальцем (лучше обернутым носовым платком) освободить его ротовую полость от ила, тины и рвотных масс, насухо обтереть и согреть. Пострадавшему, у которого отсутствует сознание, нет самостоятельного дыхания, но сохраняется сердечная деятельность, после предварительных мероприятий, которые направлены на освобождение дыхательных путей, нужно как можно быстрее начать искусственное дыхание. При отсутствии у пострадавшего дыхания и сердечной деятельности искусственное дыхание необходимо сочетать с массажем сердца. Предварительно, по возможности быстрее, следует удалить жидкость из дыхательных путей (при утоплении в пресной воде освобождают от нее только рот и глотку). С этой целью оказывающий помощь кладет пострадавшего животом на бедро согнутой в коленном суставе ноги, надавливает рукой на спину пострадавшего между лопаток, поддерживая при этом другой рукой его лоб и приподнимая голову. Можно наклонить пострадавшего через борт лодки, катера или, положив лицом вниз, приподнять его в области таза. Эти манипуляции не должны занимать более 10—15 с, чтобы не медлить с проведением искусственного дыхания.

Пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, при наличии признаков нарушения дыхания и кровообращения (частый или редкий пульс, частое или редкое дыхание, двигательное возбуждение, цианоз) либо при отсутствии самостоятельного дыхания необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких, не теряя времени на попытки удалить всю жидкость из дыхательных путей, т.к. это невыполнимо. Реанимационные мероприятия должны начинаться немедленно. Первый осмотр проводится одновременно со спасательными мероприятиями. Искусственное дыхание начинают проводить прямо на воде, до того как утонувший будет доставлен на берег или на борт спасательной лодки. Это мероприятие может оказаться более эффективным по сравнению со сложными методами искусственного дыхания, которые могут быть применены позже. Оно достигается проведением искусственного дыхания методом «рот в нос», «рот в рот» или с помощью дыхательной трубки для подводного плавания

Дальнейшее оказание помощи слагается из нескольких последовательных мероприятий:

1) подготовка к проведению  искусственного дыхания;

2) проведение искусственного  дыхания и мер, направленных на  восстановление кровообращения, согревание  организма;

3) борьба с осложнениями  после возвращения пострадавшего  к жизни.

После извлечения утонувшего из воды необходимо быстро освободить от одежды верхнюю часть его туловища, чтобы устранить причины, затрудняющие нормальное кровообращение и дыхание, затем быстро открыть рот пострадавшего (часто это бывает трудно и делается при помощи лезвия ножа, чайной ложки, отвертки или другого плоского металлического предмета). Чтобы удержать рот открытым, между коренными зубами помещают распорки — металлические или деревянные кубики, ватный или марлевый валик, пробки, узел носового платка и др. Полного очищения дыхательных путей добиваться не следует. Это ведет к потере времени. Главное — проведение искусственного дыхания и восстановление сердечной деятельности. Удаление воды из верхних дыхательных путей и желудка у «бледных» утонувших производить не следует. У них, как правило, в дыхательных путях и легких воды нет. В условиях спасательных станций возможно проведение искусственного дыхания с помощью различных приспособлений и портативных аппаратов (S-образная трубка, воздуховоды, мешок Амбу, аппараты РПА-1, ДП-2).

Если отсутствует пульс на крупных артериях, не выслушивается сердцебиение, зрачки расширены, кожа бледная или цианотичная, одновременно с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) осуществляют непрямой массаж сердца.

После выведения из состояния клинической смерти пострадавшего согревают, если температура тела ниже 30—32°, и проводят массаж верхних и нижних конечностей. Температуру тела поддерживают в пределах 32—33° (умеренная гипотермия повышает устойчивость ц.н.с. к гипоксии).

В связи с опасностью развития поздних осложнений даже при минимальной патологической симптоматике необходимы госпитализация и наблюдение в условиях стационара не менее 24 ч. Реанимационные мероприятия в ходе транспортировки не прекращаются.

Госпитализации подлежат все утонувшие. При транспортировке пострадавшего укладывают лицом вниз в целях создания благоприятных условий для вытекания воды из трахеобронхиального дерева. В машине СМП больного при необходимости подключают к аппарату искусственного дыхания, исключая отрицательное давление на выдохе. Для преодоления внутрибронхиального сопротивления на вдохе создается давление до 50-60 мм рт. ст. (6,7-8 кПа). ИВЛ лучше всего проводить под перемежающимся положительным давлением. Обязательно проведение оксигенотерапии. При остановке сердца продолжают его непрямой массаж. Больного при этом укладывают на жесткие носилки.

Необходимо согреть пострадавшего. К этому следует приступить сразу же после восстановления сердечной деятельности. Периодически удаляют жидкость, чаще пену, свободно вытекающую из трахеобронхиального дерева. Это должно носить характер туалета и не затягиваться во времени. Транспортируют пострадавшего в горизонтальном положении. При любом виде утопления в желудке пострадавшего скапливается большое количество воды. Перенапряжение его стенки, раздражающее влияние солей, ила, песка приводят к развитию атонии желудка, поднятию купола диафрагмы, уменьшению объема средостения и экскурсии легких, перегибу сосудов сердца. Поэтому рекомендуется раннее введение желудочного зонда и эвакуация желудочного содержимого. В связи с атонией желудка иногда для удаления воды приходится пользоваться шприцем Жане или отсосом. Во время транспортировки зонд остается введенным в желудок, так как при наклонном положении головы неизбежна регургитация, что может привести к аспирации жидкости в трахею. Это угрожает развитием синдрома Мендельсона (отек легкого), а впоследствии — трудно поддающейся лечению абсцедирующей пневмонии.

В условиях специализированной машины легочно-сердечная реанимация может быть дополнена внутривенными вливаниями основных растворов из расчета 2,5-5 мл/кг массы тела 4% раствора натрия гидрокарбоната. Это позволяет скорее устранить нарушения КОС.

Консервативное лечение

Транспортировка пострадавшего в стационар целесообразна после восстановления сердечной деятельности. При этом пострадавший должен находиться в положении на боку на носилках с опущенным подголовником. Все пострадавшие обязательно должны быть госпитализированы, поскольку имеется опасность развития так называемого вторичного утопления, когда появляются признаки острой дыхательной недостаточности, боли в груди, кашель, одышка, чувство нехватки воздуха, кровохарканье, возбуждение, учащение пульса. Высокая вероятность развития у пострадавших отека легких сохраняется в сроки от 15 до 72 ч после спасения.

При доставке пострадавшего в стационар должна быть обеспечена четкая преемственность (подробная информация о случившемся и полноте оказанной ему помощи). Пациенту срочно регистрируют ЭКГ, проводят рентгенографию органов грудной клетки, при малейшем подозрении на травму — также черепа и позвоночника, определяют газы крови, показатели кислотно-щелочного состояния, электролитов и осмолярности крови, гематокрита и гемоглобина, концентрацию белка и свободного гемоглобина. В случае длительного отсутствия сознания показаны Электроэнцефалография и Эхоэнцефалография. При наличии гемолиза контролируют диурез и реакцию мочи, обеспечивая щелочными растворами рН мочи ≥ 7,0. При подозрении на аспирацию проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию.

Терапия в условиях стационара (лучше реанимационного отделения) в первую очередь должна быть направлена на борьбу с гипоксией с помощью ингаляции кислорода или оксибаротерапии, а при отсутствии эффекта применяют ИВЛ (100% кислородом первые 1—2 ч) с положительным давлением на выдохе или высокочастотной ИВЛ (Искусственная вентиляция лёгких).

Показаны ранняя коррекция метаболического ацидоза, Антигистаминные средства. С целью профилактики острой почечной недостаточности проводят Диурез форсированный лазиксом (при развившейся почечной недостаточности — экстракорпоральный гемодиализ).

Для профилактики отека мозга используют локальную гипотермию, вводят кортикостероиды и барбитураты; воспалительного процесса в легких — парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

При истинном утоплении в пресной воде и наличии резкого цианоза, свидетельствующего о перегрузке правых отделов сердца, проводят срочное кровопускание.

Для выведения продуктов гемолиза капельно вводят маннит для уменьшения гиперкалиемии — раствор глюкозы с инсулином. При аспирации морской воды потерю жидкости компенсируют внутривенным введением плазмозамещающих растворов, глюкозы и гидрокарбоната натрия. При высоком венозном и артериальном давлении рекомендуются ганглиоблокаторы и мочегонные средства; при низком АД — глюкокортикоиды, допамин.

Для улучшения метаболизма и сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилазу, витамины С, В1, В6,.

При возникновении фибрилляции желудочков сердца показана дефибрилляция.

В период реабилитации возможны рецидивы тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности (дыхательная недостаточность), отек легких (отёк легких) и аспирационная Пневмония, нередко возникает отек головного мозга (отёк головного мозга), в отдаленном периоде — интеллектуально-мнестические расстройства.