Утопление

 

 

 

 

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

 

                                                                                                     

                                                                                                     

                                                                                                      

 

 

 

Реферат:

Утопление.

 

                                                                       

 

 

 

                                                                        Выполнила:

                                                                         студентка 603 гр., леч. фак.

                                                                        

 

 

 

Пермь 2014

 

 Содержание:

1. Определение понятия

2. Причины

3.Механизмы возникновения и развития (патогенез)

4. Клиническая картина (симптомы и синдромы)

5. Диагностика

6. Лечение

7. Источники 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Определение понятия

Утопление — одна из форм механической асфиксии, наступающая чаще всего от попадания воды в верхние дыхательные пути и бронхоальвеолярное пространство. На сроки и характер умирания под водой влияют как внешние факторы (температура, солевой состав воды и др.), так и состояние организма (переутомление, резкое нарушение мозгового кровообращения, алкогольное опьянение, травма и др.). 

 

 

  

 

2. Причины заболевания

Утопление относится к категории насильственной смерти. Как правило, это несчастный случай при купании в открытых водоемах лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, больных, страдающих сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, в результате повреждения шейного отдела позвоночника при ударе головой о дно при нырянии в неглубоких местах, при гибели морских и речных судов.

К утоплению чаще всего приводят нарушение правил поведения на воде, утомление, даже у лиц, отлично умеющих плавать (например, во время длительного заплыва в холодной воде), травмы при нырянии (особенно в незнакомых водоемах), алкогольное опьянение, резкая смена температур при погружении в воду после перегрева на солнце и др.

К факторам повышенного риска относятся большая скорость течения воды, наличие водоворотов, ключевых источников, которые могут резко менять температуру воды на ограниченном участке, штормы, возможность столкновения с различными плавучими средствами.

Часто утопление происходит из-за того, что человек теряется в трудной ситуации, забывает, что его тело легче воды и при минимальных усилиях оно может находиться на поверхности весьма долго как в горизонтальном, так и вертикальном положении. Для этого достаточно лишь слегка подгребать воду руками и ногами и по возможности спокойно и глубоко дышать. При попадании в водоворот нужно набрать в легкие побольше воздуха и, нырнув поглубже, отплыть в сторону под водой, что значительно легче, чем на поверхности, т.к. скорость движения воды на глубине существенно меньше. Велика опасность утопления у любителей подводных плавания и охоты, нередко приступающих к этим занятиям без предварительного врачебного осмотра и без обучения соответствующим правилам безопасности.

Для предотвращения несчастных случаев на воде нельзя оставлять детей без присмотра вблизи водоемов, купаться без присмотра взрослых, умеющих плавать и владеющих приемами оказания первой помощи при утоплении, не рекомендуется купаться с лодок и плотов, вблизи шлюзов, пристаней и мостов, заплывать за пределы отведенных для купания мест. Не стоит входить в воду после приема алкоголя и в ближайшие 11/2—2 ч после употребления обильной пищи, в состоянии физического и психического утомления, после длительного пребывания на солнце. Очень опасно прыгать в воду, особенно в незнакомом водоеме, глубина которого неизвестна, головой вниз, т.к. это нередко приводит к повреждению шейных позвонков.

Трупы лиц, погибших от утопления, подлежат обязательной судебно-медицинской экспертизе. 

 

 

 

3. Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Различают истинный и асфиктический типы утопления (по некоторым авторам третий тип - синкопальный). Истинный тип утопления характеризуется быстрым заполнением жидкостью дыхательных путей вплоть до альвеол. Через разорванные капилляры межальвеолярных перегородок жидкость поступает в кровь, вызывая ее разведение, нарушение водно-солевого баланса, гемолиз эритроцитов и др.

При асфиктическом типе в самом начале поступления жидкости в дыхательные пути в результате раздражения рецепторов гортани возникает ларингоспазм, препятствующий дальнейшему поступлению жидкости в легкие. Следствием его является развитие острой гипоксии. На заключительных стадиях утопления ларингоспазм исчезает, и жидкость поступает в легкие.

Иногда при попадании человека в воду смерть наступает от рефлекторной остановки дыхания и деятельности сердца, что некоторые авторы рассматривают как самостоятельный синкопальный тип утопления. Деление утопления на типы условно, т.к. нередко встречаются различные их сочетания, многообразные смешанные типы. 

 

 

 

4. Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Истинное утопление. Чаще всего тонущий человек в течение некоторого времени производит некоординированные резкие движения, стараясь удержаться на воде. Если пострадавшему не оказана помощь, наступает переутомление мышц и он скрывается под водой, опускаясь на дно. Обычно взрослый человек задерживает дыхание на 30-60 с. Длительная задержка дыхания приводит к избыточному накоплению в крови СО2, что сопровождается возбуждением дыхательного центра и появлением непроизвольных дыхательных экскурсий под водой. Попадающая в дыхательные пути вода вызывает рефлекторный спазм гортани, дыхание вновь прекращается. Усиливается гипоксия, утрачивается сознание. Вдохи возобновляются, и вода, не встречая препятствий, через трахею и бронхи вливается в альвеолы. В дальнейшем из дыхательных путей, при сохраненных рефлексах, выбрасываются крупные пузыри, образующие при смешивании воды с воздухом мелкопушистую пену с низким коэффициентом распада. Имеет место резкий цианоз кожного покрова и слизистых оболочек, вены шеи и конечностей набухшие, изо рта и носа выделяется пенистая розовая мокрота.

Асфиктический тип утопления, или сухое утопление, имеет место при резком торможении ЦНС, возникающем под влиянием алкогольного опьянения, эпилептического припадка, сотрясения мозга, перелома черепа или шейного отдела позвоночника и др. В этих случаях пострадавший погружается на дно, быстро теряя сознание. В ответ на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества воды развивается ларингоспазм с последующим «ложно-респираторными» вдохами. При этом в легкие попадает небольшое количество воды. Главная причина — прекращение доступа воздуха в легкие. Одновременно с этим пострадавший заглатывает большое количество воды. Таких пострадавших также называют «синими», Хотя цианоз у них выражен в меньшей степени, чем при истинном утоплении. Из верхних дыхательных путей выделяется мелкопузырчатая пушистая пена вследствие смешивания поступающих в альвеолы из плазмы белков с воздухом при дыхательных движениях грудной клетки.

Синкопальный тип утопления характеризуется рефлекторной остановкой дыхания и сердца. Он составляет 10-40 % случаев всех утоплений. Чаще синкопальный тип утопления встречается у женщин и детей под влиянием резкого внезапного охлаждения (гидрошок), сильного эмоционального потрясения, попадания холодной воды через дефект барабанной перепонки в среднее ухо и слуховую трубу. Даже несколько капель воды при внезапном соприкосновенности со слизистой гортани могут вызвать рефлекторную остановку дыхания и сердца. Для нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, вода является чрезвычайным раздражителем, в ответ на который развивается сильнейшая защитная рефлекторная реакция, выражающаяся в спазме мышц гортани, прекращении дыхания и работы сердца. В связи со спазмом кожных капилляров пострадавшие имеют бледную окраску кожи, их называют «бледными». Легкие не успевают заполниться водой. В них не образуется пенистой жидкости, и она не выделяется из верхних дыхательных путей. Этот тип утопления наиболее благоприятен с точки зрения возможности возвращения пострадавшего при применении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Известно, что «бледных» утонувших можно оживить после пребывания под водой в течение 10 мин. и более.

При всех вариантах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга. Последовательность прекращения дыхания и сердечной деятельности различна: при истинном утоплении первично наступает остановка сердца, при асфиктическом — остановка дыхания, при синкопальном — обе функции утрачиваются почти одновременно. Знание этих механизмов имеет большое значение для успешного проведения реанимации.

Гуморальные нарушения, наступающие при утоплении в пресной и морской воде, различны. Пресная вода по отношению к плазме крови является гипотоническим раствором и переходит из альвеол в венозные легочные сосуды. За 2 мин. 100 мл крови, протекающей через легкие, может увлечь за собой 50 мл воды, т.е. половина всей крови замещается водой. Развиваются гипоксия, гиперкапния, ацидоз, происходит разжижение крови, увеличение ОЦК, повышается центральное венозное давление, имеет место гемолиз, возникают гиперкалиемия — 8 ммоль/л (в связи с разрушением эритроцитов), уменьшается содержание в крови натрия, хлора, кальция, белка. Вследствие набухания эритроцитов и увеличения их объема повышается гематокритное число. В альвеолярную жидкость из крови переходит до 4 % плазменного белка и других коллоидных соединений. Взвешенные в воде белки, полисахариды и другие вещества, смешиваясь с воздухом, приводят к образованию устойчивой мелкоячеистой пены с низким коэффициентом самопроизвольного распада. Следствием этого является отек легких, развивающийся как в пресной, так и в морской воде, который протекает очень тяжело и трудно поддается лечению. Снижение концентрации электролитов в крови на фоне гипоксии и гиперкапнии быстро (через 3-4 мин.) приводит к фибрилляции желудочков и смерти пострадавшего. Жидкость, находящаяся в альвеолах, растягивает их, иногда разрывает их стенки и тем самым нарушает кровообращение и газообмен. Это способствует развитию застойных явлений в малом круге кровообращения, тяжелой гипоксии. Именно этих объясняются резко выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, их отечность. При утоплении в пресной воде имеют место диффузионные нарушения в легких, ателектазы, артериальная гипоксемия.

Морская вода по отношению к плазме крови является гипертоническим раствором. В воде Черного моря содержится 1,4-1,8% раствор натрия хлорида, в Средиземном море и океане — до 3,5 %. Поэтому при утоплении в морской воде вода из легких в кровь не поступает, наоборот, соли, содержащиеся в морской воде, проникают в кровь. Из крови в просвет альвеол частично диффундируют белки плазмы, вследствие чего быстро развивается отек легких с обильным выделением пены. Наряду с гипоксией, гиперкапнией и ацидозом имеют место гемоконцентрация, увеличение содержания электролитов (кроме калия и магния); содержание натрия в плазме крови может достигать 220 ммоль/л (при норме 140 ммоль/л). Вследствие сгущения крови увеличивается гематокритное число. Остановка сердца наступает чаше всего в результате асистолии. Она развивается постепенно (через 7-10 мин.) в связи с нарастающей аноксией миокарда. Прогноз в отношении оживления при утоплении в морской воде более благоприятный, чем при утоплении в пресной воде.

В обоих случаях на внутренней поверхности альвеол образуется тонкий слой жидкости, который повышает поверхностное натяжение на мембранные альвеолы в 3 раза. При утоплении в пресной воде он удерживается в течение 30 мин., в морской — до 3 ч. Для преодоления этого «гидравлического препятствия» необходимо проводить ИВЛ с положительным давлением до 40 и даже до 60 мм рт. ст. (5,3-8 кПа).

Кроме того, при попадании в легкие даже 1 мл/кг массы тела жидкости развиваются бронхоспазм, продолжительная артериальная гипоксемия. Механизмы ее развития следующие:

1) механическое препятствие  свободной диффузии кислорода  между альвеолами и легочными сосудами; 2) шунтирование крови через невентилируемые альвеолы.

Следует остановиться на продолжительности умирания, или «сроках переживания», под водой. Под этим термином понимают время, прошедшее с момента прекращения сердечной деятельности или дыхания до наступления необратимых изменений в ЦНС, т.е. период клинической смерти. Чем длиннее период умирания, тем короче период клинической смерти. Поэтому при истинном и асфиктическом утоплении с длительным, истощающим периодом умирания период клинической смерти очень короткий, в то время как при синкопальном утоплении с мгновенным прекращением жизненных функций организма он более продолжительный. И хотя продолжительность умирания и клинической смерти при утоплении зависит от многих факторов и колеблется в широких пределах, практически оживление считается возможным для «синих» утонувших в пределах 3-6 мин., для «бледных» — 10-12 мин. При утоплении в ледяной воде это время может увеличиваться до 30 мин. и более. 

 

 

 

5. Диагностика заболевания

Судебно-медицинское исследование трупов, извлеченных из воды вскоре после утопления (до развития гнилостных изменений), позволяет помимо общих проявлений асфиксии обнаружить и признаки, характерные для определенного типа утопления.

При истинном типе отмечаются бледная окраска кожи лица, шеи, верхней части груди, светлая окраска трупных пятен, обильная мелкопузырчатая стойкая пена слегка розоватого цвета, выступающая из отверстий рта и носа и содержащаяся в просвете гортани, трахеи и бронхов. В дыхательных путях нередко содержатся частицы ила, песка, водорослей. Легкие резко вздуты, тяжелые, заполнены жидкостью (гипергидрия), обнаруживаются бледно-красные кровоизлияния (пятна Рассказова — Лукомского — Пальтауфа) под висцеральной плеврой, небольшое количество жидкости в желудке, отек стенок и ложа желчного пузыря.

При асфиктическом типе наблюдается ряд общеасфиктических признаков — цианоз лица, темная синюшно-багровая окраска трупных пятен, резкое венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, иногда содержащей небольшое количество темно-красных свертков, переполнение кровью правой половины сердца, пятна Тардье под висцеральной плеврой и др. Кроме того, может отмечаться небольшое количество белой мелкопузырчатой пены, легкие вздуты воздухом, суховаты на разрезе (гипераэрия), характерны также воздушная эмболия левой половины сердца, проникновение жидкости в пазуху основной кости, большое количество жидкости в желудке и в начальной части тонкой кишки. При смешанных типах наблюдаются различные сочетания указанных признаков.