Туберкулез

Прививка БЦЖ, как правило, делается в родильном доме на четвертый день жизни ребенка, в левое плечико, на границе его верхней и средней трети.

Вакцинация происходит в такой ранний срок жизни человека, так как ситуация с туберкулезом в обществе неблагополучна, и далеко не все больные туберкулезом, выделяющие возбудитель, знают о своей болезни, соответственно они не получают лечения и заразны. Поэтому встретиться с микобактерией туберкулеза ребенок может очень и очень рано. А фтизиатрам давно известно, что чем раньше ребенок инфицирован, тем больше вероятность перехода инфекции в болезнь и тем более неблагополучным будет течение заболевания. Поэтому прививку делают максимально рано, чтобы у ребенка успел выработаться иммунитет, чтобы не заболеть. До месяца жизни не рекомендуется показывать никому из посторонних новорожденного.

Вакцина БЦЖ – это ослабленный вакцинный штамм, который не может вызывать заболевания туберкулезом, но позволяет вырабатываться иммунитету против этого заболевания. Поскольку иммунитет, направленный против туберкулеза, вырабатывается только тогда, когда в организме присутствует возбудитель или его вакцинная замена, то сделать убитую вакцину невозможно, поэтому во всех странах применяется одна и та же вакцина БЦЖ различных производителей.

Отечественная вакцина оказывается лучше импортных, потому что у вакцинаторов и у педиатров большой опыт работы именно с ней. Кроме того, импортные вакцины могут довольно долго храниться на таможне или оказаться в неподходящих условиях, а поскольку вакцина живая, условия ее хранения должны быть очень строгими.

Существует вариант вакцины БЦЖ - вакцина БЦЖ-М, в которой содержится в два раза меньше микробных тел, чем в обычной вакцине. Вакциной БЦЖ-М прививают ослабленных и маловесных недоношенных детей, и обычно эту вакцину уже применяют не в роддоме, а там, куда переведут ребенка из роддома.

В норме через 6 - 8 недель после вакцинации (то есть в полтора - два месяца) начинается поствакцинальная реакция – ранее незаметный беловатый узелок приподнимается на коже, вначале напоминая комариный укус, а потом на месте прививки появляется пузырек, заполненный светло-желтой жидкостью, затем (обычно к 3 - 4 месяцам) пузырек лопается, место прививки покрывается корочкой, которая сходит несколько раз и появляется вновь. Все это – совершенно нормальный процесс, а не «жуткий гнойник», как описывают некоторые родители новорожденных. Никакого особого ухода за местом прививки не нужно, нельзя смазывать место прививки никаким дезинфицирующими средствами, йодом, зеленкой или мазями – это может убить достаточно нестойкий вакцинный штамм, и нарушить ход поствакцинальной реакции.

Обычно вакцина БЦЖ, в отличие от вакцины АКДС (комбинированная вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка, изготовляемая из токсоидов этих бактерий и из других антигенов), переносится неплохо, однако возможны осложнения вакцинации. Бывает, что вакцина попадает подкожно, а не внутрикожно – и образуется нагноение, но уже под кожей, при этом внешне гнойничка нет, есть горошина под синюшной кожей. Также может отмечаться увеличение лимфоузлов подмышкой слева. Все это – признаки возможного осложнения вакцинации БЦЖ, и на это следует обязательно обратить внимание участкового доктора.

Иммунитет после вакцинации БЦЖ держится 6 - 7 лет, поэтому всем детям с отрицательной реакцией Манту в 7 лет предлагают повторную вакцинацию БЦЖ.

В вакцине БЦЖ есть консерванты, но без этого живую вакцину не сделать.

Реакция Манту

Реакция Манту - это кожная аллергическая проба, позволяющая выявить напряженность иммунитета к туберкулезу и рано выявить заболевание у ребенка. Проба Манту проводится туберкулином (то есть это аллерген, туберкулин не может вызвать заболевание), который вводится в предплечье подкожно. Через три дня пробу измеряют.

При технически правильном, подкожном введении туберкулина образуется «лимонная корочка», а затем при положительной реакции появляется папула – она выглядит, как укус комара. У ребенка, привитого вакциной БЦЖ, реакция Манту в первые 4 - 5 лет обычно стойко положительная (более 5 миллиметров, но не больше 17 миллиметров), и постепенно угасает. Это абсолютно нормальное явление, которое называется «поствакцинальная аллергия».

Однако возможны и другие варианты – если у привитого ребенка реакция Манту отрицательная, то это – неэффективная вакцинация, и ребенку могут предложить повторную вакцинацию.

Но более тревожны следующие ситуации:

- нарастание реакции Манту  более, чем на 6 миллиметров;

- появление рядом с  реакцией Манту пузырьков;

- увеличение лимфоузлов;

- появление красной дорожки  от пробы к локтю.

Все это – признаки так называемого виража туберкулиновых проб, то есть – инфицирования возбудителем туберкулеза. Во всех этих ситуациях ребенка обязательно направляют на консультацию к фтизиатру, который выяснит, истинная ли это реакция, или ложно-положительная, обследует ребенка, и возможно, назначит профилактическое лечение. Вся детская противотуберкулезная помощь направлена на профилактику заболевания туберкулезом, потому что лечение при настоящем туберкулезе очень долгое.

Лечение

Лечение туберкулеза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.

Основой лечения туберкулеза сегодня является поликомпонентная противотуберкулезная химиотерапия (J04 Противотуберкулезные препараты).

Трехкомпонентная схема лечения

На заре противотуберкулезной химиотерапии была выработана и предложена трехкомпонентная схема терапии первой линии:

- стрептомицин;

- изониазид;

- пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала в фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулезом.

Четырехкомпонентная схема лечения

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулезной химиотерапии. В результате была выработана четырехкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS – стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):

- рифабутин или рифампицин;

- стрептомицин или канамицин;

- изониазид или фтивазид;

- пиразинамид либо этионамид.

Стоимость курса лечения - от 10 до 150 долларов.

Эта схема была разработана на Западе для бедных развивающихся стран. В постсоветских странах (Россия, Украина) многие специалисты обоснованно считают данную схему недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедренной в СССР комплексной противотуберкулезной стратегии, с развитой сетью противотуберкулезных диспансеров.

Пятикомпонентная схема лечения

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулеза, сегодня предпочитают применять еще более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырехкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин.

При любом режиме (4- или 5-компонентном) наиболее токсичный аминогликозидный компонент (стрептомицин или канамицин) обычно отменяется через несколько месяцев терапии, чтобы избежать развития необратимой глухоты и поражений вестибулярного аппарата.

Если, несмотря на 4-, 5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии все же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии - этамбутол, циклосерин, капреомицин и другие.

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться:

- интенсивному, качественному  и разнообразному питанию больных  туберкулезом;

- набору массы тела  при пониженной массе;

- коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза).

Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулезной химиотерапии.

Обязательным компонентом противотуберкулезного лечения является стимуляция Т-клеточного иммунитета. Это особенно важно потому, что противотуберкулезные препараты обладают лишь туберкулостатическим, но не туберкулоцидным действием, и без помощи цитотоксического Т-клеточного иммунитета хозяина никакая химиотерапия не в состоянии излечить туберкулез. Применяют левамизол, препараты из тимуса и другие. Больным туберкулезом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулезной.

Глюкокортикоиды в лечении туберкулеза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основным показанием к назначению глюкокортикоидов является сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) полихимиотерапии.

Глюкокортикоиды, или глюкокортикостероиды - общее собирательное название подкласса гормонов коры надпочечников, обладающих более сильным действием на углеводный, чем на водно-солевой обмен, и их синтетических аналогов.

Очень важную роль в лечении туберкулеза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулеза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушках легких. Улучшение оксигенации легких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разреженном воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и другое.

Не полностью потерял свое значение и хирургический метод лечения туберкулеза - в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление пораженного легкого или его доли, дренирование каверны и другое.