Туберкулез женских половых органов

Туберкулез женских половых органов в гинекологической клинике диагностируется у 10—22% женщин Т. бесплодием. Туберкулезный эндометрит среди пациенток с бесплодием гистологически подтверждается примерно в 7% случаев.   

 Патогенез и патологическая анатомия. Микобактерии туберкулеза проникают в половые органы в период первичного инфицирования гематогенным или лимфогенным путем из легочных очагов, реже из кишечника, либо по контакту с соседних органов (например, с брюшины). Возможно попадание возбудителей инфекции в половые органы в период бактериемии при отсутствии туберкулезных очагов в других органах. В связи с тем, что первичное инфицирование туберкулезом чаще происходит в первые два десятилетия жизни человека, туберкулез женских половых органов возникает именно в этом периоде. Клинические признаки генитального туберкулеза у женщин появляются обычно в периоды гормональной перестройки организма (период полового созревания, начало половой жизни, беременность, климактерический период), способствующий активизации латентных туберкулезных очагов.   

  Туберкулезный процесс локализуется  преимущественно (в 90—100% случаев)  в маточных трубах (см. Сальпингит). Одновременно у 20—35% больных поражается и слизистая оболочка матки (см. Эндомиометрит), у 12% больных — яичники (см. Сальпингоофорит). Иногда в процесс вовлекается мышечная оболочка матки. Туберкулез вульвы и влагалища в современных условиях практически не встречается. Экспериментальными исследованиями показано, что первоначальное поражение маточных труб обусловлено особенностями микроциркуляции: обширностью микроциркуляторного бассейна, замкнутым кровотоком, интимным контактом кровеносного русла с тканями в связи с наличием истонченных участков цитоплазмы (фенестры), сквозных отверстий и межэндотелиальных щелей в стенках микрососудов. Поражение тела и шейки матки, вульвы и влагалища возникает вследствие нисходящего распространения туберкулезного процесса из ампулы маточной трубы по слизистой оболочке и межтканевым щелям. Кроме того, микобактерии туберкулеза по слизистой оболочке маточной трубы через ее ампулу могут попадать на серозную оболочку и брыжейку маточной трубы. В яичник они проникают главным образом с брыжейки маточной трубы.   

  Различают три формы туберкулез придатков матки (сальпингоофорита): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженными воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. При незначительных воспалительных изменениях придатки матки не увеличены либо несколько утолщены вследствие воспаления; микроскопически в толще стенки маточной трубы (иногда и в яичнике) определяются туберкулезные гранулемы (рис. 11). При выраженных воспалительных изменениях формируются тубоовариальные образования, в стенке которых микроскопически определяются сливные туберкулезные гранулемы с очагами гнойного расплавления ткани. Туберкулемы, представляющие собой очаги колликвационного некроза, окруженные соединительнотканной капсулой (рис. 12), могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образованиях или в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия фолликулов и др.), обусловленных периоофоритом и гормональными нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспаление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага возможно формирование свищей, соединяющих придатки матки с кишечником, влагалищем, мочевым пузырем или открывающихся на коже передней брюшной стенки.   

  Туберкулезное поражение слизистой  оболочки матки (эндометрит) может  быть очаговым (рис. 13), милиарным (тотальное поражение эндометрия), казеозным (рис. 14). Возможно развитие подобных изменений и в мышечной оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы проявляется в виде язв.   

 Клиническая картина и диагностика. Основной жалобой при генитальном туберкулезе является бесплодие. Первичным бесплодием страдают 82—95% больных, вторичным — 4,5—17%. У 58—65% женщин наблюдаются боли в животе, не связанные с менструальным циклом. Симптомы туберкулезной интоксикации и нарушения менструального цикла (нерегулярные, скудные и редкие менструации, аменорея) чаще отмечаются при туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями. Обильные менструации и маточные кровотечения не характерны для генитального туберкулеза, их возникновение может быть обусловлено миомой матки, эндометриозом и другими сопутствующими болезнями. Ведущим симптомом туберкулезного эндометрита в периоде постменопаузы служит появление кровянистых выделений из половых путей,   

  При бимануальном гинекологическом  исследовании определяются неизмененные  или слегка утолщенные придатки  матки (при незначительных воспалительных  изменениях) или тубоовариальные образования (при выраженных воспалительных изменениях). Туберкулезные язвы влагалища и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии. Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненны.   

  В условиях поликлиники всем  женщинам из группы риска в  отношении генительного туберкулеза (т.е. женщинам, страдающим одновременно хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным туберкулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина, определяют степень чистоты влагалища, выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпингографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. При генитальном туберкулезе на гистеросальпингограммах (рис. 15, 16) обнаруживают ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы, сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде ватного тампона; туберкулемы в придатках матки; деформацию или облитерацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом придатков матки выявляют сактосальпинксы.    

  Для дообследования и определения  активности туберкулезного процесса  больных госпитализируют. В стационаре  выполняют подкожную туберкулиновую  пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Коха). С целью уточнения общей реакции организма на туберкулин до его введения и в течение 4 сут. после введения измеряют температуру тела, проводят общий анализ крови, реакцию непрямой гемагглютинации, тест розеткообразования лимфоцитов периферической крови больной с эритроцитами барана, обработанными туберкулином, определяют уровень церулоплазмина и гистамина в крови. Для выявления очаговой реакции на введение туберкулина проводят бимануальное гинекологическое исследование и кольпоскопию до введения туберкулина и через 24 и 48 ч после введения. Увеличение придатков матки и изменение сосудистого рисунка шейки матки после введения туберкулина служат косвенным подтверждением туберкулеза. Кроме того, осуществляют бактериологическое исследование отделяемого половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию органов малого таза (при активном генитальном туберкулезе индивидуальные температурные показатели повышаются после введения туберкулина более чем на 0,5°) и цервикальную электротермометрию (очаговая реакция расценивается как положительная при повышении температуры на 0,7° и более).    

  Диагностическое значение имеют  также следующие исследования: выскабливание  слизистой оболочки матки в  секреторную фазу менструального  цикла с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба: многократные (10—12) посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза; лапароскопия с хромогидротубацией (см. Гидротубация); ультразвуковое сканирование (см. Ультразвуковая диагностика). При лапароскопии выявляют такие признаки генитального туберкулеза, как выраженный спаечный процесс в малом тазу, укороченные маточные трубы, иногда просовидные высыпания на брюшине (их следует исследовать гистологически). Лапароскопия позволяет обнаружить и сопутствующую патологию: малые формы эндометриоза, пороки развития внутренних половых органов, небольшие миомы и др. Ультразвуковое сканирование дает возможность отличить межспаечные кисты, часто встречающиеся при генитальном туберкулезе, от воспалительных тубоовариальных образований, а также выявить сопутствующую патологию половых органов.    

 Туберкулезный процесс в  женских половых органах считают активным при морфологическом и микробиологическом подтверждении туберкулеза, положительных общей и очаговой реакциях на подкожное введение туберкулина. Характерная для генитального туберкулеза рентгенологическая картина при отсутствии вышеперечисленных признаков свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе.    

 Лечение. Противотуберкулезную химиотерапию проводят в два этапа: 1-й этап — в стационаре или специализированном санатории (ежедневный прием препаратов); 2-й этап — амбулаторное долечивание в противотуберкулезном диспансере (прерывистое лечение). Продолжительность основного курса химиотерапии — 6—18 мес.   

 При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалительными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства (изониазид в сочетании с рифампицином или этамбутолом, этионамидом, протионамидом, пиразинамидом) в течение 6—8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями рекомендуется в течение 4—6 мес. применять три противотуберкулезных средства: изониазид, стрептомицин и рифампицин (или этамбутол); изониазид, этамбутол и этионамид (или протионамид, пиразинамид). Затем один из препаратов отменяют, а два препарата продолжают принимать еще 8—12 мес. На 1-м этапе химиотерапии при этой форме туберкулеза придатков матки изониазид вводят внутривенно и внутримышечно.   

 При туберкулезе придатков матки с наличием туберкулем химиотерапию проводят в течение 1—2 мес. как предоперационную подготовку. Используют препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза; изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят внутривенно и внутримышечно. Туберкулезный эндометрит лечат с учетом процесса в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы обкалывают растворами стрептомицина или изонидиаза, внутрь назначают рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек (при отсутствии противопоказаний) одновременно с противотуберкулезными средствами назначают биостимуляторы, антиоксиданты, а также физиопроцедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, террилитина, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи). Больным с затихающим активным и неактивным туберкулезом рекомендуется грязелечение (температура грязи 35—36°).   

 Показаниями к оперативному вмешательству помимо туберкулемы придатков матки являются тубоовариальные воспалительные образования с плотной капсулой, сохраняющиеся после 3—5-месячной химиотерапии; свищевые формы генитального туберкулеза; сактосальпинкс; сочетание генитального туберкулеза с «симптомной» миомой матки, эндометриозом, кистами и кистомами яичников.   

 Прогноз серьезный. Рецидивы  болезни наблюдаются примерно  у 7% больных. По данным Г.И. Заборовского и В.Д. Чернецкого (1982), 2,7% больных генитальным туберкулезом становятся инвалидами. Причинами инвалидности являются спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5—7% больных.   

 Диспансерное наблюдение. Больные генитальным туберкулезом наблюдаются фтизиогинекологом противотуберкулезного диспансера в группе V. Подгруппа А включает больных активным туберкулезом, которым проводится основной курс лечения. В подгруппе Б наблюдаются больные с затихающим активным туберкулезом, которым назначают профилактические курсы химиотерапии в осеннее и весеннее время. При подтверждении клинического излечения больных переводят в подгруппу В, противотуберкулезные средства этим больным показаны только в период интеркуррентных заболеваний. При больших остаточных изменениях после излечения генитального туберкулеза больные пожизненно наблюдаются в подгруппе Г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гонорея (gonorrhoea; греч. gonorrhoia истечение семени; синоним триппер) — венерическая болезнь, вызываемая гонококком, характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки мочеполовых органов.   

 Гонорея распространена во  всех странах; является одной  из наиболее частых бактериальных  инфекций человека. Социальная значимость  Г. связана не только с характером  заражения и высокой заболеваемостью, но и с неблагоприятным влиянием ее на демографические показатели, поскольку она повышает частоту внематочной беременности и бесплодия.   

 Возбудитель Г. — гонококк Нейссера — неподвижный грамотрицательный парный кокк (диплококк), обе половинки которого имеют сходство с кофейными зернами, обращенными вогнутой стороной друг к другу. В мазках из отделяемого мочеполовых органов гонококки обычно располагаются скоплениями, напоминающими пчелиный рой (рис. 1). Фагоцитированные полинуклеарными нейтрофилами гонококки чаще не погибают, а сохраняют жизнеспособность и вирулентность (эндоцитобиоз) и даже размножаются. При исследовании под электронным микроскопом у патогенных штаммов гонококка видны ворсинки (пили), служащие, по-видимому, для фиксации возбудителя к эпителиальным клеткам и сперматозоидам и подавления фагоцитоза. В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальных препаратов, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять свои свойства (так называемые формы Аша).   

 Гонококки можно выращивать  на искусственных питательных  средах, они лучше растут при  наличии нативного человеческого  белка в атмосфере с повышенным  содержанием СО₂ при 37°. Вне человеческого организма гонококки мало устойчивы и гибнут по мере высыхания субстрата, в котором находятся. Почти моментально они погибают в мыльной воде, на них губительно действуют слабые растворы антисептиков и противобактериальных препаратов. В организме человека гонококки относительно быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам; постепенно нарастает частота штаммов, продуцирующих бета-лактамазу (пенициллиназу).