Трофобластична хвороба

Трофобластичної хвороби - група доброякісних і злоякісних новоутворень, що виходять з трофобласти плаценти. Маючи  різну гістологічну структуру, різні  форми трофобластичної хвороби  мають такі загальними рисами, як походження з плаценти людини, загальним материнським геном і секрецією ХГ людини.

 

Трофобластичної хвороба зустрічається  відносно рідко. Так, на 1000 пологів припадає 1 випадок пузирного занесення, на 100 000 пологів або абортів - 2 випадки  хоріонкарцінома.

 

Найчастіше міхурово занесення  вражає жінок у віці 20-24 років, хоріонкарцінома розвивається переважно в 25-30 років. Для інвазивної форми міхура занесення основний пік захворювання 40-49 років.

 

Патогенез (що відбувається?) Під час  трофобластичної хвороби:

 

До сих пір залишається неясним, чи є Пузирний замет, інвазивний міхурово занесення і хоріонкарцінома єдиними в етіопатогенетичному відношенні. Перш за все міхурово занесення лише з певними обмеженнями можна розглядати як доброякісний пухлинний процес, хоча наявність пузирного занесення значно збільшує ймовірність виникнення злоякісної хоріонкарцінома. Відмінності між міхурово занесенням і інвазивним міхурово занесенням менш істотні і грунтуються головним чином на гістологічних критеріях та симптомах відсутності або наявності ознак інвазії трофобласта в міометрій.

 

Між тим тривале збереження продукції  ХГ після видалення міхура занесення  з порожнини матки свідчить про  те, що при відсутності морфологічних  критеріїв злоякісності нерідко  захворювання, яке спочатку розцінювалося  як справжній Пузирний замет, набуває властивості метастатичної хоріонкарцінома. Деякі дослідники вважають, що в цих випадках має місце самостійне розвиток як пузирного занесення, так і хоріонкарцінома, і остання своєчасно не діагностувалася. Однак не можна виключити і пухлинної трансформації в інтенсивно пролиферирующей при міхурово заносі тканини трофобласта. Таким чином, все трофобластичних пухлини можна розглядати як єдиний в етіопатогенетичному відношенні процес.

 

Теорія вірусної трансформації  трофобласта надає провідне значення вірусної етіології, особливо під час епідемій грипу. Швидкий розвиток хоріонкарцінома чи не на стадії зиготи може бути результатом мутації. Патологічно змінена яйцеклітина обумовлює смерть ембріона і проліферацію плазматичних клітин і клітин Лангханса.

 

Імунологічна теорія. Відомо, що гормони  вагітності (ХГ, прогестерон, естрогени) мають імунодепресивну дію. Відповідно при вагітності спостерігаються  атрофія вилочкової залози, гіпоплазія зародкових центрів в лімфатичних  вузлах, зниження кількості циркулюючих в периферичної крові лімфоцитів, напруженості клітинного імунітету та реакції бласттрансформації.

 

Одночасно під час вагітності виникає  метаболічне нахил до розвитку пухлини. Метаболічні умови, пов'язані з  підвищеною продукцією ПЛ і кортизолу, необхідних для забезпечення енергетичного обміну матері та плоду, створюють стан імунодепресії, що характерно для злоякісного процесу.

 

Плодове яйце і плід розглядаються  як трансплантати по відношенню до матері. До цих антигенів в організмі  жінки виникає імунна відповідь і при переважанні імунологічної реакції по відношенню до проліферації трофобластичних елементів вагітність закінчується викиднем. Якщо реакція, яка викликається антигенами плода слабкіше, ніж проліферативні зміни трофобласта, то імунологічного переривання вагітності не відбувається, а розвивається Пузирний замет.

 

Ферментативна теорія грунтується  на підвищенні рівня гіалуронідази, яка руйнує судинну стінку при  міхурово заметі в 7,2 рази, при хоріонкарцінома - в 15,6 разів у порівнянні з нормальним рівнем.

 

Теорія дефіциту білка. Недолік  білка призводить до дефіциту генів  в хромосомах плідного яйця.

 

Класифікація

 

Відповідно до останньої Міжнародної  класифікації онкологічних хвороб серед  трофобластичних новоутворень виділяють:

Пузирний замет (повний або частковий). Інвазивний міхура занос.Хоріонкарцінома або хорионэпителиома.Хорионкарцинома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком . Злоякісна тератома трофобластическая.Трофобластическая пухлина плацентарної площадки.

 

За клінічним перебігом:

Доброкачественная.Злокачественная (неметастазірующая, метастазує: низького ступеня ризику, високого ступеня ризику).

 

По патогістологічної  структурі:

Пузирний  занос.Інвазівний занос.Хоріонкарцінома.

 

Міжнародна  класифікація FIGO, 1992 р. (Сінгапур):

I стадія - ураження обмежено маткою, метастазів не імеется.II стадія - є метастази в піхву або в малий таз.III стадія - є метастази в легені. IV стадія - є інші віддалені метастази.

 

Фактори ризику

 

Поняття про  фактори ризику стосовно до проблеми трофобластичної хвороби неоднозначно. У проблемі трофобластичної хвороби розглядаються декілька категорій ризику.

Вік: для  жінок у віці старше 40 років ризик  захворювання в 5 разів вище, ніж  для жінок у віці від 21 до 35 років-є  невелике збільшення ризику для жінок  молодше 20 лет.Налічіе в анамнезі ранніх спонтанних абортов.Чісло попередніх вагітностей: число хворих трофобластичних пухлинами у повторновагітних значно перевищує кількість хворих первобеременных.Географический регіон: частіше зустрічається в країнах Сходу в порівнянні із західними странамі.Ріск розвитку хоріонкарцінома приблизно в 1000 разів вище після пузирного занесення, ніж після нормальної беременності.Ріск розвитку інвазивного пузирного заносу вище після повного міхура заноса.Процесс метастазування залежить від тривалості латентного періоду та тривалості симптомів захворювання: чим більше латентний період і довше існують симптоми захворювання, тим імовірність виникнення метастазів збільшується.

 

Пузирний  замет 

 

Пузирний  замет не є істинною пухлиною і  лише необхідність диференціювати повний Пузирний замет від його інвазивної форми і хоріонкарцінома диктує включення його до групи трофобластичних новоутворень.

 

Пузирний  замет являє собою в частині  випадків хромосомної обумовлений, патологічно змінений ворсинчастий хоріон з гідропічне перетворенням плаценти - безліч пухирців різної величини, наповнених прозорою рідиною повністю (повний занесення) або частково (частковий занос) заміщають тканину плаценти. Гістологічно бульбашки представляють собою збільшені в обсязі внаслідок різко вираженого набряку ворсини хоріона з утворенням в центральних відділах деяких таких ворсин порожнин, що містять слизоподібне рідина. Елементи пузирного заносу можуть вільно перебувати в порожнині матки і бути пов'язаними з її стінкою.

 

Частковий занос має дифференцируемую зародкову тканину (трофобласт звичайного дворядного виду) і набряклі ворсини, але без трофобластичної проліферації.

 

Для повного або класичного пузирного  занесення характерні наступні морфологічні характеристики (останні два найбільш важливі):

- виражений набряк і збільшення  ворсин-

- зникнення кровоносних судин-

- епітеліальний покрив ворсин  відсутній або піддається дистрофічних  змінам-

- зустрічаються клітини Кащенко  - Гофбауера (при міхурово заносі  називаються клітинами Халецький - Неймана) -

- проліферація вистилають ворсин  трофобласти (обидва шари трофобласта  змішуються і послідовність шарів  порушується) -

- відсутність зародкової тканини.

 

Повний міхурово занесення спостерігається  в I триместрі вагітності, причому  зародки в таких випадках гинуть. При частковому міхурово заметі вагітність може прогресувати аж до термінових пологів життєздатним плодом, однак частіше смерть плоду настає на 14 - 16-му тижні або ж відбуваються передчасні пологи зі смертю плода в анте-або інтранатальному періоді.

 

Фрагменти пузирчастий ворсин спонтанно  або при евакуації занесення  з порожнини матки можуть потрапляти в венозне русло і досягати легеневих капілярів, викликаючи гостру легеневу гіпертензію, набряк легенів  і навіть смерть вагітної жінки. Можлива регресія частинок ворсин після видалення міхура заносу.

 

Найбільш важким результатом є  розвиток в 3,8-5% випадків із залишків пузирного  занесення хоріонкарцінома.

 

Рідкісним варіантом пузирного  заносу є інвазивний міхурово занесення (деструірующего Пузирний замет, інтравенозної форма міхура занесення, деструірующего Хоріонаденома, пенетрують занос). Зустрічається приблизно в 5-6% випадків. Інвазивний занос характеризується розростаннями з патологічним проростанням і великої місцевої інвазією з вираженою трофобластичної проліферацією і добре обумовленою ворсинчастою структурою.

 

Аномальні, різко набряклі ворсини  мігрують по венозних колекторів або  поширюються по всій товщі міометрія, проростаючи іноді до серозного  покриву і навіть товщу широкої зв'язки матки. Ворсини хоріона не виявляють істинного злоякісного росту, не проростають стінки судин. Характерно також відсутність вогнищ некрозу, крововиливів і розплавлення тканин.

 

Існує тверде переконання, що інвазивний міхурово занесення завжди слід відносити до злоякісних новоутворень, так як він супроводжується руйнуванням тканин. Незважаючи на це, ряд дослідників вважають його доброякісною патологією або предбластоматозной, інші - обмежено злоякісної формою пузирного занесення, оскільки він має строму, вражає тільки матку і не дає метастазів.

 

Грунтуючись на ступені проліферації трофобластического епітелію, його інвазивних властивості і клінічному перебігу хвороби, міхурово занесення слід поділяти на такі основні групи.

- Доброякісний Пузирний замет без ознак проліферації хоріального епітелію (простий міхурово занесення), зустрічається найбільш часто.

- "Потенційно злоякісний" міхурово  занесення з нерізко вираженою  анаплазіей клітин трофобластического  проліферуючих епітелію, рідко дає  метастази.

- "Потенційно злоякісний" інвазивний міхурово занесення з різко вираженою проліферацією і анаплазіей хоріального епітелію.

 

Перехід пузирного занесення в  хоріонкарціному відбувається лише в II і III групах, хоча переважна більшість  всіх трьох груп пузирного занесення має доброякісний характер.

 

Гістологічна форма міхура занесення  не може бути критерієм для прогнозування  результату захворювання. Правильніше  виділяти кілька факторів ризику, тобто  різних клінічних, морфологічних та лабораторних показників, службовців фоном для трансформації пузирного занесення в хоріонкарціному:

- вік старше 40 років-<< ​​>> невідповідність  розмірів матки і термінів  вагітності-

- наявність лютеїнової кіст  яєчників-<< ​​>> стійке підвищення  титру ХГ, не знижується після  евакуації пузирного заносу.

- Ризик злоякісної трансформації  пузирного заносу зростає у  тих хворих, у яких відзначені  три і більше із зазначених  ознак. У таких хворих, а також  при рецидивуючому міхурово заметі  прогресування захворювання спостерігається  в половині випадків, а при наявності менше трьох ознак - у третини.

- Хоріонкарцінома

 

хоріонкарцінома (син. хоріонепітеліома) - злоякісна форма трофобластичної  хвороби, що виникає з хоріального  епітелію після пузирного заносу (до 40% випадків), нормального аборту (25%) та пологів (22,5%). Описані поодинокі випадки одночасного розвитку хоріонкарцінома і пузирного заносу.

 

Зустрічається рідко і не завжди пов'язана з попередньою вагітністю, перерваної в різні терміни, або  міхурово занесенням. Хоріон-карцинома, що виникла поза зв'язку з вагітністю, відноситься до тератогенним пухлин.

 

Макроскопічно пухлина представлена ​​темної геморагічної масою з виразками. Відрізняється  дуже м'якою консистенцією, наявністю  великих ділянок розпаду.

 

Форма пухлинного вузла різна і багато в чому визначається локалізацією. Часто є не один пухлинний вузол, а два і більше. Розміри вузлів різні - від декілька міліметрів до голови дорослої людини. Пухлина не має капсули, межі пухлинного вузла нечіткі.

 

Найбільш  часта локалізація хоріонкарцінома - тіло матки (в області імплантації плодового яйця), при цьому субмукозні розташування зустрічається в 83% випадків, інтрамуральне - в 5, 6%, субсерозні - в 7%. Нерідко розташовується в інтерстиціальному відділі маткових труб. Хоріонкарцінома яєчників і маткових труб зустрічається рідко - 1-4%. Близько 17% хоріонепітеліому з маткою не пов'язані.

 

Можливий  розвиток хоріонкарцінома з ектопічної вагітності (2,5%).

 

Проростаючи тіло матки, пухлинні маси можуть виконувати малий таз без клінічних проявів  здавлення навколишніх тканин, судин і нервових стовбурів, обумовлюючи слабовираженний больовий синдром або його відсутність.

 

Гістологічно  хоріонкарцінома характеризується безладної проліферацією трофобластичної  тканини, проростає в м'язи з  деструкцією і коагуляційний некрозом. У самої пухлини немає строми, ворсин хоріона і судин. Складається з клітин Лангханса та елементів синцития.

Вельми  рідко зустрічається хоріонкарцінома  під час вагітності. Найчастіше пухлина  проявляється при 4-6-місячної вагітності, рідше - при доношеній. Хоріонкарцінома при вагітності зазвичай призводить до метастатичному ураженні різних органів.

 

При виникненні хоріонкарцінома під час вагітності розпізнати новоутворення навіть в  тих ситуаціях, коли процес прийняв  поширену форму, важко. Захворювання може довго взагалі не давати ніяких симптомів і має поганий прогноз.

 

Діагноз хоріонкарцінома  по зішкріб викликає значні труднощі, а іноді не представляється можливим, оскільки в мікропрепаратах часто  переважають згустки крові, некротизованих тканина ендометрію і поодинокі трофобластичних елементи. У всіх випадках обов'язковим є дослідження рівня ХГ.

 

Найбільші труднощі виникають при диференційній  діагностиці хоріонкарцінома, інвазивного  пузирного занесення і трофобластичної  пухлини плацентарної площадки, яким також властиві активні інвазивні процеси в матково-плацентарної області. У складних випадках діагностики необхідно враховувати клінічні прояви та гістологічні особливості зіскрібків.