Травматические повреждения челюстно-лицевой области

Переломы  челюстно-лицевой области

1. Открытые - имеется  сообщение костной раны с окружающей  средой, все переломы в пределах  зубного ряда принято считать  открытыми.

2. Закрытые - такое  сообщение не имеется, к ним  относятся: перелом ветви нижней  челюсти, мыщелкого и венечного отростка, внутрисуставные переломы.

По числу и  расположению переломы делятся на:

1) односторонние;

2) двусторонние, когда  имеется 2 перелома по обе стороны  от средней линии;

3) тройные и т.  д.;

4) двойные, 2 перелома  по одну сторону от средней  линии.

По характеру  линии перелома:

1) линейные;

2) оскольчатые.

Методы иммобилизации  при переломах челюстей

Иммобилизация:

1) временная (транспортная): круговая бинтовая теменно-подбородочная  повязка, стандартная транспортная  повязка, мягкая подбородочная  праща Померанцевой-Урбанской, металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями, межчелюстное лигатурное скрепление;

2) постоянная (лечебная): с помощью шин: назубные (гладкая шина-скоба, ленточная шина Васильева, алюминиевая шина Тигерштедта), зубонадесневые (шина Вебера, шина Ванкевича), наддесневые (шина Порта).

Вывих височно-нижнечелюстного  сочленения (вывих нижней челюсти)

Среди всех вывихов  эти травмы составляют от 1,5 до 5,5 %, возникают  преимущественно у женщин, что  связано с меньшей глубиной суставной  ямки и менее развитым связочным  аппаратом. Вывих нижней челюсти  может наступить при сильном  открывании рта, при крике, зевоте, рвоте, во время удаления зуба, зондирования желудка, интубации трахеи, во время  наркоза и др.

Вывихи бывают:

1) травматические  и врожденные;

2) острые и привычные;

3) передние и  задние;

4) односторонние  и двусторонние.

При воздействии  на область нижней челюсти возникает  травматический острый вывих, при этом сагиттальное направление удара  вызывает двустороннее поражение, а  удар сбоку - односторонний вывих. Привычный  вывих возникает в результате травматического вправления острого  вывиха, перерастяжения суставной капсулы, аномалиях прикуса и отдельных видах деформаций челюстей. При смешении головки нижней челюсти кпереди возникают передние вывихи, при смещении головки нижней челюсти кзади возникают задние вывихи (наблюдаются при переломах мыщелкового отростка). Чаше наблюдаются передние двусторонние вывихи. Возможно развитие вывиха при сильном раскрывании рта (при еде, крике, зевоте, при вмешательствах - удалении зуба, зондировании желудка, интубации и т. д.). Патогенез связан с растяжением либо разрывом суставной капсулы. Имеет значение врожденная слабость связочного аппарата.

Клиническая картина: боль, невозможность закрывания рта, невозможность принятия пищи, затруднение речи, слюнотечение. При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону. При одностороннем переломе мыщелкового отростка смешение происходит в сторону повреждения. При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смешается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены.

При пальпации головка  нижней челюсти прощупывается под  скуловой дугой впереди суставного бугорка, область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются. Положение заднего края ветви челюсти имеет косое направление. Угол челюсти сближается с сосцевидным отростком. Для диагностики необходима томограмма височно-нижнечелюстных суставов.

При острых вывихах  значительно растягиваются связки сустава, что может привести к  привычному вывиху при отсутствии должного лечения и реабилитации. Застарелые невправимые вывихи требуют специального хирургического лечении.

Лечение: вправление вывиха под обезболиванием (проводниковая по Берше-Дубову или анфилътрационная анестезия). Больной усаживается на низкий стул, чтобы голова упиралась в стенку или спинку стула, а нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава руки врача. Врач становится впереди больного, накладывает большие пальцы обеих рук, обернутых плотными слоями марли или полотенцем, на коренные чубы нижней челюсти справа и слева. Остальными пальцами охватывает челюсть снизу. При двустороннем вывихе вправление проводят одномоментно. Совершают толчок кзади, быстро убирают большие пальцы с поверхности зубов во избежание их прикусывания. После вправления вывиха иммобилизируют нижнюю челюсть пращевидной повязкой, стандартной пластмассовой пращой или межчелюстными лигатурами. Иммобилизацию проводят на 12-14 дней с обязательным назначением челюстной диеты. При привычных вывихах рекомендуется ортопедическое лечение.

Подвывих  височно-нижнечелюстного сустава

Неполный вывих  нижней челюсти обычно не требует  вправления. Подвывих чаще бывает кпереди, реже - кзади. Подвывих может развиться как осложнение после вывиха.

Клиническая картина: при широком открывании рта нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии максимального отведения книзу, а затем вправляется самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии руками. Подвывихи носят хронический характер. Указанное явление наблюдается при строении сустава, когда суставной бугорок слабо выражен.

Рентгенологически при подвывихе кпереди головка  нижней челюсти располагается па вершине или на переднем скате  бугорка.

Лечение: при удовлетворительной высоте суставного бугорка, но слабости связочного аппарата целесообразно ограничить открывание рта с помощью аппарата Петросова или шины Ядровой. При отсутствии эффекта возможны ушивание суставной капсулы, увеличение высоты суставного буторка.

Переломы  костей лица

Они делятся на:

1) травматические;

2) патологические (самопроизвольные, спонтанные при наличии опухоли,  воспалительных процессов). Переломы  костей лица составляют 3,8 % всем  переломов.

Классификация механических повреждений верхней, средней, нижней и боковых зон  лица

1) по локализации:

а) травмы мягких тканей с повреждением:

- языка;

- слюнных желез;

- крупных нервов;

- крупных сосудов.

б) травмы костей:

- нижней челюсти;

- верхней челюсти  и скуловых костей;

- костей носа;

- двух костей  и более;

2) по характеру  ранения: сквозные, слепые, касательные; проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта; проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;

3) по механизму  повреждения:

а) огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами;

б) комбинированные  поражения;

в) ожоги;

г) отморожения.

Повреждения лица могут  быть изолированным, одиночными, изолированными, множественными: сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными  множественными (сопутствующие и  ведущие).

Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой  оболочки полости рта, носа, считаются  открытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения  мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими называются повреждения, при которых рана соединяется  с полостью рта, носа, придаточными пазухами, глоткой, трахеей.

Клиническая картина: резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса, патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепно-мозговых нервов, гематома, болезненная припухлость, отек лица.

Нарушение целости  костных структур необходимо определять на рентгснограммах в двух проекциях.

Осложнения переломов  костей лица.

Непосредственны осложнения - острая дыхательная недостаточность, асфиксия, кровотечение, шок, коллапс, воздушная эмболия, первичное обезображивание  лица, нарушение акта жевания и  глотания.

Ранние осложнения - на этапах эвакуации пли в лечебном учреждении - ранние кровотечения, гематомы, кровоизлияния, нарастающая дыхательная недостаточность при проходимости дыхательных путей; подкожная эмфизема лица, острые воспалительные осложнения (нагноение гематомы, абсцессы, флегмоны).

Поздние - вторичные  кровотечения, бронхопульмональные  осложнения, травматические остеомиелиты, синуситы, рожистое воспаление, газовая  и гнилостная инфекция, столбняк, менингит, сепсис, травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных  отломков, анкилоз, ложные суставы, нарушение  прикуса, избыточное образование костной  мозоли, повреждения нервов, слюнные  свищи и кисты, рубцы, вторичное  обезображивание, эмоционально-психические  расстройства.

Переломы  альвеолярного отростка

Встречаются чаще на верхней челюсти, сопровождаются переломами или вывихами зубов.

Клиническая картина: нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки по линии перелома, кровоизлияния в области преддверия полости рта, патологическая подвижность участка альвеолярного отростка, затруднения при жевании и речи, переломы и вывихи зубов. Диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.

Лечение. Удаление отломков отростка вместе с прилежащими зубами, так как их приживление невозможно. Острые костные края сглаживают и укрывают лоскутами из быстротвеющеющейй пластмассы.

Переломы  верхней челюсти

Составляют около 7 % всех переломов костей лица.

Согласно классификации  Лефора переломы верхней челюсти разделяют на 3 типа.

ЛефорI (верхний тип) - линия перелома проходит через носолобный шов, по внутренней стнке глазницы до места соединения верхне- и нижнеглазничной щелей.

ЛефорII (средний тип) - линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа.

ЛефорIII (нижний тип) - линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба.

Преобладающее число  переломов верхней челюсти являются открытыми в связи с разрывами  слизистой оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи.

Клиническая картина: сильные боли при смыкании челюстей, открытый прикус, удлинение и уплощение лица за счет смещения отломков книзу, подвижность отломков, отечность и гематомы вокруг глаз, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, кровотечение из носа, болезненность при надавливании на крыловидный отросток основной кости, при двусторонних переломах глазное яблоко опускается вместе с нижним краем глазницы, вывих зубов верхней челюсти. При пальпации обнаруживаются крепитация, подкожная эмфизема, подвижность альвеолярного отростка, а при более тяжелых типах переломов - и всей верхней челюсти.

При переломах основания  черепа обычно наблюдают ликворею из носа, наружного слухового прохода, в области раневых поверхностей слизистой оболочки полости рта.

Диагноз уточняет рентгенологическое исследование.

Переломы верхней  челюсти тем тяжелее, чем выше расположена линия перелома и  чем более значительный костный  массив отделен от основания черепа.

Лечение и реабилитация. Первая помощь после остановки кровотечения, противошоковых мероприятий и профилактики асфиксии заключается в попытке вправления отломков до установления правильного прикуса с последующей их временной фиксацией.

Все способы иммобилизации  при переломах верхней челюсти  сводятся к фиксации ее к основанию  черепа.

Переломы  нижней челюсти

Переломы нижней челюсти составляют около 70 % всех переломов  костей лица. Переломы в области  тела нижней челюсти, включая центральные  и боковые отделы, область угла, наблюдаются почти у 80 % больных. Переломы ветви челюсти разделяют на переломы собственно ветви, венечного и мыщелкового отростка. Следует различать одиночные, двойные (односторонние и двусторонние), тройные и множественные переломы нижней челюсти, без смещения и со смещением отломков, линейные, оскольчатые, с наличием или отсутствием зубов в линии перелома. Переломы в области зубного ряда считаются открытыми. Чаще всего линии переломов проходят в местах наименьшего сопротивления кости нижней челюсти («линии слабости»): шейка мыщелкового отростка, угол челюсти, лунка 8 зуба, область клыка, область подбородочного отверствия, средняя линия.

Клиническая картина: резкие боли при жевании и разговоре, отечность мягких тканей в области перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. Пальпация нижней челюсти выявляет патологическую подвижность отломков и локальную болезненность.

Рентгенологически перелом нижней челюсти характеризуется  наличием линии просветления, являющейся отображением плоскости перелома, имеющей  линейный характер.

Лечение: первая помощь пострадавшему заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, а также асфиксией, шоком, в введении противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).

Транспортная (временная) иммобилизация требует использования  повязок, фиксирующих нижнюю челюсть  к верхней. На зубы можно наложить лигатурные повязки. Необходимо шинирование челюстей.

Оперативные методы лечения проводятся при недостаточном  количестве или полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах  за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мышелковый отросток); большом смещении отломков и интерпозиции мягких тканей; при дефектах кости челюсти; множественных переломах; комбинированных поражениях.

Методы  прямого остеосинтеза:

1) внутрнкостные - штифты, стержни, спицы, винты;

2) накостные - клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;

3) внутрикостно-накостные - костный шов производится различными материалами, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс;

Методы  непрямого остеосинтеза:

1) внутрикостные  - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством;

2) накостные - подвешивание  нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с налесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

Переломы у детей  часто бывают без смещения по «типузеленой ветке» в области центрального, бокового отделов, мышелкового отростка.