Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при черепно-мозговых травмах

Неврологический статус:

• стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, нистагм;
• двусторонний мидриаз или миоз;
• нарушение глотания;
• меняющийся тонус, децеребрационная ригидность¹;
• угнетение или повышение cухожильных рефлексов,
• патологические стопные знаки,
• парезы, параличи;
• рефлексы орального автоматизма;
• генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10-15% случаев);
• отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа;
• субарахноидальное кровоизлияние;

 

3. Сдавление головного мозга

Могут наблюдаться:

• Сдавление с ушибом головного мозга

• Сдавление без ушиба головного мозга

Причины:

• Внутричерепные гематомы

• Сочетанные или субдуральные гидромы (гигромы)

• Сдавление костными отломками

• Пневмоцефалия

• Отек-набухание мозга

Клиническая картина:

• Наличие «светлого промежутка» (иногда он стертый или отсутствует)

• Мидриаз на стороне гематомы

• Брадикардия

• Очаговая симптоматика (гемипарез, анизокория)

• Эпилептический синдром

• Стволовые симптомы

 

4. Диффузное аксональное повреждение

ДАП - необратимое повреждение аксонов  нервных  клеток,  возникающее  при  резком  замедлении движения,  возникает  в  результате  автомобильной  травмы  или  при синдроме «тряски ребёнка».

Клиническая картина:

• Длительное коматозное состояние непосредственно после травмы
• Гипертермия
• Гипергидроз
• Гиперсаливация
• Нарушение дыхания
• Симметричная или ассиметричная децеребрационная либо декортикационная ригидность²
• Изменение мышечного тонуса,
• Смена коматозного состояния транзиторным или стойким апаллическим синдромом³,

Неврологический статус:

• Парез взора вверх
• Снижение или отсутствие корнеального рефлекса
• Менингеальный синдром
• Тетрапаралич
• Некоординированные защитные реакции
• Лицевые синкинезии
• Скованность, брадикинезия
• Повышение ВЧД
• Психические нарушения 
  

5. Диагностика ЧМТ

На догоспитальном этапе:

• Оценка состояния жизненно важных органов (дыхание, кровообращение) и выявление угрожающих жизни состояний. При необходимости – проведение реанимационных мероприятий.

• Оценка тяжести состояния

Согласно существующей на сегодняшний  день классификации, различают пять степеней тяжести состояния пострадавшего  с ЧМТ: удовлетворительное, средней  тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и  терминальное, в зависимости от состояния  функции внешнего дыхания, состояния гемодинамики, температуры тела и уровеня нарушения сознания по школе Глазго (ШКГ) (табл. 1 в приложении):

• Удовлетворительное состояние: сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсутствуют: ЧДД 12–20/мин, ЧСС 60–80/мин, АД 110/60–140/80 мм рт.ст., не более 36,9 °C.
• Состояние средней тяжести: сознание ясное или умеренное оглушение, ШКГ 13–15 баллов, умеренные витальные нарушения: ЧДД 21–30/мин, ЧСС 51–59 или 81–100 уд/мин, АД 90/50–110/60 или 140/80–180/100 мм рт.ст., субфебрилитет 37,0–37,9 °C.
• Тяжелое состояние: глубокое оглушение или сопор, ШКГ 8–13 баллов, умеренные нарушения витальных функций по 1–2 показателям: ЧДД 31–40 или 8–10/мин, ЧСС 41–50 или 101–120 уд/мин, АД 70/40–90/50 или 180/100–220/120 мм рт.ст., лихорадка 38,0–38,9 °C.
• Крайне тяжелое состояние: умеренная или глубокая кома, ШКГ 4–7 баллов, грубые нарушения витальных функций по всем показателям: ЧДД более 40 или менее 8/мин, ЧСС менее 40 или более  
  120 уд/мин, АД менее 70 или более 220/120 мм рт.ст., резкая гипертермия — 38,9 °C и более.
• Терминальное состояние: терминальная кома, ШКГ 3 балла, катастрофические нарушения витальных функций: патологический тип дыхания, его остановка, пульс не определяется, АД менее 60 мм рт.ст. или не определяется.
• При стабильном состоянии пострадавшего

1. Оценка тяжести нейротравмы.

Уточненяется характер травмы, степень повреждения мозга, локализации патологического очага в головном мозге.

Определяют:

• состояние зрачков
• рефлексы
• чувствительность
• мышечный тонус

По  очередности появления и степени  выраженности стволовые признаки условно могут быть разделены на несколько групп:

• умеренные нарушения — корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм; 
• выраженные нарушения — выраженная анизокория, клонотонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
• грубые нарушения — грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция (расхождение) глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;
• критические нарушения — двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

Если у пострадавшего не выявлено изменений витальных функций, то продолжается детализация неврологического статуса с целью локализации патологического очага в головном мозг.

Определяют:

• наличие очаговых симптомов выпадения черепно-мозговых нервов,
• нарушение двигательной функции и чувствительности,
• речевую функцию,
• симптомы раздражения оболочек мозга (менингеальные симптомы),
• наличие или отсутствие судорог,
• состояние психики.

 В диагностическом плане  важна оценка пирамидной недостаточности  по оси тела. Краниобазальные и полушарные признаки также могут быть условно разделены на несколько групп: 
— умеренные нарушения — односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов; 
— выраженные нарушения — выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях; 
— грубые нарушения — грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, мышц лица, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях; 
— критические нарушения — грубый три-, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная афазия, постоянные судороги.

2. Обнаружение внешних повреждений (ран,ссадин), кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).
3. На догоспитальном этапе возможнопроведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.

 

6. Дифференциальный  диагноз

Дифдиагностика проводится от:

• алкогольного и других экзогенных отравлений,
• коматозных состояний,
• острых нарушений мозгового кровообращения 
  

7. Неотложная  помощь и тактика фельдшера.

При наличии черепно-мозговой травмы пострадавшему необходима гостализация. При отказе от госпитализации – активное наблюдение амбулаторно в виду возможности развития грозных осложнений (например сдавление мозга субдуральной гемотомой).

Медицинская помощь:

Диагноз	Объем медицинской помощи	Результат
Черепно-мозговая травма:	1. Госпитализация! 2. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ
- при наличии кровотечения	1. Остановка кровотечения: - давящая асептическая повязка с гемостатической губкой - пальцевое прижатие сосуда - наложение кровоостанавливающего зажима	Предотвращение кровопотери
- при сильной головной боли	Медикаментозная терапия: Анальгин 50% 2 - 4 мл в/вено Наркотики не вводить	Уменьшение головной боли|
- при многократной рвоте	Церукал 2 мл в/венно	Купирование рвоты
Сотрясение головного мозга	Госпитализация. При отказе от госпитализации актив в ЛПУ.
Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, сдавление мозга	Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником Положение на боку Ингаляция кислорода Катетеризация периферической вены Медикаментозная терапия:	1. Профилактика механической асфиксии и аспирации 2. Госпитализация в  нейрохирургическое отделение. (Транспортировка на носилках с поднятым на 30° головным концом)
- при САД < 130 мм рт.ст.	ГЭК 6%-500 мл в/венно капельно Мексидол 5%-2 мл в/венно
- при САД > 130 мм рт.ст.	Магния сульфат 25% - 10 мл в/вено медленно или в разведении натрия хлорида 0,9%- 200 мл в/венно капельно
- при судорогах	Реланиум 2 мл в/венно	Купирование судорог
Эхоэнцефалография - для специализированных неврологических (нейрохирургических консультативных) бригад
- при коме	1. Санация ВДП 2. Интубация трахеи

 

3. Практическая часть.

3.1. Задача№1.

Вызов в общественное место. Мужчина  приблизительно 40 лет без сознания лежит на земле.

Анамнез выяслить не удалось.

При осметре. Пациент без сознания. Возраст 40 лет. Объективно: состояние тяжелое, сопор, положение пассивное. Кожа бледная, сухая. Дыхание везикулярное. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны чистые, ритмичные ЧСС=Ps=70уд/мин. АД 95/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурии нет.

На лице множественные ссадины, в лобно-височной области, подкожная  гематома, следы кровотечения из носовых ходов.

Неврологический статус: правый зрачок шире левого, зрачки вяло реагируют на свет.

Диагноз. Закрытая черепномозговая травма. Ушиб головного мозга. Множественные раны лица.

Тактика фельдшера.

1. Обеспечить проходимость ВДП. Провести аспирацию слизи. ПОставить воздуховод. Ингаляция кислорода.
2. Обезболивание 0,5% раствор трамала  — 2—4 мл (200—400 мг)
3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником.
4. Катетеризация периферической вены
5. Медикаментозная терапия:

• ГЭК 6%-500 мл в/венно капельно

• Мексидол 5%-2 мл в/вено

6. Снятие и регистрация ЭКГ.

7. Измерение уровня глюкозы крови.
8. Обработка ран раствором перекиси водорода 3%, обработка краев раны 5% раствором йода, наложение асептической повязки.
9. Транспортировка на носилках в стационар, имеющий нейрохирургическую службу.

 

2. Задача №2.

Вызов в общественное место. Женщина 25 лет сидит на лавочке. С слов очевидцев: на женщину с крыши упала ледяная сосулька. Женщина потеряла сознание, но до приезда скорой пришла в себя.

Жалобы: на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, слабость.

При осмотре: сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсутствуют: ЧДД 18/мин, ЧСС 72/мин, АД 110/60 мм рт.ст., температра тела 36,7°C.