Суставной синдром

Дифференциально-диагностическое  значение имеют и другие заболевания: болезнь Шейерманна-May, туберкулезный спондилит, охроноз, хронический бруцеллез, остеопороз позвоночника.

Псориатический артрит

Это хроническое  воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом.

Впервые описание артрита, связанного с псориазом, дал французский врач J.L. Alibert в 1818 г. До 50-х годов XX в. псориатический артрит рассматривается как вариант РА. Однако открытие РФ, анализ клинических особенностей

псориатического артрита и результатов эпидемиологических исследований, подтвердивших

связь псориаза и суставного синдрома, позволили  отделить псориатический артрит от РА и выделить его в самостоятельную болезнь.

Отличительные признаки от РА:

• Отсутствие РФ в крови и в синовиальной жидкости, ревматоидных узелков.

• Характерен аксиальный артрит, часто сочетающийся с тендовагинитом сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид

• Кожа над пораженными суставами (особенно пальцев кистей и стоп) нередко приобретает багровую или багрово-синюшнюю окраску.

• Асимметричное  поражение суставов кисти и стоп.

• Хаотичная  деформация суставов.

• Поражение  суставов исключения для РА

(дистальных  межфаланговых).

• Расширение суставных щелей при рентгенографии, признаки сакроилеита, паравертебральные оссификации и синдесмофиты.

• Изменение  ногтей в виде «наперстка».

• Наследственность по псориазу или псориатическому артриту.

Псориаз предшествует артриту в 67% случаев, в то время как артрит предшествует псориазу или развивается одновременно в 33%.

Дебют псориатического артрита чаще проявляется артритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно- и плюснефаланговых, а также плечевых суставов. В принципе, поражаться может любой сустав, включая

височно-нижнечелюстной. В большинстве случаев суставной  синдром представлен моно- и олигоартритом. Нередко первыми симптомами этого заболевания бывают тендовагиниты сгибателей пальцев. Псориатическому артритусвойственны боли в суставах воспалительного

характера, скованность  в них, в большей степени выраженная в утренние часы.

В 1973 г. Райт и Молл разделили псориатический артрит на 5 категорий, которые часто сочетаюся между собой, образуя гетерогенность суставных поражений:

1. Асимметричный  олигоартрит (70%). Асимметричность — наиболее характерная черта.

2. Артрит  дистальных межфаланговых суставов (часто в сочетании с изменением ногтей).

3. Симметричный  ревматоидоподобный артрит.

4. Мутилирующий артрит.

5. Псориатический спондилит.

Псориатический спондилит.

В 5% отмечается изолированное поражение позвоночника, в 40% — сочетается с артритом периферических суставов. Нередко протекает бессимптомно или малосимптомно, его обнаруживают при случайном рентгенологическом об-

следовании.

Изменения аналогичны анкилозирующему

спондилоартриту с формированием позы «просителя».

Отличия от анкилозирующего спондилоартрита: нет строгой последовательности (снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты Крайне редко встречается »злокачественная» форма псориатического артрита. Для нее характерно тяжелое поражение кожи (пустулезный

псориаз или  псориатическая эритродермия), суставов и позвоночника. Протекает с гектической лихорадкой, яркими трофическими нарушениями, вызывает быстрое исхудание больного. Суставной синдром проявляется генерализованным полиартритом с выраженным болевым синдромом, быстрым развитием фиброзных анкилозов. Сопровождается генерализованной лимфоаденопатией и поражением внутренних органов (сердце, почки, печень, нервная система, глаза). В большинстве случаев имеет место спондилит.

Критерии  реактивных артритов:

• Предшествующий или одновременно развившийся уретрит  или диарея.

• Поражение  глаз (конъюнктивит, ирит).

• Асимметричный  артрит нижних конечностей.

• Сосискообразная дефигурация пальцев стоп.

• Артрит большого пальца стопы.

• Боль и  припухлость в области пяток.

• Отсутствие РФ в крови.

• Наличие HLA B27.

• Признаки пяточных шпор, асимметричный

сакроилеит, паравертебральная оссификация.

Болезнь Рейтера

Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фиссенже-Леруа, уретро-окулосиновиальный синдром) — воспалительный процесс, развивающийся в большинстве случаев в тесной хронологической связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой — уретритом, конъюнктивитом,

артритом. Болеют чаще всего молодые мужчины

(20–40 лет), перенесшие уретрит. Женщины, дети и пожилые люди заболевают значительно реже и, как правило, после энтероколита.

Характерная триада симптомов: артрит,

конъюнктивит, уретрит; при присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера.

Наиболее  частый возбудитель — хламидии.

Суставной синдром  при болезни Рейтера:

• Чаще полиартрит.

• Олигоартрит.

• Моноартрит.

• Начало острое или подострое.

• Поражаются суставы нижних конечностей.

• Суставы  верхних конечностей поражаются редко.

• Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением  суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ.

• Часто артриты  межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде «сосисок».

• Односторонний  сакроилеит.

Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров — «рыхлые пяточные шпоры»).

Их выявление  всегда позволяет заподозрить у

молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений.

Диагностика болезни при наличии триады симптомов достаточно проста, но она может быть сложной, если предшествующий энтероколит и уретрит были кратковременными и не резко выраженными. В таких случаях следует придавать значение даже незначительной пиурии, исследовать предстательную железу и ее секрет

для выявления  признаков воспаления, придавать  значение даже эфемерному конъюнктивиту, появляющемуся в процессе болезни, своеобразию симптомов поражения опорно-двигательного аппарата. При остром течении с лихорадкой, ознобами, при предшествующем обнаружении гонококков в отделяемом уретры приходится проводить дифференциальную диагностику с гонококковым артритом. Диагноз последнего

считается абсолютно  доказанным лишь при обнаружении  гонококков в синовиальной жидкости и чрезвычайно быстром обратном развитии артрита под влиянием пенициллина. При гонококковом артрите не бывает глазных симптомов, кератодермии, не выявляется HLA B27. Иногда в случаях язвенных поражений слизистых оболо-

чек полости  рта и половых органов необходимо дифференцировать болезнь Рейтера с синдромом Бехчета, при котором язвы чрезвычайно болезненны. При поражении кожи и ногтей следует исключить псориатический артрит.

Артрит при  болезни Крона и неспецифическом  язвенном колите При неспецифическом язвенном колите суставы поражаются в 15% случаев. При болезни Крона немного чаще — в 20%. Это, как правило, мигрирующий артрит с поражением суставов нижних конечностей.

• Асимметричный  моно— или олигоартрит

крупных суставов (чаще ног).

• Могут поражаться мелкие суставы кистей

(в 25%) и  мелкие суставы стоп (в 10%).

• Односторонний  сакроилеит, редко анкило зирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям).

• Узловатая  эритема.

• Иридоциклит, увеит.

• Язвы полости  рта.

Поражение суставов верхней конечности и

мелких суставов отмечается чаще при неспецифическом  язвенном колите, чем при болезни Крона. При этих заболеваниях артрит в основном затрагивает коленный и голеностопный суставы.

Клиническая картина периферического артрита  характеризуется острыми атаками, рецидивами. Обычно их развитие совпадает с обострением основного заболевания. Последнее чаще всего за несколько лет предшествует по-

явлению периферического  артрита, но иногда

артрит является первым признаком кишечного

заболевания. Суставные проявления — припухлость, болезненность, гипертермия кожных покровов над суставом, выпот в синовиальной полости воспалительного характера. При каждой атаке поражается обычно не более 3-х суставов, причем процесс может быть мигрирующим, чаще охватывающим коленные и голеностопные суставы; мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко. Длительность атаки составляет от одного до нескольких месяцев.

В результате многократного рецидивирования могут возникнуть стойкие суставные дефигурации, что служит основанием для дифференциальной диагностики с РА, особенно его серонегативным вариантом. Могут быть только артралгии.

Остеоартрит (ОА)

Остеоартрит — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующиеся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, сопровождающееся реактивным синови-

том.

ОА развивается  в результате механических и

биологических причин, которые дестабилизируют  в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом компонентов матрикса хондроцитами.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА.

Первичный ОА возникает в неизмененных до этого суставах, обычно в возрасте старше 40 лет. Локализуется в периферических суставах. Наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей

(с образованием  узелков Гебердена и Бушара), 1-ом запястно-пястном, 1-ом плюсне-фаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов.

В зависимости от распространенности процесса выделяют 2-е формы первичного ОА:

1. Локальную — поражение 1-го или 2-х суставов.

2. Генерализованную — поражение 3-х и более суставов или группы суставов (проксимальные межфаланговые суставы оценивают как одну группу, а дистальные — как другую).

Вторичный ОА встречается чаще, чем первичный. Развивается в любом возрасте. Поражаются 1 или 2–3 сустава, полиартикулярные процессы не характерны.

Возникают в  результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (охроноз, подагра, гемохроматоз) и других заболеваний костей и суставов (РА, асептические некрозы костей, инфекционные артриты).

Клинические проявления:

• Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава.

• Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 мин.

• Ограничение  подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем.

• Болезненные  точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении.

Рентгенологические  критерии:

— сужение  суставной щели;

— субхондральный остеосклероз и остеофитоз;

— кистозная  перестройка.

В заключение необходимо отметить, что диагностика  заболеваний суставов сложна и не однозначна и часто требует использования многочисленных методов исследования, включая ультразвуковые, лучевые и магнитно-резонансные методы обследования пациентов.