Суставной синдром

Характерны  сильные пульсирующие боли, чаще всего в 1-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов, и сопровождаются лихорадкой (иногда до 40°С), ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Через 5–6 дней признаки воспаления полностью исчезают.

Продолжительность приступов от 3-х дней до ,5 месяцев. Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припух-

лостью и деформацией.

Очередность поражения суставов при подагре:

1. Раньше  всего — мелкие суставы стоп.

2. Суставы  кистей.

3. Локтевые  и коленные суставы.

4. Тазобедренные  суставы (вовлекаютсяотносительно редко).

Атипичные формы первого приступа подагры.

У 20–40% больных  наблюдаются атипичные варианты подагры в дебюте заболевания, такие как:

• Ревматоидоподобная форма.

• Псевдофлегмонозная (моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими реакциями).

• Полиартрит напоминающий ревматический с быстрым обратным развитием.

• Подострая форма с типичной локализацией в суставах первого пальца стопы, но с небольшими явлениями воспаления.

• Астеническая (небольшие боли в суставах без их припухлости с легкой гиперемией кожи).

• Периартритическая — процесс в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии при интактных суставах).

Несмотря  на атипичную локализацию поражения, характер приступа в большинстве случаев сохраняет свойственные подагре закономерности: внезапное начало, быстрое нарастание,яркая выраженность местных воспалительных

изменений, непродолжительность  атаки и высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов.

Рентгенологические  стадии хронического подагрического артрита. Рентгенологическое исследование пораженных суставов может выявить «пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметны на рентгенограммах, они должны достичь не менее 5 мм в диаметре. Эти

изменения не относятся к числу специфическихили диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов!

I. Крупные  кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях.

II. Крупные  кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях.

III. Большие  эрозии, не менее чем на 1/3 суставной  поверхности, остеолиз эпифиза, уплотнение мягких тканей с отложением кальция.

Дифференциальная  диагностика острого приступа подагры.

При псевдоподагре кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным лучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хряще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протекает легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно ошибочно принять острый септический артрит, однако в этом случае в синовиальной жидкости выявляют бактерии. У лиц молодого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите.

К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревматизм. Для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов. Он чаще встречается у мужчинсреднего или пожилого возраста; артрит при этом может развиваться еще более внезапно,

чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отложением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1–3 дня. При паллиндромном ревматизме часто выявляется ревматоидный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных).

Болезни группы серонегативных спондилоартропатий

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

2. Болезнь  Рейтера.

3. Псориатический артрит.

4. Артриты,  ассоциированные с заболеваниями  кишечника.

Критерии  серонегативных спондилоартритов:

• Отсутствие РФ.

• Отсутствие подкожных узелков.

• Артрит периферических суставов.

• Рентгенологические признаки сакроилеита.

• Клинические  перекресты между заболеваниями  этой группы.

• Накопление этих заболеваний в семьях больных.

• Ассоциация с HLA-B27.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь

Бехтерева-Штрюмпеля-Мари)

Это хроническое  воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.

Вскрывшиеся тофусы при подагре: никогда не

нагнаиваются, т. к. соли мочевой кислоты — сильнейший

антисептик (из наблюдений кафедры)

Подагрический артрит плюснефалангового сустава

большого  пальца правой ноги — видна отечность  сустава

(из наблюдений  кафедры)

Двусторонний  сакроилеит — обязательный признак заболевания.

Клинические формы заболевания:

• Центральная — поражается только позвоночник.

• Ризомелическая — позвоночник, плечевые,

тазобедренные суставы.

• Периферическая — позвоночник и периферические суставы: коленные и голеностопные.

• Скандинавская — позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп.

Центральная форма встречается у 46,6% больных. Начало болезни постепенное и незаметное. Поражение позвоночного столба обычно носит восходящий характер. Появляются боли, сначала в крестце, затем в поясничном и

грудном отделах позвоночника (по типу межреберной невралгии). Шейный отдел позвоночника поражается на более поздних стадиях. В развернутой стадии болезни изменяется осанка больного, развиваются кифоз и шейный гиперлордоз — «поза просителя». В этом случае обнаруживается симптом Форестье (невозможность

приведения  затылка к стене). Иногда происходит сглаживание поясничного лордоза без кифоза, что приводит к образованию прямой «доскообразной» спины.

Ризомелическая форма встречается у 17–18% больных. Поражение корневых суставов (чаще тазобедренных) одно- и двустороннее, может развиться одновременно с сакроилеитом или вскоре после него. В редких случаях коксит развивается еще до появления признаков сак-

роилеита, что весьма затрудняет диагностику.

Начало болезни  постепенное, с периодическими болями в пояснично-крестцовом отделе или в области тазобедренного сустава с иррадиацией в паховую область, бедро и коленный сустав.

Иногда боли, иррадиирующие в непораженный коленный сустав, являются первым симптомом болезни. Постепенно они становятся более интенсивными, постоянными, что вместе с образованием мышечных контрактур приводит к раннему ограничению подвижности в тазобедренном

суставе вплоть до развития анкилоза. Подобные

изменения (но значительно реже) происходят в плечевых суставах. Одновременно с поражением тазобедренных и плечевых суставов развивается и характерная для болезни Бехтерева картина поражения позвоночника.

Периферическая  форма характеризуется, помимо поражения крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника, артритами суставов конечностей, которые в ряде случаев развиваются еще до появления симптомов сакроилеита.

Частота этой формы, по данным различных авторов, весьма различна: от 20 до 75%, от числа всех случаев болезни Бехтерева. Такой большой диапазон показателей объясняется неодинаковой оценкой суставного синдрома (в некоторых случаях учитывались не только артриты, но и артралгии). Частота артрита зависит также от возраста больного: у детей и подростков он встречается значительно чаще, чем у взрослых. По характеру артрит является чаще всего подострым несимметричным, поражающим главным образом коленные и голеностопные суставы, т. е. протекает по типу моно- и олигоартрита. У 9%

больных может  наблюдаться также поражение

суставов  рук. Артрит обычно нестойкий, но рецидивирующий. Однако постепенно развивается стойкий артрит одного — двух суставов с деформацией, значительным ограничением подвижности и мышечными контрактурами. Поражение периферических суставов при болезни Бехтерева может предшествовать поражению

крестцово-подвздошного сочленения на несколько месяцев  или даже лет.

Скандинавский вариант — это разновидность периферической формы, когда развивается ревматоидоподобный артрит мелких суставов кистей и стоп, главным образом, плюснефаланговых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Распознавание болезни в этих случаях весьма затруднительно, т. к. симптомы сакроилеита могут появиться не сразу. При дальнейшем течении выявляются относительно доброкачественный характер артрита

и признаки сакроилеита, что и облегчает правильную диагностику.

Ренгенологические признаки болезни Бехтерева:

• Двусторонний сакроилеит.

• Симптом  «квадратизации» тел позвонков.

• Оссификация передней продольной связки.

• Образование  синдесмофитов — костных

мостиков  между позвонками.

Рентгенологические  проявления являются

краеугольным  камнем диагноза болезни Бехтерева. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных суставах, где развивается воспалительный процесс — сакроилеит. Сначала появляется субхондральный остеосклероз, отмечается нечеткость и неровность суставных поверхностей, не прослеживается

замыкательная пластинка. Возникшие участки

околосуставного остеопороза создают видимость расширения суставных щелей. Подобные изменения напоминают тающий снег. В последующем развивается эрозивный процесс, что придает суставным поверхностям как бы изъеденный вид. Конечным итогом является снача-

ла частичный, затем и полный анкилоз крестцово-подвздошных суставов. Для болезни Бехтерева характерен двусторонний симметричный сакроилеит.

Изменения позвоночного столба возникают позже. На рентгенограммах в боковой проекции может быть отмечено изменение формы тел позвонков. Сглаживается, а затем исчезает его нормальный вогнутый передний контур («талия» позвонка), что и определяет симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев   межпозвоночных дисков, формируются синдесмофиты. Они представляют собой костные мостики, которые, как бы огибая межпозвоночные диски, соединяют края поверхностей выше- и нижележащих тел позвонков. Первоначально синдесмофиты наблюдаются в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, но постепенно распространяются вверх и захватывают все его отделы. На прямой рентгенограмме позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку — «бамбуковый» позвоночник. При болезни Бехтерева, в отличие от других серонегативных спондилоартритов синдесмофиты

представляют собой тонкие аккуратные линейные тени. В поздних стадиях заболевания развивается нередко выраженный диффузный остеопороз тел позвоноков.

Иногда наблюдаются  явления воспаления не только тел позвонков, но и межпозвоночных дисков — спондилодисцит. Вовлечение дугоотростчатых суставов характеризуется нечеткостью суставных поверхностей, сужением щелей, в последующем наступает их анкилозирование.Особенно это хорошо видно на боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника.

При наличии  свойственных болезни Бехтерева  энтезопатий могут определяться очаги деструкции костной ткани, в частности, в местах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза. Пери-

остит и участки  остеосклероза могут наблюдаться  в области крыльев подвздошных  костей, седалищных бугров, вертелов бедренных костей.

В пораженных периферических суставах рентгенологические изменения неспецифичны.

Трудности дифференциальной диагностики суставного синдрома.

• При периферической форме (поражение периферических суставов может возникать до появления симптомов спондилита и сакроилеита).

• При несимметричном моно- или олигоартрите суставов нижних конечностей.

• При скандинавском  варианте — трудности дифференциальной диагностики с РА.

Дифференциальный  диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (синдром Рейтера, псориатический артрит, поражения опорно-двигательного аппарата при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых отмечаются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. В отличие от последней, при этих заболеваниях нет полной клинико-рентгенологической кар-

тины спондилоартрита, а выявляются лишь отдельные симптомы: изолированный сакроилеит (нередко односторонний или двусторонний несимметричный), чаще односторонние, несимметричные синдесмофиты на протяжении небольшого числа позвоночных сегментов,

клинические признаки поражения только одного (чаще поясничного) отдела позвоночника. Эти заболевания обычно отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и

систем.

Важно дифференцировать болезнь Бехтерева от остеохондроза поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося корешковым синдромом. Основу разграничения составляют:

рентгенологическое  исследование (остеохондрозу свойственно отсутствие сакроилеита и наличие признаков дистрофических изменений позвоночника), различный характер болей (при остеохондрозе в отличие от болезни Бехтерева они уменьшаются в покое), данные объективно-

го обследования (отсутствие ограничения экскурсии  грудной клетки и двустороннего бокового сгибания позвоночника при остеохондрозе),

неврологическое обследование (наличие корешковых расстройств при остеохондрозе, осложненном радикулитом) и данные лабораторных исследований (при остеохондрозе не повышены величины СОЭ и других показателей острофазового воспаления). Внешне сходная с далеко зашедшей болезнью Бехтерева рентгенологическая картина наблюдается при болезни Форестье, свойственной лицам пожилого возраста; однако при последней отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности, а оссификации подвергается передняя продольная связка в грудном отделе позвоночника, преимущественно (или исключительно) по передней и правой его стороне.