Судорожный синдром в клинике убиквитарных инфекций

Судорожный синдром в клинике убиквитарных инфекций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

• Судорожный синдром — это универсальная реакция организма на различные воздействия. Все непроизвольные сокращения мышц называют судорогами. Такие непроизвольные движения могут носить локальный характер, охватывать отдельную часть тела. Могут быть и генерализированные судороги, которые охватывают многие группы мышц.

• Судорожный синдром вызывают спонтанные разряды, которые посылает головной мозг. Именно они и вызывают непроизвольные сокращения - судороги.

Виды судорог

 

• Различают  тонические, клонические и клонико-тонические типы судороги.
• Тонические судороги охватывают мышцы туловища, лица, шеи, рук. Могут распространяться на дыхательные пути. При их проявлении руки согнуты, туловище вытянуто, мышцы напряжены. Голова больного откинута назад, зубы сжаты, может отмечаться запрокидывание головы в сторону. Больной часто теряет сознание. Для такого вида судорог характерны медленные сокращения мышц.
• Клонические судороги - этот судорожный синдром отличается частыми ритмичными сокращениями мышц. Они могут быть как общие, так и локальные. Так, локальные клонические судороги вызывают икоту. Клонические судороги распространяются на дыхательную систему. Они вызывают заикание.
• Смешанный тип судорог называется клонико-тоническими. Этот судорожный синдром чаще всего бывает при шоковых и коматозных состояниях

 

Классификация припадков

 

По характеру мышечного сокращения припадки делятся на клонические, тонические, тонико-клонические, атонические и миоклонические.

• По распространенности выделяют: фокальные (имеется очаг эпи­лептической активности и локальные судороги в одной мышце или группах мышц) и генерализованные приступы (выявляется диффуз­ная эпилептическая активность и общие судороги). Генерализован­ные приступы делят на первично-генерализованные, которые обу­словлены двусторонним вовлечением коры головного мозга, и вторично-генерализованные, обусловленные локальным вовле­чением коры с последующим двусторонним распространением.
• По состоянию сознания выделяют простые и сложные парциальные припадки; при простых парциальных приступах, в отличие от сложных, сознание не нарушается.
• По уровню поражения нервной системы судороги бывают корково­го, подкоркового и стволового происхождения.
• По локализации судороги могут возникать в мышцах лица, конечностей, диафрагмы, икроножных мышцах и др.

 

При миоклонических судорогах: 

 

• возникают внезапные быстрые единичные или повторные толчко­образные сокращения одной мышцы или отдельных мышечных групп, которые сопровождаются внезапными и молниеносными движениями различной амплитуды;
• движения повторяются неритмично;
• имеют корковое, подкорковое, стволовое, спинальное или мозжеч­ковое происхождение.

 

Тонические судороги: 

 

• возникают при раздражении подкорковых образований мозга;
• представляют собой длительное спастическое сокращение мышц, приводящее к появлению фиксированной позы головы, глаз, конеч­ностей и/или туловища;
• фаза расслабления кратковременна, зрительно не улавливается;
• вовлекаются мышцы туловища, нередко мышцы шеи, жевательные, мимические мышцы, мышцы живота (это приводит к нарушению дыхания);
• при генерализованных тонических судорогах происходит сгибание (или разгибание) рук в локтевых суставах, пронация предплечий, сгибание кистей и пальцев, тоническое сгибание или разгибание ног; при этом больной может упасть.

 

Патогенез

 

• Независимо от первопричины судорожных состояний всегда повышается газообмен, но нарушается вентиляция. Чем сильнее судороги, тем выше потребление кислорода; и тем больше гиповентиляция. Во время очень сильной генерализованной судороги дыхание прекращается. Если при очередной судороге несколько раньше сокращения мыши наступает спазм голосовых связок, то резко повышается внутригрудное давление, препятствуя венозному и легочному кровотоку. В результате нарушается нормальная работа правого желудочка сердца. Возникает резкая гипоксия и гиперкапния. В то же время функция левого желудочка даже усиливается (вследствие гипоксии). В итоге развиваются гипертензия в сосудах головного мозга и, как следствие, отек мозга. У больных с часто повторяющимися или особо продолжительными судорогами за время между ними не успевает нормализоваться газообмен, и поэтому нарастают метаболический и газовый ацидозы. Если судороги не столь продолжительны, то в межприступном периоде возникает гипервентиляция, которая обусловливает развитие газового алкалоза. Особенно опасен период резкого перехода от газового ацидоза (в период судороги) к газовому алкалозу (в межприступный период), потому что возможны различные нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Иногда на высоте очередной судороги наступает смерть больного.

• Судороги, связанные с инфекционными заболеваниями, наиболее часто встречаются при столбняке, бешенстве, холере, менингите, энцефалите.

Дифференциальная диагностика заболеваний с судорожным  
синдромом на фоне сохранения сознания  
 

Показатель	Гипокальциемия. Нарушение водно-солевого	Бешенство	Столбняк
Анамнез. Предшественники и причины патологического состояния	Ятрогенный гипопаратиреоз. Перегревание, тепловой удар. Профузный понос и многократная рвота при кишечных инфекциях и экзогенных отравлениях	Укус больного животного.Инкубационный период от 2 недель до 6 месяцев. В среднем 30-40 дней	Кожные раны и ссадины с бытовым или почвенным загрязнением. Инкубационный период 5-14 сут, но иногда до года. Раны и ссадины к моменту судорожного синдрома могут успеть зажить
Предвестники	Многократные поносы и рвота	Психическая подавленность. Нарушение сна. Боль в месте укуса с иррадиацией походу нервных стволов	Фасциальные подергивания и тянущая боль по ходу мышечных волокон в области раны или рубца
Динамика и длительность судорожного состояния	Тонические судороги в мышцах предплечий, кистей («рука акушера»), голеней, стоп. Поздняя генерализация судорог с остановкой дыхания на выходе (невозможность входа). Длительность судорожного состояния от нескольких часов до нескольких дней	Через 1-2 дня после предвестников – возбуждение с гидрофобией. Одышкой, обильной саливацией. Тонические судороги провоцируют вид и звуки льющейся воды (водобоязнь). Ларингоспазм с дисфонией. Длительность судорожного состояния 4-6 сут с исходом вкому, коллапс и смерть	Гипертемия. Через 1-2 дня – тризм («сардоническая улыбка»). Обильная потливость. Нисходящий опистотонус. В промежутках между приступами судорог боли не исчезают. Судороги провоцируют звуковые и зрительные раздражения. Исход – смерть от удшья
Отношение к воде	Жажда. Питьё провоцирует рвоту	Гидрофобия	Неутолимая жажда

Столбняк

 

• При столбняке инкубационный период чаще всего составляет 5-14 сут. В анамнезе имеются указания на инфицированные раны кожи и слизистых Clostridiumtetani. Одним из первых и характерных признаков болезни является тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц. Наблюдается сокращение мышц затылка, мими­ческих мышц (возникает «сардоническая улыбка»). Напряжение длинных мышц спины приводит к опистотонусу. Приступообразное нарастание судорожных сокращений ведет к перегибу суставов и скрежетанию зубами. Затем напряжение охватывает мышцы живота и конечностей. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей по направлению сверху вниз. Мышцы стоп и кистей свободны от напряжения. На фоне постоянного мышечного гипертонуса появля­ются общие тетанические судороги длительностью от нескольких секунд до минуты и более с частотой от единичных в течение суток до 3-5 в мин. Судороги возникают внезапно. Лицо больного синеет, опистотонус становится выраженным. Судороги сопровождаются резкой тахикар­дией и потливостью. Длительный приступ приводит к асфиксии в ре­зультате тонического напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Сознание больного сохранено.

Патогенез судорожного синдрома при столбняке

 

• Патогенез заболевания обусловлен действием столбнячного токсина. Cl. tetani в процессе ее жизнедеятельности в тканях организма  вырабатывает  экзотоксин,  состоящий  из  двух  фракций:  тетаноспазмин и тетанолизин. Основной фракцией является тетаноспазмин.
• Он вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, чем и обуславливает основную клиническую картину. Вторая фракция – тетанолизин. Этот токсин вызывает гемолиз эритроцитов и не играет решающего значения в клиническом течении инфекции.
• Тетаноспазмин — сильнейший нейротропный яд. Он, всасываясь
• в тканях, проникает в кровь и лимфу и распространяется по всему организму,  проникая  через  гематоэнцефалический барьер, попадает в центральную нервную систему. Кроме того, поступая в нервные стволы, он распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга.
• Эти структуры обладают особой чувствительностью к тетанотоксину.  Тетанотоксин  избирательно  поражает  структуры,  ответственные за функцию центрального торможения, а именно вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг. Результатом такого воздействия является выпадение тормозного компонента двигательного  акта,  в  то  время  как  процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Имеется также специфические поражения высших вегетативных центров, что проявляется вегетативными расстройствами. Прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, кровь, печень также играет определенную роль.

 

Бешенство

 

• Судорожный синдром при бешенстве возникает после инкубаци­онного периода, который в среднем длится 30-40 дней, но может ко­лебаться в пределах от 2 нед. до 6 мес. после укуса больного животно­го. Длительность инкубационного периода, среди других факторов, определяется локализацией укуса. Инкубационный период короче при повреждениях головы и верхних отделов туловища, длиннее - при уку­сах нижней половины туловища и нижних конечностей. Характерным проявлением бешенства является водобоязнь, т. е. судороги и спазмы провоцируются видом и звуками льющейся воды. Судорожный синдром при бешенстве развивается после периода предвестников. Этот период длится 1-2 дня. Предвестниками служат психическая подавленность, плохой сон, незначительная боль в месте укуса с проксимальной ирра­диацией по ходу нервных стволов. Через 1-2 дня наступает стадия возбуждения с гидрофобией, фотофобией, немотивированным стра­хом, одышкой, сердцебиением, профузным холодным потом. Вид и звуки льющейся воды провоцируют тонические судороги с ларинго- спазмом и дисфагией. Сознание сохраняется до 4-6-го дня заболева­ния, когда наступают коллапс, кома и смерть

Патогенез судорожного синдрома при бешенстве

 

•  Из места внедрения вирус бешенства распространяется по нервным стволам (периневральным пространствам), достигая головного и спинного мозга. Репродукция вируса происходит в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и поясничной части спинного мозга. Центробежное распространение вируса из ЦНС в слюнные железы способствует выделению его во внешнюю среду со слюной.
•       Результатом репродукции вируса в ЦНС являются дегенеративные изменения нейронов, отек, кровоизлияния, лимфоцитарные инфильтраты вокруг пораженных участков. В цитоплазме клеток пораженного мозга образуются характерные оксифильные включения -тельца Бабеша-Негри.
•       Все это приводит в ранний период заболевания к повышению рефлекторной возбудимости, а в поздний - к развитию параличей и гибели больного.

 

Холера

 

• При тяжелой форме холеры с резко выраженными признаками эксикоза больных беспокоят судороги мышц конечностей (икроножных, пальцев рук), мышц живота. Типичен энтеритический синдром с обильным водянистым стулом до 10 раз в сутки в виде «рисового отвара». Понос сопровождается рвотой, обезвоживанием, гипотермией.

 

Менингит

 

• Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (чаще 4—6 дней). Острый назофарингит может явиться продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельной формой менингококковой инфекции. Характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренными симптомами интоксикации (головная боль, слабость) и ринофарингитом.
• Менингококковый сепсис ***(менингококцемия)*** начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб, сильная головная боль, температура тела быстро повышается до 40 0С и выше. Через 5—15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют вид звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии.
• Менингококковый менингит также начинается остро. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела, возбуждения, двигательного беспокойства. Рано появляются сильнейшая головная боль, рвота без предшествующей тошноты, общая гиперестезия. К концу первых суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига (при попытке разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, у больного, лежащего на спине, возникает резкое напряжение мышц), Брудзинского (при пассивном наклоне головы кпереди у больного, лежащего на спине, происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах). Больные обычно лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Возможны бред, затемнение сознания, судороги, тремор. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда отмечаются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). Иногда поражаются черепные нервы (зрительный, слуховой, отводящий, реже — глазодвигательный, блоковый, лицевой). В крови — нейтрофильный лейкоцитоз (до 16—25х10 в 3 в 1 мкл), СОЭ повышена. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, в ликворе нейтрофильный плеоцитоз (до 10х10 в 3 в 1 мкл). На фоне менингита могут появляться энцефалитические симптомы (нистагм, моно- и гемиплегии, парез взора, мозжечковые симптомы, эпилептиформные припадки). Доказательством менингококковой природы менингита служит выделение менингококка из спинномозговой жидкости или крови.