Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

 

 

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

 

 

 

 

кафедра __Внутренние болезни_

    специальность __Лечебное дело_

дисциплина __Фтизиатрия_

 

 

 

 

Курсовая работа

по клинической дисциплине

Тема: Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия  за период 2011-2013 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….…..3стр.

 

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………….…...5стр.

 

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ….………..…….…12стр.

 

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….…………………..…13стр.

 

4. ВЫВОДЫ………………………………………………………………17стр.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ….…………………20стр.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А …………………..…..……………………………………

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Б …………………..…..……………………………………

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Цель: Анализ структуры лекарственной устойчивости у больных туберкулезам в Республике Хакасия за период 2011-2013 года.

 

Задачи:  

1. Изучить распространенность лекарственной устойчивости и  определить половую доминанту среди всех резистентных к ПТП лиц за период 2011-2013 года.
2. Проанализировать структуру первичной лекарственной устойчивости отдельно у впервые выявленных, лиц с рецидивом, прочих лиц.
3. Выявить доминирующую группу лиц с лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных, лиц с рецидивом или прочих лиц для определения возможной причины распространения лекарственной устойчивости.
4. Определить эффективность проводимого лечения среди всех лиц с резистентностью до и после лечения, по показателю нарастания лекарственной устойчивости, как возможной причины распространения лекарственной устойчивости.
5. Определить районы Республики Хакасия с наибольшей встречаемостью общей и преобладающей структурой лекарственной устойчивости.

 

Актуальность:

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза является одной из самых серьезных проблем современной фтизиатрии (Ерохин, 2008).

Эпидемиологическое значение больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью заключается, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза (Гуревич Г.Л., 2009).

Россия является страной с одним из высоких уровней распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза (Панин И.В., 2012).

Частота распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью  колеблется в широких пределах в разных странах: в США 3,5% , Франции - 0,5%, Англии и Уэлсе - 0,6%, Швейцарии - 1,7% , Италии - 2,5%, отмечается, что у приезжих из стран с высокой распространенностью туберкулеза она выше, чем у постоянных жителей (Коровкин В.С., Лаптев А.Н., 2006).

Достоверные исследования говорят о высокой распространенности первичной МЛУ в Брянской (12,9%), Томской (13,0%) областях, республиках Чувашия (14,2%) и Марий Эл (16,1%), Владимирской (14,0%), Белгородской (19,2%), Калининградской (19,3%), Ивановской (20,0%), Архангельской (23,8%), Псковской (27,3%) и Мурманской областях (28,3%) [19].

Проблема развития и распространения лекарственной устойчивости во фтизиатрии обостряется в связи с ограниченностью спектра антибактериальных препаратов, эффективных при этом заболевании, и продолжительностью курса лечения (Ерохин В.В., 2008).

Для лечения больных с лекарственно устойчивым туберкулезом необходимы должное медикаментозное обеспечение, клинико-лабораторный и рентгенологический контроль, индивидуализация лечебной тактики, консультации смежных специалистов (Перельман М.И., 2004).

В связи с этим данная проблема остаётся  до конца не решенной и требует привлечения методов, средств направленных на борьбу с лекарственной устойчивостью не только со стороны здравоохранения, но и социальных, правоохранительных, законодательных структур.

 

1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.1 Понятие, классификация лекарственной устойчивости

Лекарственная устойчивость – это сохранение способности микобактерий к росту при определенных стандартных концентрациях противотуберкулезных препаратов в питательной среде (Перельман М.И., 2004).

  По степени выраженности лекарственной устойчивости туберкулеза Г.Л. Гуревич и соавторы (2009) выделяют:

1. Монорезистентность – лекарственная устойчивость МБТ к одному ПТП первого ряда.

2. Полирезистентность – это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется нечувствительностью к двум и более медикаментам, исключая случай МЛУ-ТБ (кроме Изониазида и Рифампицина).

3. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистентность как минимум к Изониазиду и Рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТП.

4. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к Рифампицину и Изониазиду плюс – к любому из фторхинолонов плюс к одному из инъекционных лекарственных средств второго ряда (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).

Туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью уделяют особое внимание из-за эпидемической опасности и трудностей лечения (Перельман М.И., 2004).

 

 

 

 

1.2 Причины развития лекарственной устойчивости

 

Основными причинами развития лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам являются мутации в гене МБТ, ответственном за гиперпродукцию метаболитов, инактивирующих препарат, в связи с чем происходит увеличение лекарственно-устойчивых МБТ (Мишин В.Ю., 2007).

Необходимо учитывать, что в каверне величина микобактериальной популяции высока, а следовательно мутированных лекарственно-устойчивых МБТ к разным препаратам больше, чем в очагах и осумкованных казеозных фокусах (Мишин, 2007).

Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в семьях больных, выделяющих лекарственноустойчивые штаммы МБТ, в 2 раза выше по сравнению с заболеваемостью контактов в семьях бактериовыделителей лекарственночувствительных МБТ (Жукова М.П., 2009).

Экзогенную (первичную, без предшествующей химиотерапии) лекарственную устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции, циркулирующей в конкретном регионе, и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации и выработки стандартных режимов химиотерапии. Вторичная (приобретенная или эндогенная) лекарственная устойчивость — устойчивость МБТ, возникающая в процессе химиотерапии, она служит объективным клиническим критерием неэффективно проводимой химиотерапии (Мишин В.Ю., 2009).

По данным Г.Л. Гуревича и соавторов (2009) причиной развития лекарственной устойчивости является нарушение всасывания лекарственного препарата в кишечнике, наличие большого удельного веса (среди больных ТБ социально-дезадаптированных лиц), которые не соблюдают предписанный режим лечения или уклоняются от его проведения в условиях непосредственного контроля.

Позднее выявление туберкулеза, массивное бактериовыделение, большая распространенность туберкулезного поражения и формирование множественных полостей распада, наличие осложнений, досрочно прерванное или неадекватное лечение являются факторами влияющими на резистентность к противотуберкулезным препаратам (Перельман М.И., 2004).

Лица без бактериовыделения являясь официально не заразными, но с определенной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, так же представляют опасность  для окружающих, в виду недостаточности, на сегодняшний день, мощности в лабораторных методах диагностики бактериовыделения, и  в случаи контакта с ними могут привести к 30% заболеваемости активным туберкулезом здоровых лиц (Грибова Е., 2006-2013).

Немаловажные факторы риска развития лекарственной устойчивости связаны с лекарственным обеспечением или качеством препаратов, неадекватным приемом лекарств пациентами, неполноценным инфекционным контролем в центрах здоровья и противотуберкулезных диспансерах, нерегулярной терапией, принадлежностью к женскому полу, миграцией населения, возрастом, отсутствием системы канализации в домах частного сектора, алкоголизмом и курением (Caminero J. A., 2009).

К факторам риска по развитию ШЛУ-ТБ относят продолжительность полученного лечения в прошлом, количество ранее принятых противотуберкулезных препаратов второго ряда и принадлежность к женскому полу (Jeon C. Y et al, 2008).

 

 

 

 

1.3 Пути решения проблемы лекарственной устойчивости на мировом уровне и в РХ

 

Согласно данным В.В. Ерохина и соавторов (2008), для решения задач борьбы с туберкулезом в 1982 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена стратегия DOTS.

Одним из пяти основных принципов химиотерапии DOTS, в отношении лекарственной устойчивости, является  применение стандартных режимов химиотерапии (Фелькер И.Г., 2012).

В 1996 г. для организации эффективного лечения больных с МЛУ была разработана DOTS-PLUS. Для реализации этой стратегии, как и при реализации DOTS, используется те же принципы, однако особое внимание в этой программе уделяется качеству исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.

И.Г. Фелькер и соавторы (2009) выделили медико-социальные особенности пациентов с неудачей в лечении по программе DOTS-PLUS: преимущественно мужчины молодого трудоспособного возраста, проживающие в сельской местности, не имеющие работы или находившиеся на инвалидности, имеющие неудовлетворительные условия проживания, побывавшие в местах лишения свободы, имеющие проблемы связанные со злоупотреблением алкоголем, наличием длительного стажа курения, преобладанием распространенных деструктивных поликавернозных процессов. Большая часть пациентов имели остаточные изменения в легких от ранее перенесенного туберкулеза, двусторонние изменения. Впервые выявленные больные составили лишь треть, остальные болели туберкулезом раньше или имели хроническое течение туберкулезного процесса.

Риск неэффективности лечения по программе DOTS-PLUS увеличивается при выявлении у больного хронически текущего фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного дыхательной недостаточностью, анемией или кровохарканьем, с наличием выраженного дефицита массы тела и сопутствующей патологией со стороны почек, ЖКТ и бронхолегочной системы, а так же при наличии массивного бактериовыделения у пациентов с МЛУ ТБ при выявлении заболевания с сочетанной резистентностью МБТ к ПТП первого и второго ряда (Этионамид, Офлоксацин, Капреомицин), увеличением интервала времени от выявления туберкулезного процесса до начала терапии по программе DOTS-PLUS (Фелькер И.Г., 2012).

Результаты прямых методов исследования: микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, исследование материала методом люминесцентной микроскопии, посев мокроты на питательные среды становятся известными через 4 – 8 недель (Пунга В.В., 2008).

В связи с длительным получением результатов на МБТ назначение противотуберкулезных препаратов назначается сразу же после подозрения на туберкулезный процесс, особенно у пациентов входящих в группу риска: отсутствие эффекта от повторного курса ХТ и хронические случаи заболевания, контакт с больным,  страдающими МЛУ-ТБ,  отсутствие эффекта от краткосрочного курса лечения, рецидивы и возобновление химиотерапии после перерыва, проживание в регионах с высокой распространенностью МЛУ-ТБ, наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушениями всасывания и значительной диареей, наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции (Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., 2009).

Эмпирическое назначение стандартной комбинации химиопрепаратов первого ряда в случае первичной МЛУ приводит к усилению резистентности и ее более широкому распространению. Выходом из этой ситуации является ранняя диагностика чувствительности к противотуберкулезным препаратам микобактерий, выделяемых больными туберкулезом. (Коровкин В.С., Лаптев А.Н., 2006).

В настоящее время для сокращения сроков выращивания микобактерий туберкулеза и ускоренного определения лекарственной устойчивости широко применяются непрямые методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем (Ерохина В.В., 2008).

Применение жидких сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-960, технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели (Пунга В.В.,  2008), а чувствительность к маркеру МЛУ – Рифампицину в течение 2 дней Ерохина В.В. (2008).

Метод основанный на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ  - полимеразно-цепная реакция – ПЦР (Пунга В.В., 2008), совместно с другими методами способствуют получению результатов в течение 1-2 дней. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной устойчивости основаны на выявлении мутаций в геноме микобактерий, что важно при определении туберкулеза у в/в больных (Черноусова Л.Н., 2013).