Карагандинский Государственный Медицинский
Университет
Кафедра офтальмологии и отоларингологии
- СРС
- на тему: «Стенозы гортани. Трахеостомия и коникотомия .»
- Подготовила: ст-ка 4080 гр. ОМФ Мурзахметова Д.Ы
- Проверила: пр-ль Аринова С.П.
Содержание работы
- Определение
- Классификация
- Причины
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение
- Трахеостомия
- Коникотомия
- Список литературы
Определение
- Стеноз гортани – это сужение просвета
гортани, которое создает препятствие
при прохождении воздуха в легкие. Главная
опасность стеноза гортани – нарушение
нормального процесса дыхания, в результате
чего организм недополучает кислород.
Классификация по скорости
развития и этиологическому фактору (МКБ-10-10)
- 1. Молниеносный. Развивается
в течение непродолжительного времени:
от нескольких секунд до нескольких минут.
Этиология: инородное тело гортани, травмы
гортани.
- 2. Острый. Развивается
в течение большего промежутка времени:
от нескольких минут до суток. Этиология.
Отек - аллергический и при воспалительном
процессе (эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т. д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные вмешательства (повреждение нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ (например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина отека в раннем детском возрасте).
- 3. Подострый. Развивается
в течение нескольких дней (до недели).
Этиология. Дифтерия гортани, а также те
заболевания, которые могут приводить
к развитию острого стеноза гортани.
- 4. Хронический. Развивается
в течение нескольких недель, месяцев
или лет. Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные опухоли гортани; специфические инфекционные гранулемы - гуммозный сифилис, туберкулез, склерома, проказа; рубцовые изменения как следствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижнегортанных нервов; врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани.
- Причины стеноза гортани
- К стенозу гортани могут привести
травмы инородными телами, ожоги пламенем
или химическими веществами, в результате
аллергического отека слизистой оболочки
гортани. Кроме того, к сужению просвета
гортани приводят гранулемы, которые могут
образоваться в результате, например,
интубации трахеи во время общей анестезии.
- Следует отметить, что довольно часто в неонаталогии, для спасения жизни недоношенных новорожденных или новорожденных с тяжелой патологией применяется длительное нахождение таких пациентов под аппаратом искусственного дыхания. Это в свою очередь и находит свое отражение в том, что у них часто встречается стеноз гортани вследствие длительной интубации.
Клиническая картина
- Стеноз гортани характеризуется тремя
ведущими симптомами:
- изменением голоса, которое проявляется охриплостью, осиплостью и афонией, что зависит от выраженности отека;
- грубым громким «лающим» кашлем, иногда в виде мучительных приступов;
- стенотическим дыханием, которое является ведущим симптомом, вызванным затруднением прохождения выдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлиняется, выпадает пауза
между вдохом и выдохом, дыхание приобретает
«шумный характер».
Клиническая картина
- Симптомы и течение заболевания зависят
от стадии стеноза.
Стадия I — компенсации — сопровождается
выпадением паузы между вдохом и выдохом,
удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением
числа дыханий и нормальным соотношением
числа дыхательных движений и пульса.
Голос становится хриплым (за исключением
стенозов, обусловленных параличом нижнегортанных нервов), на вдохе появляется стенотический шум, слышимый на значительном расстоянии.
Стадия II — декомпенсации: отчетливо
выступают все признаки кислородного
голодания, усиливается одышка, кожные
покровы и слизистые оболочки принимают
синюшный оттенок, при вдохе наблюдается
резкое втяжение межреберных промежутков,
- над- и подключичных ямок, яремной
ямки. Больной становится беспокойным,
мечется, покрывается холодным потом,
дыхание учащается, усиливается дыхательный
шум.
Стадия III — асфиксии (удушья) — характеризуется
падением сердечной деятельности, дыхание
редкое и поверхностное, усиливается бледность
кожных покровов, больные становятся вялыми,
безучастными к окружающему, зрачки расширены,
наступают стойкая остановка дыхания,
потеря сознания, непроизвольное отхождение
капа и мочи. В результате формируются
гипоксемия, респираторный и метаболический
ацидоз, тканевая гипоксия, гипоксемический отек мозга.
Диагностика
- Собираем тщательный анамнез
. При сборе , которого следует уделять внимание длительности
и выраженности симптомов дыхательной
недостаточности, связь её с этиологическим
фактором (травма, хирургическое вмешательство,
интубация, наличие острых инфекционных
заболеваний).
- ОАК ,ОАМ, БХ и исследование газового состава крови,
посев содержимого из гортани с типированием микроорганизмов
и определением их чувствительности к
антибактериальным препаратам.
Диагностика
- В диагностике стеноза гортани большое значение имеет
определение его причины. С этой целью
возможно проведение КТ гортани, ларингоскопии, трахеобронхоскопии, рентгенографии
пищевода, УЗИ щитовидной железы,бактериологического исследования мазков из зева.
Лечение
- При любом заболевании гортани, если
не исключена опасность стеноза, больного
следует срочно госпитализировать, чтобы
своевременно принять все необходимые
меры по предупреждению асфиксии. Дети
с I-II степенью стеноза транспортируются
сидя. Больным с эндотрахеальной трубкой придают возвышенное положение, обязательна оксигенотерапия. Больные с декомпенсированным стенозом гортани (III степень) нуждаются в незамедлительном переводе в реанимационное отделение.
В стадии компенсации еще возможно восстановление
дыхания терапевтическими методами (горчичники
на грудь, горячие ножные ванны, ингаляция
кислорода, медикаментозные средства
группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно произвести трахеостомию (в последние годы с успехом применяют продленную интубацию), при дифтерийном стенозе— интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи проводят искусственную вентиляцию легких. У больных с хроническим стенозом лечение должно быть направлено на основное заболевание (опухоль, склерома и др.).
Лечение
- Медикаментозная терапия острого стеноза
гортани направлена на быстрое подавление
воспаления и снижение отека слизистой
оболочки гортани и трахеи. Для этих целей
используют препараты, уменьшающие инфильтрацию
тканей, укрепляющие сосудистую стенку
(гормоны, антигистаминные препараты,
препараты кальция, диуретические лекарственные
средства). Стероидные гормоны назначают
в остром периоде в течение 3-4 дней внутривенно,
а затем - 7-10 дней перорально с постепенным
снижением дозы до стихания воспалительных
явлений и нормализации дыхания.
Лечение
- Этиотропную и патогенетическую терапию
назначают, учитывая результаты микробиологического
исследования раневого отделяемого и
чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
Препараты вводят парентерально или внутривенно
в течение 7-8 дней. Как только состояние
пациента улучшится, переходят на пероральный
прием антибиотиков в течение 5-7 дней.
С точки зрения эффективности и безопасности
наиболее приемлемы цефалоспорины I-II
поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторзащищеные аминопеницилины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам).
Продолжительность противовоспалительной
терапии корригируют в зависимости от
сопутствующих заболеваний. Чтобы предотвратить
неконтролируемый рубцовый процесс, необходимо
использовать лекарственные средства,
которые стимулируют регенераторную способность
тканей и препятствуют образованию грубых
рубцов
Лечение
- Симптоматическая терапия заключается
в проведении 8-10 сеансов гипербарической оксигенации, общеукрепляющей терапии. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне операции используют препараты местного действия мази с фузидовой кислотой, мупироцином, гепариноидом, а также содержащие гепарин натрия
+ бензокаин + бензилникотинат или аллантоин + гепарин натриия + лука репчатого экстракт. Для улучшения регенеративных способностей тканей гортани и трахеи назначают лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифиллин, актовегин), антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол
+ витамин Е, мельдоний), комплекс витаминов группы В (поливитамин), гликозамин в порошках (10-20 дней) и физиотерапевтическое лечение
(фонофорез и электрофорез, магнитолазерная терапия в течение 10-12 дней).
Хирургическое лечение
- Объём оперативного вмешательства определяют
в каждом конкретном случае в зависимости
от этиологии основного заболевания, с
условием максимальной радикальности
операции. Возможны миоаритеноидхордэктомия с латерофиксацией противоположной голосовой складки, редрессация перстневидного хряща, формирование структур гортани и трахеи с помощью аллохрящей.
- Гортанно-трахеальная реконструкция
в первичном варианте представляет собой
совокупность манипуляций, в результате
которых создают дыхательный контур от
вестибулярного отдела гортани до грудного
отдела трахеи. Формируют недостающие
участки стенок гортани и трахеи (за счёт ауто- и аллотканей) и осуществляют функциональное протезирование.
- Трахеостомия (трахея + греч. stoma отверстие, проход) — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.
Основными показаниями к трахеостомии являются:
-
- 1.Острый стеноз гортани: инородные тела
- химические и термические
ожоги
- дифтерия, ложный круп, эпиглоттит
- двусторонний паралич голосовых
складок
- опухоль
- 2. Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева:
- тяжелая ЧМТ, ОНМК, опухоль
головного мозга
- нарушение каркасности грудной клетки
- кома с нарушением глоточного
и кашлевого рефлексов
- длительный астматический
статус
- массовые пневмонии
- 3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания:
- бульбарная форма полиомиелита
- полирадикулоневрит
- повреждение спинного мозга
в шейном отделе
- нейроинфекции (столбняк, бутулизм, бешенство)
- тяжелая форма миастении
Противопоказания
- -агональное состояние больного
- -наличие гнойно-септических процессов в области наложения трахеостомы;
- -возраст пациентов до 1,5 лет.