Спид – проблема человечества

Предотвращение передачи вируса при инъекции наркотиков. Борьба с передачей ВИЧ от одного наркомана другому - это в основном борьба с использованием общих игл и прочей "атрибутики" (шприцев, смесителей, ложек и т. п.), хотя важна также и пропаганда безопасных форм половой жизни. Наркоманы должны знать, как рискованно использовать общие инструменты, для каких бы инъекций они ни применялись - внутривенных, внутримышечных или подкожных.

Следует разъяснять также опасность  заразиться или заразить другого  половым путем. Потенциальную опасность для них представляет также мужская и женская проституция, поскольку именно этим путем часто добываются средства для приобретения наркотиков. В идеале лучший способ первичной профилактики СПИДа в среде наркоманов - это отказ от употребления наркотиков. За помощью можно обратиться к местным наркологическим службам (если они существуют), а также к добровольным агентствам. Если невозможно совсем отказаться от наркотиков, то лучше всего прекратить инъекции и перейти на вдыхание, курение или прием внутрь. И в этом отношении местные службы могли бы оказать помощь. Если же кто-то не может обойтись без инъекций, ему следует по крайней мере иметь собственный инструментарий и содержать его в чистоте [10, 11].

Возможно, это легче  сказать, чем сделать, но узнайте хотя бы, в какой из ближайших аптек продаются иглы и шприцы. Практика использования одноразовых игл уже укоренилась в большинстве стран, но само по себе это не панацея, избавляющая наркоманов от СПИДа. Им должен быть обеспечен свободный доступ к необходимой информации, распространяемой не по официальным каналам органов здравоохранения. Там, где обеспечить всех иглами не представляется возможным, одной из альтернативных стратегий может стать повсеместное распространение домашних стерилизаторов вместе с инструкциями по их использованию. Так же как и программа по внедрению сменных игл, эта стратегия может повысить информированность людей об опасности заражения через иглы. Так же как и лицам, рискующим заразиться половым путем, всем наркоманам нужно предоставить возможность пройти проверку на антитела к ВИЧ и получить соответствующую консультацию. Важно, чтобы проверяемому лицу была обеспечена адекватная поддержка. Дело в том, что при положительном ответе употребление наркотиков может принять хаотический, "запойный" характер, что подвергает дополнительному риску и самого наркомана, и окружающих. Независимо от того, проводилось ли обследование или нет, всем наркоманам нужно давать советы о "безопасном сексе" и использовании презервативов, а женщинам - еще и о мерах по предупреждению беременности [3, 9].

Принято считать, что вероятность передачи ВИЧ плоду от матери-вирусоносителя составляет 30-50%. Поэтому женщину с антителами к ВИЧ или предполагающую иметь ребенка от мужчины с такими антителами следует предупредить о том, что беременность сопряжена с риском как для нее самой, так и для будущего ребенка. Первичное предупреждение беременности должно включать адекватные методы контрацепции и, кроме того, использование презервативов для профилактики заражения вирусом. Переход от более надежных контрацептивных средств к использованию одних лишь презервативов часто приводит к нежелательной беременности. Женщинам, относящимся к группам риска, следует, если они того хотят, предоставлять возможность пользоваться консультациями и проверяться на ВИЧ еще на ранних стадиях беременности. При этом обследуемые женщины должны знать, что в случае положительного ответа им ввиду угрозы для плода показано прерывание беременности. Конечно, право принять окончательное решение - сохранять беременность или нет - принадлежит самой женщине. Высказывалась мысль (основанная главным образом на теоретических соображениях), что беременность повышает вероятность развития СПИДа у самой матери, но это не было четко подтверждено фактическими данными.

Серопозитивным женщинам следует избегать вскармливания  младенца грудью, так как уже описан возможный случай передачи ВИЧ с материнским молоком. Конечно, этому совету трудно следовать в развивающихся странах, где другие виды вскармливания могут быть практически недоступны [5, 10].

Таким образом, в настоящее время основным действенным способом предотвращения распространения ВИЧ-инфекции является ее профилактика, основанная на знании особенностей самого вируса, а также путей его передачи. Личные меры профилактики - это исключение беспорядочных половых связей, употребления наркотиков, нанесения татуировок, использования общих бритвенных, маникюрных и других предметов личной гигиены, использование индивидуальных средств защиты.

Профилактика полового пути заражения. Наличие одного надежного, верного полового партнера; исключение ранних, множественных и случайных сексуальных отношений; использование презерватива при всех видах случайных половых контактов.

Профилактика парентерального (попадания вируса в кровь) пути заражения. Обследование доноров крови на наличие  антител к ВИЧ; ограничение показаний к переливанию продуктов и препаратов крови; исключение инъекционного употребления наркотических веществ. Применение одноразового или стерильного инструментария для медицинских процедур, связанных с нарушением целостности кожных покровов; использование обеззараженных или собственных инструментов для проведения косметических процедур (маникюр, педикюр, пирсинг, татуировка и др.), связанных с возможным повреждением кожи и слизистых оболочек. Прокалывание ушей, нанесение татуировок следует проводить в специальных кабинетах. Использование индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные, маникюрные принадлежности).

Профилактика вертикального (от матери к ребенку) пути передачи. Проведение добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию беременных женщин с  консультированием до и после обследования; назначение специфических лекарственных препаратов матери до и во время родов, а также ребенку после рождения; искусственное вскармливание новорожденных [1, 3].

4. ЛЕЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВА РАЗРАБОТКИ ЛЕКАРСТВА ОТ СПИДа.

С тех пор, как 25 лет назад был обнаружен ВИЧ, в разработке лекарств от ВИЧ-инфекции были достигнуты значительные успехи, однако до сих пор не существует единого мнения о том, какая методика терапии является оптимальной [4].

Основными факторами, на которые следует обращать внимание при выборе курса терапии, должны быть токсичность препарата и его переносимость. На сегодняшний день существует несколько препаратов, таких как ламивудин (lamivudine компаний Epivir; GlaxoSmithKline/Shire Pharmaceuticals), эмтрицитабин (emtricitabine компаний Emtriva; Gilead) и тенофовир (tenofovir компаний Viread; Gilead), которые не вызывают долговременных побочных эффектов. Ожидается пополнение списка таких лекарств в ближайшем будущем. Одним из основных препятствий на пути создания более безопасных препаратов является отсутствие клеточных линий и моделей на животных, с помощью которых можно было бы точно предсказать их долговременную безопасность для людей.

Некоторые из существующих курсов терапии ВИЧ-инфекции ассоциированы с повышенным риском возникновения некоторых заболеваний, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Дальнейшие исследования необходимы для определения степени токсического воздействия применяемых лекарств, влияния старения популяции испытуемых и неизбежных изменений метаболизма, появившихся из-за подавления развившейся ВИЧ-инфекции, на развитие этих осложнений. Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с приемом определенных противоретровирусных лекарств, предполагает существование метаболического механизма воздействия этих средств на весь организм. Однако, определенные лекарства, включая широко используемый ингибитор протеаз ритонавир (ritonavir, производимый компаниями Norvir; Abbott), обладают другим побочным эффектом – они сильно повышают уровень холестерина и триглицеридов в крови, что может также спровоцировать сосудистые заболевания. Остается надеяться, что когда появятся более безопасные препараты, упомянутых выше лекарств, ассоциированных с серьезными побочными эффектами, будут избегать при выборе курса терапии от ВИЧ-инфекции [6, 8].

Можно ли избежать лекарственной резистентности? Согласно существующим взглядам, все эффективные противоретровирусные препараты должны проходить селекцию по воздействию на вирусы, резистентные к лекарствам. Это требование основано на понимании огромного количества реплицирующихся вирусов (в среднем миллиард зараженных клеток у одного ВИЧ-инфицированного) и на подверженности вируса мутациям (около трех мутаций на вирион на один цикл репликации). Курсы терапии, основанные на сочетании лекарств, не обладающих перекрестной резистентностью, дают обычно долговременный положительный эффект. Интересно, что к некоторым эффективным в отношении ВИЧ препаратам, таким как интерферон-альфа (INFalpha), резистентность до сих пор не развивалась.

В конечном счете, наилучшим способом избежания лекарственной  резистентности могут стать курсы  терапии, основанные на эффективной  комбинации лекарств, безотносительно сведений о резистентности выбранных препаратов. В настоящее время одним из наиболее широко распространенных и эффективных лекарств является эфавиренц (efavirenz, производимый компаниями Sustiva/Stocrin; Bristol–Myers Squibb), при том, что его отделяет одна точечная мутация от полной резистентности. Восприимчивость к резистентности эфавиренца компенсируется его высокой противоретровирусной активностью, идеальным фармакокинетическим профилем, включающим длительный период полувыведения, и незначительные побочные эффекты у большинства пациентов [7, 15].

Какие стратегии  лечения будут наиболее успешными? Обычно причиной неэффективности курсов терапии, не обладающих высокой токсичностью, является нестрогое соблюдение режима приема препаратов или лекарственная резистентность вируса. Предварительное тестирование пациентов на лекарственную резистентность позволяет значительно снизить вероятность назначения препаратов, к которым у ВИЧ-инфицированных уже развилась устойчивость. В наиболее эффективных стратегиях лечения случайные нарушения режима приема препаратов должны быть минимизированы или заранее учтены. Нарушение режима терапии – широко распространенное практически неизбежное явление, в особенности при многолетней необходимости приема комбинации лекарств.

Неэффективность проведенных курсов терапии зачастую является показателем нарушений  режима приема лекарств. Новые курсы  терапии, назначаемые недисциплинированным пациентам, вероятнее всего будут  неудачными, в независимости от числа активных препаратов. К сожалению, лекарства, назначаемые для повторных курсов терапии, зачастую неудобны в применении и хуже переносятся. Например, ингибитор проникновения вируса в клетку энфувиритид (enfuvirtide, выпускаемый компаниями Fuzeon; Trimeris/Roche) обычно эффективен у длительно лечившихся больных, однако он должен вводится подкожно дважды в день. Неудобные в применении препараты только провоцируют нарушения режима. Средства, подобные энфувиритиду, не должны назначаться в составе начального курса терапии пациентам, еще не лечившимся от ВИЧ-инфекции [14].

От пациентов, нарушавших режим приема лекарств, можно ожидать не строгого соблюдения последующих курсов терапии. В лечении  таких больных отслеживанию режима приема назначенных препаратов стоит  уделять такое же внимание, как и подбору активных для конкретных больных лекарств.

Большинство современных  противоретровирусных препаратов обладают улучшенной фармакокинетикой, включая  высокую биодоступность при пероральном  приеме и длительный период полувыведения. Несмотря на это, фармакокинетика этих лекарств сильно различается у разных пациентов и даже у отдельных больных. Как показывают наблюдения за ВИЧ-инфицированными, принимавшими лопинавир дважды в день, концентрация лекарства в крови пациентов изменялась почти хаотически (временами лекарство совсем не определялось) на протяжении всего периода исследования, при регулярном тестировании - трижды в неделю на протяжении четырех месяцев. На такой эффект мог повлиять прием пищи, различных лекарств от других заболеваний, их взаимодействие с другими препаратами, и даже влияние окружающей среды. Основным свойством наиболее удачных лекарств следует считать способность сохранять эффективность даже при колебаниях их концентрации в крови.

Что касается режима приема лекарств, несмотря на практически эквивалентную эффективность при назначении препаратов один и два раза в день, прием препаратов один раз в день представляется предпочтительным из-за его простоты, особенно для пациентов, принимающих препараты от других заболеваний [6, 7].

В последнее  время широкое распространение  получили дженерики (лекарства с истекшим сроком патентной защиты) противоретровирусных лекарств, особенно в развивающихся странах. С появлением в ближайшие 25 лет эффективных курсов терапии на основе таблетированных комбинированных препаратов, следует ожидать, что врачам будет рекомендоваться назначение ВИЧ-инфицированным менее удобных и более дешевых курсов лечения на основе нескольких лекарств или дженирков (например, лекарств, принимаемых 2 раза в день), вместо более удачных новых альтернатив.

Комбинированные противоретровирусные препараты. Первым комбинированным противоретровирусным препаратом, представляющим собой одну таблетку для приема один раз в день и включающим три лекарства, стал атрипла (аtripla фирмы Bristol–Myers Squibb/Gilead), содержащий эфавиренц, тенофовир и эмтрицитабин. Появление атрипла в июле 2006 года ознаменовало начало новой эры в противоретровирусной терапии. Комбинированные препараты значительно облегчают лечение и ставят ВИЧ-инфекцию в один класс с хроническими заболеваниями, такими как гиперхолестеринемия и гипертония, при которых состояние больного нормализуется с помощью ежедневного приема одной таблетки в течение длительного времени. Еще одним комбинированным противоретровирусным препаратом, получившим широкое распространение в последнее время, несмотря на необходимость его приема дважды в день, является триомун (Triomune), сочетающий в одной таблетке невирапин, ставудин и ламивудин [15, 17].

Атрипла может  приобрести статус нового стандарта для начального курса терапии ВИЧ-инфекции. Однако с использованием таких препаратов возникают и некоторые сложности. Во-первых, для получения разрешения контролирующих органов на разработку комбинированных препаратов, состоящих из лекарств, производимых разными компаниями, могут потребоваться месяцы или даже годы. Во-вторых, в состав таких препаратов могут входить химически несовместимые лекарства. В-третьих, подбор индивидуальных доз каждого лекарства, входящего в состав такого препарата, необходимый, например, при лечении детей или пациентов с почечной недостаточностью, практически невозможен из-за того, что эти лекарства содержат только фиксированные дозы компонентов.

Использование новых технологий производства комбинированных  препаратов позволяет улучшить качество лекарства. Новая таблетированная форма лопинавира/ритонавира – калетра (Kaletra фирмы Abbott), - позволила снизить количество приемов лекарства с 6 капсул до 4 таблеток в день и возможность хранить лекарство при комнатной температуре, а не в холодильнике.