Специфика лечения хронического гепатита

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 22 Мая 2013 в 15:09, реферат

Краткое описание

Гепатопротекторы – что это такое? Печень каждого человека наделена самовосстанавливающимся свойством. Несмотря на это данный орган принято считать легкоранимым. Особенно сильно страдает печень тех людей, которые не соблюдают все правила здорового образа жизни, а также употребляют нездоровые продукты питания либо чрезмерное количество всевозможных фармацевтических средств.

Скачать полностью (170.59 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Прикрепленные файлы: 1 файл

Гепатопротекторы.docx

— 173.20 Кб (Скачать документ)

В последние годы появились  эффективные синтетические  гепатопротекторы. К  ним относится  гептрал, урсодезоксихолевая кислота, рибоксин и  ряд других лекарственных  средств.

Синтетические гепатопротекторы свою защитную для печени роль выполняют благодаря  содержанию в своем  составе соединений, без которых в  организме на должном  уровне не могут идти обменные процессы.

 

В последние десятилетия  отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами, что обусловлено широким  распространением вирусных гепатитов, алкогольной интоксикации, неконтролируемым широкомасштабным приемом медикаментов, загрязнениями внешней среды, в  том числе воды и продуктов  питания чужеродными химическими  соединениями, а также нерациональным, бедным витаминами, минералами и другими  незаменимыми факторами питанием. Предполагается, что на фоне сохраняющихся темпов химизации промышленности и быта в ближайшие 15-20 лет заболеваемость болезнями печени увеличиться еще  на 30-50% (1,2). 
   Наиболее частыми этиологическими факторами развития хронического гепатита являются перенесенные острые вирусные гепатиты. В настоящее время описано множество вирусов, которые могут поражать печень. Из их числа наиболее выраженной способностью к хронизации патологического процесса обладают вирусы гепатитов В, С и D. Анализ клинических исходов острых вирусных гепатитов показывает, что хронизация чаще всего возникает у больных со стертыми и малосимптомными формами заболевания, у которых ослаблен иммунный ответ организма (3,4). 
   Признавая, большое этиологическое значение вирусов в развитии гепатитов следует отметить, что в развитии хронического гепатита и цирроза печени не менее важное место занимают токсические факторы, прежде всего алкоголь и медикаменты. Описано более 300 медикаментов способных, вызвать поражения печени. Патогенез хронического гепатита полностью не изучен. Согласно теории персистирования вируса в организме больного после перенесенного острого гепатита не наступает полного биологического выздоровления. Вместе с тем не доказано прямое повреждающее действие HbsAg на печеночную клетку. Сторонники иммунологической концепции считают, что прогрессирование гепатита обусловлено противопеченочными антителами. Существует вирусо-имунная теория, согласно которой недостаточная реакция имунной системы на начальных этапах гепатита позволяет вирусу преодолевать защитные барьеры и внедряться в печень, костный мозг, селезенку и другие внутренние органы. Указанный процесс во многом зависит от состояния общего и органного иммунитета. Все факторы, которые снижают иммунную систему, будут способствовать развитию хронических форм вирусных гепатитов (1,2,3,4).  
   Лечение больных хроническими гепатитами ставит важную медико-социальную проблему, которая обусловлена, прежде всего, физиологическими особенностями печени. Печень относится к органам с огромным количеством многообразных биохимических реакций, большинство из которых предназначено для поддержания нормального течения обмена веществ и метаболизма эндогенных продуктов. Печень осуществляет надзор за внутренней средой организма, а также за превращением чужеродных веществ, включая алкоголь, фармакологические препараты, кишечные яды и токсины, чужеродные вещества, поступающие с пищей. Ферментные системы печени, участвующие в обменных процессах, осуществляют также метаболизм чужеродных веществ. Увеличение различных токсических влияний на печень ведет к истощению ферментных систем, нарушению функциональных возможностей органа и развитию структурных изменений, вплоть до гибели гепатоцитов. 
   Арсенал лекарственных средств, которые используются для лечения хронических гепатитов, в официальной медицине включает препараты различных групп:    

1. Противовирусные препараты 
   2. Препараты, действующие на иммунную систему 
   3. Гепатопротекторы 
   4. Метаболические средства 
   5. Дезинтоксикационные средства   

Первая группа препаратов: интерфероны, индукторы интерферонов, химиопрепараты имеют множество  противопоказаний к применению, дают большое количество побочных эффектов, являются дорогими и их эффективность  по данным различных авторов составляет от 25 до 45% ( 3,4). 
   Вторая группа препаратов включает: иммуносупрессоры (глюкокортикостероидные гормоны и цитостатики), иммуномодуляторы и средства неспецифической резистентности (иммунал, эхинацея и др.). Иммуносупрессоры используются только при аутоимунных гепатитах или при гепатитах с выраженным аутоимунным компонентом. Лечение иммуносупрессорами дает большое количество побочных действий, несколько продляет жизнь больных, но не оказывает существенного влияния на исход гепатита. 
   Третья группа препаратов включает гепатопротекторы растительного происхождения и эссенциальные фосфолипиды. 
   Четвертая группа – витамины 
   Пятая группа представлена инфузионными растворами, препаратами аминокислот, лактулозой. 
   Анализ перечисленных групп официальных препаратов показывает, что большая часть натуральных и безопасных гепатотропных средств для лечения больных хроническими гепатитами имеется среди продуктов корпорации “ВИТАЛАЙН”. 
   Лечение больных хроническими гепатитами сложно и прежде всего заключаеться в создании благоприятного режима для печени. Основными приципами сохранного режима для печени является:

  • Исключение алкоголя
  • Исключение медикаментов и других токсинов
  • Нормализация иммунной системы организма
  • Поддержка ферментных систем печени
  • Устранение повышенного перекисного окисления липидов и белков
  • Улучшение желчеобразования и желчевыделения
  • Нормализация деятельности кишечника и других органов пищеварения

 

   Больным хроническими гепатитами следует рекомендовать  отказаться от приема алкогольных напитков и принимать медикаменты строго по показаниям. Для устранения иммунодефицита, что особенно важно при вирусных гепатитах, необходимо поступление  в организм всех питательных веществ  и, прежде всего незаменимых аминокислот, витаминов и минералов.  
   Для коррекции питания и обеспечения организма, больных всеми необходимыми компонентами следует рекомендовать Кембриджское питание по 1 – 2 дозы в день на протяжении длительного времени. Аминокислоты, содержащиеся, в комбриджском питании служат структурным материалом для регенерации клеток печени, производства и дифференцировки иммуннокомпетентных клеток, синтеза факторов общего и местного иммунитета.  
   Экспериментальными исследованиями на крысах показано, что у животных после резекции 2/3 печени на фоне полноценного питания с достаточным количеством аминокислот, витамина Е и других необходимых компонентов через 2 недели наблюдалось полное восстановление ткани печени. В группах животных на неполноценном рационе регенерация печени была неполной и в функциональном отношении отличалась от здоровой печени. 
   Кембриджское питание также обеспечит поступление необходимых аминокислот для восстановления и поддержки ферментных систем печени. Известно, что ферменты – это высокоспециализированные белки, для синтеза которых необходимы аминокислоты, а в качестве кофакторов - витамины и минералы. Ферментные системы печени несут огромную нагрузку по обеспечению нормального течения обменных процессов, синтеза гликогена, фосфолипидов, гормонов и других веществ, участвуют в дезинтоксикации продуктов обмена, ядов, токсинов, медикаментов, образовании желчи. Аминокислоты, витамины, минералы в Кембриджском питании содержатся в физиологически сбалансированных соотношениях, поэтому его можно принимать неограниченно длительное время. 
   Одной из аминокислот играющей важную роль в процессах дезинтоксикации организма при тяжелом течении гепатитов и циррозов печени является аргинин. Аргинин принимает участие в орнитиновом цикле обезвреживания аммиака. Аммиак является основным веществом, вызывающим развитие печеночной комы у больных с заболеваниями печени.В обезвреживании аммиака принимает участие также глутамин. Глутамин также является одним из немногих соединений которые участвуют в энергетическом обеспечении тканей мозга. Препарат “Глутамин” корпорации “ВИТАЛАЙН” содержит также витамин С, Е, селен и бета-каротин – компоненты, необходимые для полноценного функционирования глутатионовой системы антиоксидантной защиты. В ткани мозга глутамин превращается в гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). В реакциях метаболизма ГАМК принимает участие пиридоксальфосфат, поэтому обеспечение организма витамином В6 имеет важное значение, особенно при развитии печеночной энцефалопатии (2,3,4). 
   Следующим препаратом “ВИТАЛАЙН”, участвующим в процессах питания и дезинтоксикации, является “ГАБА”, в состав которой входит ГАМК и витамин В6. Подобная комбинация наиболее оптимально соответствует требованиям нормализации энергетических процессов в ткани мозга. Особенно показан прием “ГАБА” у больных гепатитами на фоне энцефалопатии, протекающей с явлениями возбуждения, при алкогольных поражениях печени в сочетании с алкогольной энцефалопатией. 
   Одним из общих, характерных при всех видах хронических гепатитов, патогенетических механизмов повреждения печени является повышение свободно-радикального окисления липидов. Образующиеся при этом свободные радикалы, обладают высокой реакционной способностью и вызывают выраженные нарушения деятельности клеток, усиление проницаемости клеточных мембран, проникновение токсинов внутрь клетки, активацию лизосомальных ферментов и гибель гепатоцита (1,2,3). 
   Для предотвращения патологического влияния продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме имеется антиоксидантная защита, которая определяет возможности организма тормозить процессы ПОЛ. Антиоксидантная система защиты делится на ферментную и неферментную. К ферментной - относят глутатионовую систему, каталазу, пероксидазу, супероксид-дисмутазу, редуктазы. К неферментным факторам антиоксидантной защиты, прежде всего, следует отнести токоферолы, флавоноиды, витамин С, серусодержащие аминокислоты, фосфолипиды, селен. 
   Для поддержания антиоксидантной системы организма и устранения повреждающих эффектов, ПОЛ у больных хроническими гепатитами показано применение продуктов “ВИТАЛАЙН” с антиоксидантной активностью.  
   К числу наиболее активных антиоксидантов относят витамин Е, витамин С, селен. Указанные витамины также входят в наиболее мощную антиоксидантную ферментную систему, которой богата печень – глутатионовую систему антиоксидантной защиты. 
   Одним из многокомпонентных препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами является “Лонг Лайф”. “Лонг Лайф”, кроме витамина Е, селена и других составных, содержит куркуму, улучшающую процессы желчевыделения. “Лонг Лайф” следует назначать больным при различных формах хронических гепатитов по 1 капсуле 2 раза в день не менее 2 месяцев.  
   В период обострения гепатита для поддержания глутатионовой системы антиоксидантной защиты рекомендовано также применение “Глутатиона” по 1 капсуле 2 раза в день. После окончания курса терапии “Лонг Лайф” и “Глутатионом” для поддержки антиоксидантной защиты следует назначить “ОРС 95+ (Пикногенол)” по 1 –2 капсулы в день, наиболее оптимальным является сочетать прием “ОРС 95+ (Пикногенол)” с достаточным поступлением витаминов и минералов, которое осуществляем путем назначения Кембриджского питания или “Мультивитаминного комплекса” по 1 таблетке в день. 
   Следует помнить о том, что антиоксидантная система защиты это многокомпонентная система и изолированное назначение одного даже наиболее эффективного антиоксиданта не решает вопросов антиоксидантной защиты. Применение антиоксидантов растительного происхождения всегда должно проводиться на фоне нормального поступления в организм аминокислот, витаминов и минералов. 
   Важное значение в лечении больных хроническими гепатитами занимают гепатопротекторы. Выделяют следующие основные группы гепатопротекторов:

  • гепатопротекторы растительного происхождения (моногепатопротекторы и сложные, состоящие из нескольких растений или других компонентов)
  • препараты эссенциальных фосфолипидов, содержащие в своем составе строительные компоненты клеточных мембран.

 

   Одним из признанных гепатопротекторов, используемых в медицине является экстракт семян  расторопши. Биофлавоноиды молочного  чертополоха стимулируют синтез белка в печени и тем самым  повышают восстановление гепатоцитов, обладают антиоксидантной активностью, улучшают желчеотделение. Как в эксперименте, так и в клинике показано, что  силимарин препятствует накоплению гидроперекисей липидов, тем самым  уменьшает степень повреждения  гепатоцитов при действии токсинов экзогенного и эндогенного происхождения, снижает степень жировой дистрофии  печени, стабилизирует мембраны гепатоцитов. Препарат “Милк тисл”, содержащий молочный чертополох, можно применять при различных формах гепатитов в дозе по 1 капсуле 2-3 раза в день. 
   Одним из многокомпонентных гепатопротективных препаратов является “Гепатопротектор”, который также показан при гепатитах различного происхождения. “Гепатопротектор” относится к многокомпонентным препаратам, оказыващим разносторонее действие на печень. Входящий в состав “Гепатопротектора” холин обладает анаболическим действием, участвует в окислительно-восстановительных процессах, является составной частью эндогенных фосфолипидов. Физиологическая роль холина многообразна. При дефиците холина нарушается синтез транспортных форм липидов, и развивается жировая инфильтрация печени. Благоприятное действие холина на липидный обмен и на печень усиливается присутствием в “Гепатопротекторе” инозитола, который, подобно холину, уменьшает жировую инфильтрацию печени. Развитие жировой инфильтрации характерно для многих поражений печени, и, прежде всего, при алкогольной болезни, нарушениях обмена веществ, сахарном диабете, ожирении. Цистеин образуется в организме из L – метионина и витамина В6. При заболеваниях печени синтез цистеина может нарушаться, поэтому желательно его дополнительное поступление. Цистеин принимает участие в обезвреживании токсинов. Это одно из наиболее эффективных средств для разрушения свободных радикалов и защиты организма от радионуклеидов (5). 
   Цистеин также является предшественником наиболее мощного компонента антиоксидантной защиты – глутатиона. Цистеин участвует в обезвреживании алкоголя, лекарств, токсических компонентов табачного дыма. Витамин В12 является источником метильных групп, благодаря чему обладает выраженным липотропным действием и предотвращает развитие жировой инфильтрации печени, оказывает анаболическое действие, усиливает иммунную систему, участвует в процессах кровотворения. Наличие экстракта печени в составе “Гепатопротектора” дополняет препарат необходимыми аминокислотами, витаминами, микроэлементами. Порошок расторопши оказывает мембраностабилизирующее, антиоксидантное действие. Применение “Гепатопротектора” показано при различных заболеваниях печени и билиарной системы. 
   В лечении больных гепатитами используются препараты эссенциальных фосфолипидов – Лецитин. Препарат “Лецитин” – служит источником строительного материала для клеточных мембран гепатоцитов и его внутриклеточных структур. Мембраны являются одной из наиболее важных структурных единиц гепатоцита, которые обладают высокой функциональной активностью. Мембраны предохраняют поступление внутрь гепатоцита токсических веществ и тем самым предотвращают гибель печеночных клеток. Большинство биохимических реакций происходит на уровне клеточных мембран. Мембраны клеток состоят в основном из фосфолипидов, жирных кислот и постоянно нуждаются в обновлении. 
   Лецитин является источником эссенциальных фосфолипидов, холина, полиненасыщенных жирных кислот, инозитола, необходимых для построения клеточных мембран гепатоцита. “Лецитин” показан при различных формах хронического гепатита, особенно при стеатогепатитах (жировая инфильтрация печени в сочетании с гепатитом). У больных с жировой инфильтрацией печени “Лецитин”, который является траспортной формой для липидов, выводит жир из печени. Кроме этого, “Лецитин” является антагонистом холестерина, основным липидом клеток мозга и миелиновых волокон периферических нервов, и его прием показан больным пожилого возраста. “Лецитин” является препаратом выбора при лечении алкогольного гепатита. 
   Выявлено благоприятное влияние лецитина на процессы желчеотделения и биохимический состав желчи. Лецитин предотвращает образование холестериновых камней в желчном пузыре. Он также повышает сократительную функцию желчного пузыря и уменьшает застой желчи в желчных путях. “Лецитин” является нутрицевтиком, поэтому его можно назначать длительно. На наш взгляд, “Лецитин” обязательно должен входить в схемы терапии больных хроническим гепатитом. 
   Наличие хронического гепатита ставит повышенные требования к печени - органа с многочисленными биохимическими реакциями, для выполнения которых требуется энергия. Распад печеночной паренхимы нарушает энергетический баланс гепатоцитов, а при дефиците энергии невозможно ни нормальное течение биохимических реакций, ни восстановление клеток печени.  
   Для восполнения необходимой энергии в медицине часто назначают внутривенные вливания растворов глюкозы. Однако, такой подход дает незначительный временный эффект, и его можно легко заменить приемом сока, чая с сахаром. Образование энергии требует не только источников энергии – глюкозы и жирных кислот, но и ряда других факторов, среди которых важное место принадлежит коэнзиму Q10. Препарат “Кофермент Q10” принимает участие в образовании АТФ в митохондриях. АТФ является универсальным источником энергии для всех клеток человеческого организма. Дополнительное назначение “Кофермента Q10” оказывает благоприятное влияние абсолютно на все процессы, клетки и органы человека. Особенно показан дополнительный прием “Кофермента Q10” больным в период обострения гепатита – по 1-2 капсулы в день.  
   В энергообразовании принимает участие также L – карнитин, который осуществляет транспорт жирных кислот в митохондрии и тем самым способствует сгоранию жирных кислот с выделением энергии. L –картитин участвует в выведении токсических метаболитов обмена углеродов из клетки. Препарат “L–Карнитин” показан больным с гепатитами в дозе по 1 капсуле 1-2 раза в день. “L–Карнитин” хорошо комбинировать с “Коферментом Q10”, эти два препарата прекрасно дополняют друг друга. 
   Одними из наиболее тяжелыми в плане лечения являются больные с аутоиммунными гепатитами и первичным билиарным циррозом печени, который длительное время протекает как гепатит с внутрипеченочным холестазом. В лечении больных аутоимунным гепатитом используются глюкокортикостероиды, которые нарушают и истощают функцию надпочечников. Среди продуктов корпорации “ВИТАЛАЙН” больным с аутоиммунными гепатитами можно предложить“Омега-3”, “Лонг Лайф”, Кембриджское питание, “Лецитин”, “Супер Е”, “Супер С пролонгированного действия”, “Мультивитанный комплекс”. Лецитин, витамины Е,С и В5 способствуют восстановлению коры надпочечников. Одним, из осложнений терапии глюкокортикостероидами является развитие остеопороза, поэтому больным показан “КоКаМиД”. У больных холестатическими гепатитами, в результате снижения желчевыделения нарушается всасывание жирорастворимых витаминов и солей кальция, поэтому рекомендуем прием “КоКаМиДа”, “Мультивитаминного комплекса”. Для сорбции желчных кислот и уменьшения кожного зуда можно назначить “Пектин”, “Супер клинз”, “Лактофайбер”. 
   На течение хронических гепатитов большое значение оказывает состояние кишечника. Микрофлора кишечника продуцирует большое количество различных веществ, которые по системе портальной вены поступают в печень. Протеолитическая (гнилостная) микрофлора кишечника вырабатывает особенно токсические для организма вещества – аммиак, индол, скатол и др. Коррекция микробиоценоза кишечника является обязательной составной частью лечения больных хроническими гепатитами. С этой целью используем “Лактофайбер”, “Флору Дофилус-ФОС”, “Пектин”. 
   Обзор продуктов “ВИТАЛАЙН” показал, что компания имеет целый арсенал средств для лечения больных хроническими гепатитами, которому может позавидовать любая аптека. Перечисленные выше препараты можно использовать как в качестве самостоятельных средств, так и в комбинации с медикаментами для лечения больных различными формами хронических гепатитов. 

 

 

 

 

Харченко  Н. В. 
Бородина Т. В.

Современные гепатопротекторы в комплексном лечении больных хроническим гепатитом

Киевская  медицинская академия последипломного  образования, 
Украинская фармацевтическая академия, г. Харьков

Хронические гепатиты (ХГ) — одна из важных и трудных  проблем в клинике  внутренних болезней. В настоящее время  увеличивается распространенность заболеваний печени.

Для решения  этой проблемы прежде всего необходима профилактика возникновения заболевания, а также своевременная правильная диагностика ХГ и выбор адекватной, эффективной терапии больных ХГ.

ХГ —  полиэтиологическое воспалительное заболевание  печении. Большинство ХГ являются хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Кроме инфицирования вирусами В, С, Д причиной возникновения гепатита могут быть и другие факторы (алкоголь, гепатотропные яды, другие вирусы и т. д.).

В настоящее  время существует большое количество лекарственных средств, используемых для  лечения больных  ХГ.

Основным  методом медикаментозного лечения больных  ХВГ является интерферонотерапия, которая может назначаться с так называемой «фоновой» терапией (препараты урсодезоксихолевой кислоты, эссенциале), в сочетании с другими противовирусными препаратами. Для больных с хроническим аутоиммунным гепатитом по-прежнему является актуальным назначение глюкокортикостероидов в среднем 30–40 мг в течение 4–8 недель, иногда в сочетании с делагилом или азатиоприном, что дает возможность использовать меньшие дозы преднизолона.

У больных  хроническим токсическим, криптогенным гепатитом  в большинстве  случаев достаточным  является использование  диетотерапии, соблюдение щадящего режима, исключение гепатотоксических  веществ, в ряде случаев  показано проведение дезинтоксикационной  терапии.

Основная  тенденция в лечении  ХГ вообще и хронических  криптогенных, токсических  гепатитов в частности  — назначение как  можно меньшего количества лекарств. При необходимости  показано назначение гепатопротекторов, которые, как и  средства метаболической терапии, оказывают  защитное действие на патологически измененную печень, способствуют нормализации метаболических функций, связанных  с обменом белков, жиров, углеводов, синтезом ферментов, витаминов.

Гепатопротекторные  средства можно разделить  на несколько групп:

гепатопротекторы растительного  происхождения, содержащие флавоноиды. Это хорошо известная группа препаратов, содержащих силимарин. Также используются препараты, содержащие чертополох, расторопшу пятнистую и другие;

гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды (лиолив, эссенциале);

препараты желчных кислот и прежде всего урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк);

препараты, включающие донаторы глутатиона и других тиоловых соединений (гептрал, гепореген).


Отдельно  следует выделить синтетические фармакологические  средства отечественного производства, которые  в эксперименте и  клинике проявили гепатопротекторное действие: тиотриазолин, антраль.

Целью настоящей работы явилось сравнительное  изучение эффективности  использования различных  отечественных лекарственных  средств для лечения больных ХГ.

Под нашим  наблюдением находилось 82 больных ХГ разной этиологии с минимальной  степенью активности. У 54 больных был  поставлен диагноз  хронического токсического гепатита и у 28 —  хронического вирусного  гепатита В в стадии интеграции, т. е. без выраженной репликации вируса, когда интерферонотерапия не целесообразна.

В комплексной  терапии больных  ХГ, включающей диету  — стол № 5, рациональный режим, исключающей  какие-либо лекарственные  вещества, кроме гепатопротектеров, нами использовались гепатопротекторные средства антраль, тиотриазолин и силибор.

Препарат  антраль создан на основе координационного соединения металла, тиотриазолин представляет собой производное триазола. Эти лекарственные средства, согласно данным литературы, обладают мембраностабилизирующим, холатостимулирующим, умеренным антиоксидантным и противовоспалительным действием [С. М. Дроговоз, 1993–1994; А. С. Григорьева, 1994; А. Д. Вовк с соавт., 1993].

Находившиеся  под нашим наблюдением  больные были разделены  на следующие группы:

  1. 28 больных получали антраль по 1 таблетке 3 раза в день;
  2. 18 больных получали тиотриазолин по 2 таблетки 3 раза в день;
  3. 36 больных получали силибор по 2 таблетки 3 раза в день.

Курс  лечения составил 3–4 недели.

При поступлении  больные предъявляли  жалобы на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, настроения, нарушение  сна. У большинства  больных отмечалась кровоточивость десен. Ухудшение состояния 18 больных связали  с приемом лекарственных  средств, 12 — с  приемом алкоголя, нарушением диеты, пять больных — с  перенесенным ОРЗ, у  трех больных ухудшение  наступило после  пребывания в Крыму (инсоляция). У остальных связать  ухудшение состояния  с какой-либо причиной не представилось  возможным.

Исследование  функционального  состояния печени у больных ХГ выявило  наличие цитолитического, мезенхимально-воспалительного  синдромов, увеличение показателей билирубина. У большинства больных были изменены показатели клеточного и гуморального иммунитета.

После проведенного лечения  все больные отмечали улучшение общего состояния: значительно  уменьшилась или  исчезла слабость, утомляемость. У большинства  больных нормализовался сон, аппетит. Существенных различий в динамике клинической картины  заболевания у  больных 1, 2 и 3 групп  выявлено не было.

Значительный  интерес представляет анализ динамики биохимических  проб печени. До лечения  у всех больных  было увеличение показателей  АЛТ в 2–3 раза и  у большинства  больных увеличение АСТ в 1,5–2 раза. После  лечения показатели достоверно снизились  у больных первой и второй групп  и уменьшились  с 0,92 ± 0,06 до 0,77 ± 0,08 (р > 0,05) в группе больных, получавших силибор. Аналогичной была динамика показателей аспарагиновой трансаминазы (табл.1).

Таблица 1. Динамика биохимических  показателей крови у больных  ХГ до и после лечения

Показатели

1 группа

2 группа

3 группа

До лечения

После лечения 

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

АЛТ

1,08 ± 0,03

0,81 ± 0,05 р < 0,05

1,21 ± 0,03

0,72 ± 0,04 р < 0,05

0,92 ± 0,06

0,77 ± 0,08 р > 0,05

АСТ

0,8 ± 0,03

0,53 ± 0,02 р < 0,05

0,78 ± 0,02

0,51 ± 0,04 р < 0,05

0,71±0,06

0,68 ± 0,05 р > 0,05

гамма-глобулин

26,3 ± 0,2

24,4 ± 0,18 р >0,05

25,8 ± 0,3

24,3 ± 0,2 р > 0,05

25,2 ± 0,3

23,8 ± 0,5 р > 0,05

тимоловая проба

6,2 ± 0,4

4,8 ± 0,8 р > 0,05

5,8 ± 0,2

4,8 ± 0,6 р > 0,05

5,6 ± 0,4

4,8 ± 0,9 р > 0,05

общий билирубин

26,8 ± 0,6

22,1 ± 0,8 р < 0,05

28,6 ± 2,2

22,1 ± 1,3 р < 0,05

26,8 ± 0,5

24,4 ± 0,8 р > 0,05

Холестерин

7,0 ± 0,08

6,6 ± 0,3 р > 0,05

6,9 ± 0,07

6,3 ± 0,2 р > 0,05

6,8 ± 0,2

6,6 ± 0,09 р > 0,05


Увеличение  гамма-глутаминтрансферазы  было выявлено у 56 больных. После лечения  у больных всех групп показатели ГГТ достоверно снизились, а у 14 (25%) больных  нормализовались.

Содержание  общего билирубина в  крови было увеличено  у 38 (46,3%) больных ХГ. После лечения  отмечалось уменьшение показателей с 28,6 ± 2,2 до 22,1 ± 1,3 (р > 0,05) у этих больных. Более выраженной была динамика показателей у больных, получавших антраль и тиотриазолин.

Содержание  холестерина и  бета-липопротеидов крови имело тенденцию к нормализации, однако статистически подтвердить эти изменения не удалось (табл. 1).

Приведенные в таблице данные свидетельствуют  о положительном  терапевтическом  эффекте всех используемых препаратов, однако более выраженное гепатопротекторное действие было выявлено у антраля, тиотриазолина и в меньшей степени у силибора.

Анализ  иммунограммы выявил снижение некоторых  показателей в  клеточном и гуморальном  звеньях иммунитета у большинства  больных ХГ.

Под влиянием тиотриазолина и  особенно антраля  наблюдалась положительная  динамика показателей  клеточного иммунитета.

Полученные  результаты свидетельствуют  об эффективности  препаратов тиотриазолина  и антраля как  гепатопротекторных средств, которые  могут быть рекомендованы  больным ХГ разной этиологии.

Гепатит: не сдаваться!


Гепатопротекторы  в лечении хронических заболеваний  печени различной этиологии 

Медицинские направления > Гастроэнтерология 

Профессор О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, И.В. Зверков 
МЦ Управление делами Президента РФ, Москва 
 
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваемости вирусным гепатитом С в России. Общепризнанным препаратом для лечения данной патологии является интерферон-a (ИФН-a). Однако эффективность его невысока – не более 25%. Приблизительно 25% больных вынуждены прекратить лечение из–за побочных эффектов. Наиболее мощная на сегодняшний день комбинированная терапия – ИФН-a+рибавирин повышает положительный результат терапии до 35–40%, однако стоимость лечения существенно возрастает и увеличивается число побочных эффектов. Таким образом, подавляющее большинство пациентов не могут рассчитывать на эффективную противовирусную терапию и излечение даже теоретически.

С другой стороны, было показано, что даже избавление больного от вируса не означает полного излечения: остается фиброз, дистрофия клеток. Частота  развития цирроза и рака печени снижается, но риск развития этих стадий заболевания  остается [3]. Повидимому, необходимо продолжение  лечения, но уже не противовирусного, а направленного на восстановление клеток печени, поэтому изучение эффективности  гепатопротекторов в лечении  хронических вирусных гепатитов, по нашему мнению, является актуальным.

Известно, что хронический  гепатит (ХГ) независимо от этиологической формы может иметь различной  степени выраженности синдром холестаза, причем при ХГ алкогольном, холестатическом и холангиогенном этот синдром является ведущим и встречается в 11-55% случаев [1]. Клиническим проявлением этого синдрома служит кожный зуд, однако он обнаруживается только у 10-40% больных [1]. Появление желтухи при синдроме холестаза утяжеляет общее состояние больного. Наличие синдрома холестаза, как правило, ухудшает течение ХГ: утяжеляется общее состояние больного, снижается эффективность препаратов (например, антивирусных лекарств при вирусном ХГ). Из препаратов, воздействующих на определенные звенья патогенеза холестаза, в настоящее время широко используются адеметионин и урсодезоксихолевая кислота. Однако эти препараты производятся за рубежом и с экономической точки зрения доступны далеко не всем больным.

В связи с этим значительный интерес представляет использование  отечественных гепатопротекторов Сибектана и Силимара (завод "Вилар", РФ) в терапии хронических заболеваний печени различной этиологии.

Сибектан комплексный препарат, состоящий из танацехола, силимара, сухого экстракта березы, сухого экстракта зверобоя применяли у больных с хроническими вирусными гепатитами различной этиологии.

Силимар препарат очищенного сухого экстракта, получаемого из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны (силимарин, силибин, силиданин) и другие флавоноиды использовали для лечения больных с хроническими гепатитами различной этиологии с синдромом холестаза.

Сибектан 

Материал  и методы. В группу больных, получающих препарат Сибектан, включено 30 больных с хроническими вирусными гепатитами (26 с хроническим вирусным гепатитом С, 2 больных с хроническим вирусным гепатитом В и 2 больных с хроническим гепатитом G) в возрасте от 23 лет до 51 года. Мужчин 19, женщин 11,5 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в сроки от 6 до 18 мес. до начала исследования получали лечение препаратами интерферона-a, которое было неэффективным у 4 пациентов не удалось достичь первичной ремиссии, и у 1 больного, получавшего комбинированную терапию (интерферон-a + рибавирин), через месяц после окончания противовирусного лечения возник рецидив. Продолжительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 7 лет. До лечения были проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, вирусологическое исследование (методом полимеразной цепной реакции) с определением РНК НСV и РНК НGV, ДНК НВV, биохимическое исследование крови (холестерин, белок общий, альбумин, глобулины, билирубин, аспарагиновая (АСТ) и аланиновая трансаминазы (АЛТ), щелочная фосфатаза, гамма глутаматтрансфераза (g-ГТ)), изучение клинической картины и данных анамнеза.

Схема проведения лечения. Препарат назначали в дозе 2 т 4 раза в день на 30-40 дней.

Критерии  оценки клинической эффективности  и безопасности. Основным критерием оценки эффективности и безопасности являлись биохимические показатели, изучавшиеся до и после лечения Сибектаном, а также динамика клинических симптомов. Кроме того, в ходе исследования проводилась регистрация всех нежелательных явлений для оценки безопасности применения препарата.

Статистическая  обработка результатов. Межгрупповые сравнения проводили методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, за уровень значимости принимали равный 0,05. В качестве статистической меры вариабельности приводили стандартную ошибку среднего.

Результаты  клинического изучения Сибектана. Клиническая картина характеризовалась в основном отсутствием симптоматики. Только 3 пациента из 30 (10%) к моменту включения в исследование отмечали слабость, повышенную утомляемость. 12 больных отмечали подобные эпизоды в прошлом.

При вирусологическом обследовании у 25 из 26 больных была обнаружена РНК НСV, и у 1 антиНСV. У 2 пациентов обнаружена РНК НGV, и у 2 маркеры гепатита В в стадии интеграции вируса.

Результаты  ультразвукового исследования показали неизмененную печень у 9 больных, жировой гепатоз у 12 и у 8 пациентов отмечена незначительная гепатомегалия.

При динамическом изучении биохимических показателей у 21 больного получена положительная биохимическая динамика, у 9 биохимические показатели после лечения не изменились.

В целом по группе АЛТ  была повышена в среднем в 5 раз (211,2) до лечения, после в 2,5 (101,3). АСТ в 2,5 раза (101,4) и в 1,5 (59,2) соответственно.g-ГТ почти в 2 раза (76,3) была повышена до лечения, после лечения в 1,55 (65,6). Таким образом, средние показатели трансаминаз иg-ГТ после курсового лечения снизились. Примечательно, что отсутствие положительной динамики наблюдалось у больных с гепатитом G.

При сравнении биохимических  показателей до и после лечения  у больных с разной степенью активности (уровень АЛТ до 3 N - минимальная  активность, 35 N - умеренная, более 5 N- выраженная) были получены следующие данные (табл. 1).

Как видно из приведенной  таблицы, положительная биохимическая  динамика наблюдалась у больных  со слабо и умеренно выраженной активностью  процесса. Тем не менее достоверное  снижение трансаминаз выявлено у 5 из 10 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с выраженной активностью – исходно повышенная в среднем в 10 раз АЛТ после лечения уменьшилась до 2,5 норм, практически нормализовался уровень АСТ и g-ГТ.

Из побочных эффектов у 1 пациента наблюдалось учащение стула  до 3-4 раз в день.

Динамическое наблюдение за пациентами с выраженной активностью  и положительным результатом  лечения с проведением биохимического анализа крови через 12 мес. после  окончания лечения показало в 6 из 7 случаев повторное повышение  уровня трансаминаз.

Интересным представляется тот факт, что положительная динамика биохимических показателей наблюдалось  и у больных с неэффективной интерферонотерапией.

Обсуждение  полученных результатов. Основным гепатопротективным компонентом Сибектана является силимарин. Механизм его действия заключается в стабилизации мембран клеток печени. При этом повышается "текучесть" мембраны и уменьшается потеря составных веществ клетки [4,5]. Немаловажным является и антиоксидантный эффект силимарин улавливает свободные радикалы и прерывает цикл перекисного окисления липидов [6]. Кроме того, он оказывает метаболическое действие, которое заключается в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силимарин стимулирует РНКполимеразу и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК в клетке печени, что приводит к увеличению количества рибосом и повышенному синтезу структурных функциональных белков. Вторичным эффектом усиленного синтеза рРНК и белка является повышение синтеза ДНК и скорости регенерации. При этом не происходит воздействия на перерожденные клетки, в которых синтез ДНК достиг максимума, что исключает пролиферирующее опухоль действие [5]. Продемонстрирована иммуномодулирующая активность силимарина 6месячное рандомизированное плацебоконтролируемое испытание показало снижение исходно повышенного числа СД8 и повышение бластной трансформации лимфоцитов у больных с алкогольным циррозом печени [7]. В другом плацебоконтролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании была показана возможность замедления прогрессирования цирроза печени под влиянием терапии силимарином [8]. Приведенные данные касаются применения силимарина у пациентов с алкогольными повреждениями печени. С другой стороны, и при алкогольных поражениях, и при хроническом вирусном гепатите С морфологически выявляют жировую дистрофию печени, нередко наблюдается "наслоение" НСVинфекции на алкогольную болезнь печени. Возвращаясь к собственным результатам, отметим, что у всех 10 пациентов с выраженной активностью алкогольный компонент повреждения был исключен по данным анамнеза и динамического наблюдения. Обращает внимание, что положительный результат лечения был отмечен у лиц с повышенным уровнем g-ГТ (1 группа), что может свидетельствовать о наличии жирового гепатоза, в то время как у пациентов без положительной динамики (2 группа) значения g-ГТ не выходили за пределы нормальных величин. Это также подтверждается и результатами УЗИ: у 4 из 5 больных 1й группы (80%) и только у 1 из 5 больных 2й группы (20%) обнаружены признаки жирового гепатоза. Достоверное уменьшение жировой дистрофии на фоне лечения силимарином по данным контрольных биопсий было показано и другими исследователями [9].

Таким образом, Сибектан эффективен в лечении хронических вирусных гепатитов. Положительные результаты получены у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и В. У 2 пациентов с наличием РНК НGV и слабо выраженным цитолизом положительной динамики не наблюдали. Достоверное снижение уровня трансаминаз отмечали у больных со слабо и умеренно выраженной активностью заболевания, что позволяет рекомендовать Сибектан в первую очередь именно этой категории пациентов. Несмотря на то, что при выраженной активности достоверных положительных результатов по группе в целом получено не было, 5 из 10 больных продемонстрировали достоверное и выраженное снижение АЛТ. При этом у пациентов с положительным ответом на лечение наблюдали признаки жирового гепатоза по данным УЗИ и повышение уровня g-ГТ. Не исключено, что последние признаки могут служить предикторами благоприятного ответа на лечение.

Переносимость препарата  хорошая, из побочных эффектов отмечено учащение частоты стула у 1 больного, что не потребовало прекращения  лечения.

Изучение отдаленных результатов  лечения у 7 пациентов, хотя и не являлось задачей настоящего исследования, тем  не менее показало обратную динамику биохимических показателей уже через 12 месяца после окончания терапии.

Выводы 

1. Сибектан эффективен  в лечении хронических вирусных  гепатитов В и С со слабо и умеренно выраженной активностью заболевания и у части пациентов с выраженной активностью заболевания.

2. Переносимость препарата  хорошая, частота побочных эффектов  низкая.

3. Учитывая короткий отрезок  времени, в течение которого  сохранялась нормализация биохимических  показателей, и их тенденцию  к возврату к исходным значениям,  стоит вопрос о более продолжительном  лечении. 

Силимар

Материал  и методы. Для оценки эффективности лечения Силимаром больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза в зависимости от степени активности процесса было обследовано 25 больных ХГ (20 мужчин и 5 женщин) с синдромом холестаза и 10 практически здоровых лиц (контрольная группа). Этиологические формы ХГ представлены следующим образом: вирусный 9 больных (из них НВV у 2х, НСV у 4х и НGV у 1ого), алкогольный 8 пациентов, смешанный (вирусный и алкогольный) 3 больных, криптогенный 2 пациента, холестатический 4 больных и холангиогенный 4 пациента. У 9 из 25 больных обнаружен ХГ в стадии цирроза печени (ЦП), функциональный класс по ЧайлдПъю "А" 7 пациентов и "В" 2 больных. Возраст от 20 до 70 лет.

Схема проведения лечения. Лечение Силимаром проводили: 16 больным в виде монотерапии (2 таблетки 3 раза в день или 600 мг/сутки сразу после еды) и 9 больным ХГ в стадии ЦП сочетание с детоксикационной терапией. Курс лечения составил 1 месяц.

Критерии  оценки клинической эффективности  и безопасности. Состояние больных оценивали по клиническим данным (выраженность боли и/или тяжести в правом подреберье, тошноты, кожного зуда, слабости и утомляемости), биохимическим тестам (показатели цитолиза АЛТ и АСТ, холестаза общий билирубин, холестерин ХС, триглицериды ТГ, щелочная фосфатаза ЩФ, g-глютаматтранспептидаза ГГТ; синтетическую функцию оценивали по уровню общего белка и его фракций альбумины и глобулины), УЗИ с оценкой размеров печени и селезенки, а также сократительной функции желчного пузыря после пробного завтрака (сорбит). Критериями эффективности терапии Силимаром явилась динамика вышеуказанных тестов через 1 месяц после терапии.

Результаты  клинического изучения Сибектана. В контрольной группе зафиксированы следующие биохимические показатели: АЛТ 40,3±3,4 Е/л, АСТ 39,8±3,2 Е/л, общий билирубин 18,3±1,1 мкмоль/л, ХС 5,0±0,4 ммоль/л, ТГ 1,6±0,1 ммоль/л, ЩФ 1,7±0,1 Е/л, ГГТ 40,8±3,5 Е/л, общий белок 72,4±6,9 г/л, содержание альбуминов и глобулинов в пределах разброса нормальных величин.

До лечения клинические  симптомы встречались у 45% больных  в виде боли и/или тяжести в  правом подреберье, слабости и утомляемости, у 30% пациентов отмечена тошнота  и у 16% больных кожный зуд. После  лечения боли и/или тяжесть в  правом подреберье, тошнота исчезли  в срок от 6 до 8 дней, кожный зуд в  срок от 15 до 20 дней. Слабость и утомляемость уменьшились, но сохранялись при  выписке больных.

Итак, терапия Силимаром  приводила к исчезновению правоподреберной боли и/или тяжести, диспепсических симптомов (тошноты и кожного  зуда), уменьшению астеноневротических  проявлений (слабости и утомляемости).

Динамика биохимических  показателей представлена в таблице 2. Как следует из таблицы, у больных  до лечения были повышены показатели холестаза и цитолиза, при этом общий белок и его фракции  оставались в пределах нормы. После  лечения препаратом показатели общего белка и его фракций не изменились. В то же время показатели холестаза  уменьшились: общий билирубин и  ГГТ снизились до цифр, превышающих  норму в 1,4 раза и в 2,1 раза соответственно; отмечена нормализация показателей  ХС, ТГ и ЩФ. Показатели цитолиза также  стали меньше, при этом АЛТ и  АСТ снизились до цифр, превышающих  норму в 1,2 раза. Тенденция к нормализации АЛТ и АСТ отмечена у 55% больных при всех этиологических формах ХГ. Это подтверждает не столько противовоспалительное, сколько гепатопротективное действие препарата.

Таким образом, лечение Силимаром  больных ХГ сопровождалось в основном нормализацией показателей холестаза  и цитолиза.

Из представленной таблицы  следует, что после терапии препаратом количество пациентов ХГ, имевших  слабо и умеренно выраженную активность, стало достоверно меньше, а больных  ХГ с минимальной активностью, наоборот, стало существенно больше.

У 10 пациентов при УЗИ  была изучена сократительная функция  желчного пузыря, результаты которой  представлена в таблице 3.

Изучение сократительной функции желчного пузыря (табл. 4) показало, что до лечения нормальная сократительная функция и гипотоническая дискинезия желчного пузыря отмечены поровну (у 8 больных), у 2 пациентов наблюдалась  гипертоническая дискинезия желчного пузыря. После лечения Силимаром у 2 больных с гипотонической дискинезией нормализовалась сократительная функция желчного пузыря. При контрольном УЗИ размеры печени и селезенки не изменились. При терапии Силимаром побочные эффекты зафиксированы не были.

Обсуждение  полученных результатов. Как известно, механизмы развития синдрома холестаза многообразны. В основном преобладают гепатоцеллюлярный и каналикулярный механизмы холестаза, которые могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, a1–недостаточность). Анализ изменений показателей холестаза и сократительной функции желчного пузыря при терапии Силимаром показал, что, по– видимому, наблюдается определенный холеретический эффект (т.е. препарат стимулирует синтез желчи печенью и уже вторичное сокращение желчного пузыря). Это обусловлено стимулирующим действием Силимара на энергетические системы печени [2].

В то же время почти полная нормализация показателей цитолиза и снижение степени активности ХГ при лечении Силимаром обусловлено  его гепатопротективным эффектом, что  связано с усилением активности цитохромов. Это способствует восстановлению нарушенной проницаемости клеточных  мембран гепатоцитов [1].

Выводы 

1. Препарат Силимар обладает  холеретическим эффектом с чем,  повидимому связано влияние на  синдром холестаза. 

2. Силимар обладает гепатопротективным  действием, обусловленным его  стимулирующим влиянием на энергетические  системы печени.

3. Терапия Силимаром побочных  реакций не обнаружила.


 

 

Согласно данным ВОЗ за последние 20 лет во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту числа заболеваний печени, обусловливающих высокую смертность населения. Сегодня в мире количество больных с различной гепатобилиарной патологией превышает 2 млрд. человек. Резкому увеличению числа больных с хроническими заболеваниями печени способствовали увеличение уровня заболеваемости вирусными и токсическими гепатитами, а также существенный рост числа больных с ожирением и сахарным диабетом. 

Введение: 

Сегодня в программе комплексного лечения патологии печени различают два основных направления: этиотропную и патогенетическую терапию.  
Этиотропная терапия, как правило, применяется при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения и направлена на подавление репликации возбудителя заболевания и его элиминацию. 

Основу же патогенетической терапии составляют препараты, влияющие на структуру и функцию гепатоцитов. Эти средства патогенетической терапии принято обозначать термином «гепатопротекторы». Гепатопротекторы повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям; усиливают их обезвреживающую функцию и способствуют восстановлению нарушенных функций печеночных клеток. 

Действие гепатопротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устойчивости к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации. Показаниями к применению гепатопротекторов являются алкогольные и неалкогольные стеатогепатиты, лекарственные, токсические, холестатические и вирусные поражения печени (в дополнение к этиотропной терапии).

Основные требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы R. Preisig еще в 1970 г.: 

  • достаточно полная абсорбция; 
  • наличие эффекта «первого прохождения» через печень; 
  • выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений; 
  • возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; 
  • подавление фиброгенеза; 
  • стимуляция регенерации печени; 
  • естественный метаболизм при патологии печени; 
  • экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; 
  • отсутствие токсичности.

В терапии заболеваний печени из препаратов разных групп наибольшее значение имеет урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — гидрофильная нетоксичная третичная желчная кислота, образующаяся под действием бактериальных ферментов из 7-кето-литохолевой кислоты, которая поступает в печень из тонкой кишки. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков. УДХК обладает антиоксидантным действием, снижает холестаз-опосредованную иммуносупрессию.

Информация о работе Специфика лечения хронического гепатита