Современные представления об анемиях: этиология, патогенез, клиника наиболее распространенных форм

Картина крови: микросфероцитоз эритроцитов, высокий  ретикупоцитоз, обычно исчисляемый  десятками процентов, нор-мохромная  анемия разной выраженности, иногда число  эритроцитов и гемоглобин нормальные. В период гемолитического криза возможен нейтрофильный лейкоцитоз. Очень резко возникают так называемые арегенераторные кризы, когда повышенный гемолиз в течение нескольких дней не сопровождается эритропоэзом; ретикулоциты исчезают из крови, быстро нарастает анемия, уровень билирубина падает. Сфероцитозу эритроцитов соответствует их пониженная осмотическая стойкость. Средний диаметр эритроцитов уменьшается, соответственно увеличивается их толщина, в связи с чем в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.      

Свойственная  гемолизу непрямая билирубинемия прихолелитиазе сменяется прямой - возникает механическая желтуха. Болезненность в области  желчного пузыря, некоторое увеличение печени-обычные признаки при наследственном микросфе-роцитозе. Нередко в течение многих лет больных ошибочно рассматривают как лиц, страдающих заболеванием желче-выводящих путей или печени. Одним из источников ошибок является отсутствие сведений о ретикулоцитах.      

Характерные для  наследственного микросфероцитоза изменения выявляются в кислотной эритрограмме: обнаруживаются резкое увеличение устойчивости эритроцитов к действию хлористоводородной кислоты с типичной кривой их лизиса во времени, уменьшение их стойкости после отмывания.

Лечение. Радикальным  методом лечения является удаление селезенки — основного органа кроверазрушения, после чего наступает  клиническое выздоровление, хотя сфероцитоз и сниженная осмотическая резистентность эритроцитов остаются. При редких и быстро купирующихся гемолитических кризах, особенно в раннем возрасте, показания к спленэктомии относительны. Антианемические мероприятия (гемотрансфузии цельной крови, витамин В12, железо и кортикостероиды) малоэффективны и даже противопоказаны.

АНЕМИЯ  ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ НАСЛЕДСТВЕННАЯ НЕСФЕРОЦИТАРНАЯ

(макроцитарная)  — заболевание семейно-наследственного  характера, обусловленное доминантно  унаследованной неполноценностью  эритроцитов (нарушение различных  ферментных систем, утилизации глюкозы), приводящей к ускоренному разрушению последних. Наиболее частой причиной является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы, пируваткиназы, пониженное содержание восстановленного глютатиона. При дефиците Г-6-ФД гемолитические кризы чаще всего могут быть спровоцированы лекарственными средствами (сульфаниламидные препараты, нитрофурановые производные, препараты изоникотиновой кислоты).

Клиническая картина  весьма сходна с таковой при врожденном сфероцитозе (анемия, ретикулоцитоз, билирубинемия, желтуха, спленомегалия).

Диагноз ставится на основании клинико-гематологических данных, макро- или нормоцитоза, нормальной осмотической стойкости эритроцитов, отсутствия сфероцитоза, отрицательной  пробы Кумбса, выявления дефицита указанных ферментов в эритроцитах.

Лечение симптоматическое. Препараты железа, витамин В и неэффективны. При резко выраженной анемии проводятся трансфузии эритроцитной массы, применяются кортикостероиды. Спленэктомия малоэффективна. Прогноз серьезный, особенно при частых гемолитических криза.

АНЕМИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ

симптомо-комплекс полиэтиологического происхождения, характеризующийся желтухой и анемией  вследствие преимущественно внутрисосудистого  гемолиза, обусловленного внешними внеклеточными  факторами.

Этиология и  патогенез. Под влиянием различных факторов (физических, химических, медикаментозных, бактериальных, инфекционно-токсических, паразитарных и др.) в результате иммунизации организма вырабатываются антиэритроцитарные аутоантитела, приводящие к усиленному гемолизу эритроцитов. Явления гемолиза усугубляются вторичным усилением эритрофагоцитарной активности селезенки.

Клиническая картина. Характерны нарушение общего состояния, слабость, головные боли, желтуха различной  интенсивности, субфебрильная температура  тела, умеренное увеличение селезенки (чаще у детей младшего возраста), иногда печени. В крови: признаки анемии различной степени, ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена или несколько повышена. Диаметр эритроцитов нормальный. Течение хроническое, однако могут наблюдаться острые тяжелые гемолитические кризы с высокой температурой тела, признаками глубокой анемии, гемоглобинурией.

Диагноз устанавливается  на основании клинико-гематологической картины, отсутствия выраженного сфероцитоза  и положительной пробы Кумбса (прямой или непрямой), свидетельствующей о наличии аутоагглютининов.

Лечение. Применяются  кортикостероидные гормоны (преднизолон 0,5—1 мг/кг массы), особенно при гемолитических кризах, трансфузии одногруппной индивидуально  совместимой эритроцитной массы, подобранной по отрицательной непрямой пробе Кумбеа. Витамин B12, препараты железа неэффективны. Спленэктомия показана лишь при отсутствии успеха после длительной консервативной терапии.        

Аутоиммунные  гемолитические анемии. В основе патологического процесса лежит срыв иммунолитической нечувствительности к собственному антигену.      

Клиническая картина  болезни складывается из признаков  анемического синдрома; тяжесть состояния  больных определяется выраженностью  и остротой развития анемии. При хроническом, медленно развивающемся процессе первым признаком болезни может быть небольшая желтуха (за счет непрямого билирубина); одновременно выявляется и анемия. В других случаях начало болезни характеризуется бурным гемолизом с быстро нарастающей анемией и желтухой. Нередко повышается температура тела. Часто увеличивается селезенка. Возможно увеличение печени за счет холелитиаза, жировой дистрофии. Обычно выслушивается функциональный систолический шум на верхушке и на основании сердца, нередко определяется раздвоение Итона.      

Картина крови  характеризуется нормохромной анемией (при остром гемолизе уровень гемоглобина  может падать до катастрофических цифр, больной может впадать в анемическую  кому). Морфология эритроцитов существенно  не меняется, но иногда отмечается их микросфероцитоз, что требует диф-ференцировки от наследственного микросфероцитоза. При остром гемолизе в крови могут определяться единичные эрит-рокариоциты. Уровень ретикулоцитов высок. Белая кровь существенно не меняется, но гемолитический криз может сопровождаться непродолжительным нейтрофильным лейкоцитозом (назначение стероидных гормонов при гемолизе может сопровождаться очень высоким нейтрофильным лейкозом со сдвигом до промиелоцитов). Число тромбоцитов обычно нормальное. Однако встречается аутоиммунный цитолиз, касающийся двух ростков - тромбоцитарного и эритроцитарного (синдром Ивенса - Фишера). В этом случае клинически определяются признаки гемолитической анемии и тромбоцито-пенической пурпуры. Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии характеризуется раздражением красного ростка (при сочетании гемолиза с тромбоцитопенией в костном мозге отмечается высокий мегакариоцитоз), но нередко можно встретить высокий процент ретикулярных клеток - своеобразных элементов с грубоструктурным ядром с нукле-олой и широкой цитоплазмой, содержащей скудную азуро-фильную зернистость. Биохимические исследования обнаруживают, помимо гипербилирубинемии, увеличение содержания гамма-глобулинов, которые в отдельных случаях могут иметь моноклоновый характер.

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии устанавливают  на основании общих признаков  гемолиза (повышение уровня билирубина в крови или появление гемосиде-рина в моче, повышение процента ретикулоцитов  в крови и обнаружение аутоантител  на поверхности эритроцитов с помощью пробы Кумбса, которая бывает положительной почти в 60% случаев аутоиммунного гемолиза). Более высокий процент положительных находок дает агрегатгемагтлютинацион-ная проба. Обе пробы могут быть поставлены в специализированных учреждениях.

АНЕМИЯ  ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ

системное заболевание, характеризующееся гипо-, апластическим  состоянием кроветворения, с поражением одной, двух, а чаще всех трех ветвей гемопоэза, что выражается нормоцитарной нормохромной анемией и сопутствующей гранулоцитопенией и тромбоцитопенией (панцитопения).

Этиология и  патогенез. Гипо-, апластическое состояние  костного мозга может быть обусловлено  различными, как известными, так  и неизвестными, патогенетическими  факторами. Принято различать 2 основные группы гипопластических анемий: врожденные (конституциональная анемия Фанкони); приобретенные, в результате воздействия ряда экзогенных факторов. К таковым относятся: физические (лучевая энергия), химические (красители, бензены), медикаментозные (хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики), инфекционные факторы (болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис).

Помимо перечисленных  факторов в развитии гипо-, аплазии  кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы, индивидуальная неустойчивость кроветворной системы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат точке зрения об общности этих состояний, так как гипо-, аплазия является стадией развития апластического состояния кроветворения, в основе которого лежит нарушение функций стволовой клетки.

Клиническая картина. К ранним симптомам относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу). Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. При врожденных формах гипо-, апластической анемии кожа имеет характерный пепельный оттенок. Печень несколько увеличена. Селезенка и периферические лимфоузлы не гиперплазированы. В крови: признаки анемии нормохромного типа, анизопойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено. СОЭ увеличена. Лейкопения с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения иногда служит одним из ранних симптомов заболевания и обнаруживается до появления выраженной анемии.

Картина костного мозга в  начальном периоде заболевания  характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный  мозг постепенно опустошается, редуцируется красный росток, увеличивается количество клеток лимфоидного типа.

Особенно наглядно степень  опустошения костного мозга и  замещения миелоидной ткани жировой  выявляется в прижизненных гистологических  препаратах (трепанобиопсия).

Течение острое, подострое  и хроническое. Иногда встречаются  спонтанные ремиссии.

Лечение. Патогенетической терапии не существует. В остром периоде применяют глюкокортикостероидные гормоны в больших дозах. Трансфузии эритроцитной массы 1— 2 раза в неделю с заместительной целью. При наличии очагов сохраненной активности костного мозга (подострая, хроническая форма) ранняя спленэктомия дает благоприятный результат. Показано длительное, но прерывистое применение анаболических препаратов (ретаболил, метиландростенолон). При отсутствии эффекта иногда применяется антилимфоцитарный глобулин. Наибольшие надежды в лечении тяжелой апластической анемии связаны с пересадкой костного мозга от строго подобранного по совместимости донора — преимущественно братьев или сестер больного, лучше близнецов.

 АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ

Этиология и патогенез. Этиология  железодефицитных анемий различна. Общим  патогенетическим фактором является недостаток железа в организме (сидеропения), возникающий  вследствие экзогенных и эндогенных причин. Наиболее частой экзогенной причиной является алиментарный дефицит железа, а также врожденный дефицит железа у детей раннего возраста, родившихся у матерей, страдающих анемией. Эндогенная недостаточность железа может развиться в результате повышенной кровопотери (кровотечения), усиленного потребления (инфекционные болезни, хронические инфекции, интоксикация, при которых железо используется в основном как защитное средство на борьбу с инфекцией, а не на нужды эритропоэза); недостаточного усвоения (при энтеритах, ахлоргидрии, С-гиповитаминозе, приводящем к дефициту легкоусвояемого двухвалентного железа). Сидеропения может также иметь место у детей в период полового созревания.

Клиническая картина. Характерны снижение аппетита, замедленная прибавка массы, бледность кожных покровов, мышечная гипотония. Со стороны сердца — систолический (анемический) шум; изредка — гепатоспленомегалия. При глубокой анемии поражаются эпителиальная ткань (шершавая кожа, ложкоподобные хрупкие ломкие ногти, выпадение волос) и слизистые оболочки (атрофия сосочков языка, эрозии в углах рта и т. д.). Количество гемоглобина значительно меньше нормы, в то время как число эритроцитов снижается умеренно. Все железодефицитные анемии гипохромные. Анизоцитоз, микроцитоз. Содержание железа в сыворотке крови снижено. В костном мозге увеличено процентное содержание клеток эритробластического ряда с некоторой задержкой созревания.

Диагноз обычно не представляет трудностей и базируется на характерных клинико-гематологических показателях. При исследовании крови выявляется анемия. Цветовой показатель обычно низкий (иногда ниже 0,5); выраженная гипохромия эритроцитов, их анизоцитов, пойкилоцитоз; СОЭ обычно незначительно увеличена. Важнейший показатель болезни-снижение уровня железа сыворотки (норма-13-28 ммоль/л для мужчин; 11-26 ммоль/л для женщин). Проверять его можно не менее чем через неделю после отмены препаратов, содержащих железо.