Современные подходы к лечению острого панкреатита

• адекватную ревизию и санацию всех зон некротической деструкции и инфицирования;
• своевременный гемостаз при аррозивных внутрибрюшных кровотечениях;
• замену и адекватное расположение дренажных конструкций.

«Открытые» дренирующие  хирургические вмешательства включают 2 основных варианта тактических и, соответственно, технических решений: панкреатооментобурсостомию и лапаростомию.

Панкреатооментобурсостома - один из вариантов технических решений принципа «управляемой ретроперитонеостомии», сущность которого состоит в обеспечении адекватного доступа ко всем зонам некротического поражения забрюшинного пространства на фоне оптимального разграничения забрюшинного пространства и брюшной полости. При двухподрёберном доступе этот принцип реализуют путём формирования панкреатооментобурсостомы в виде 3 основных вариантов в зависимости от преимущественной локализации (типа поражения забрюшинного пространства) и топографии органов верхнего этажа брюшной полости.

 При панкреатогенном ферментативном перитоните, установленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеальным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз.

По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может  быть фракционной и постоянной (как  при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов  входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, цитостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообразен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость применяется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количество серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора натрия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом наложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных путей.

 В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотиками, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальниковому отверстию подводится дренаж через прокол в правом подреберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некроза (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, операция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспирацией.

Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (выделение) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграничение некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к головке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо печеночно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в правом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и контрапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством отверстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекватное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при необходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной  связки к краям лапаротомного  разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной железе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном  лечении острого панкреатита  производится в левой поясничной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дренаж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж располагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кзади от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартынову — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

В целях улучшения результатов  лечения больных   разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фиксацией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных  панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной  железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или  геморрагического некроза без четкого  отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной  полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

У больных с обширным некрозом поджелудочной  железы производится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в процесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаговыми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция устраняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить истинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц  с тотальным некрозом поджелудочной  железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной  железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодеструкция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.

Сочетание острого панкреатита  с патологией желчного пузыря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвращения прогрессирования деструктивных изменений в железе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспалительных или функциональных нарушениях большого дуоденального сосочка используются методы декомпрессии панкреатического протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных клеток в комплекс оперативного лечения острого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

 При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При некрозе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяжении не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеоперационном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.