Современные подходы к лечению острого панкреатита

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства: отсутствие жидкостного компонента очага деструкции; наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований; выраженные нарушения свёртывающей системы крови.Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.

Малоинвазивные хирургические  вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.

Хирургические доступы  при лапаротомном вмешательстве. 

Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распространённостью  поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной  клетчатки. Чаще применяют двухподрёберный  доступ и срединную лапаротомию  в сочетании с синхронной люмботомией в зоне поражения.

Двухподрёберный доступ используют при  распространённом стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется  широкая мобилизация, декомпрессия и некрэктомия или секвестрэктомия  из парапанкреальной и обеих параколических областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для широкой мобилизации селезёночной и печёночной флексур ободочной кишки, околоободочных забрюшинных областей при некротической околоободочной флегмоне, позволяет оптимально использовать принцип отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства.

Двухподрёберному доступу отдают предпочтение в тех случаях, когда  больного оперируют на первой неделе заболевания. Двухподрёберный доступ позволяет выполнить оперативное вмешательство в полном объёме с меньшим риском возникновения интраоперационных осложнений при мобилизации печёночной и селезёночной флексур ободочной кишки.

Срединную лапаротомию, оментобурсостомию, в зависимости от локализации  поражения околоободочной клетчатки  целесообразно сочетать с левосторонней  или правосторонней люмботомией. После  выполнения лапаротомии оценивается  распространённость и характер поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости.

 Виды хирургических вмешательств

В зависимости от характера  хирургических вмешательств, выполняемых  на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают:

• резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы)
• органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей. При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение холецистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.

Кровотечение из магистральных  сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью, а диффузную кровоточивость тканей в инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять путём тугой марлевой тампонады.

После выполнения этапа некрэктомии  или секвестрэктомии проводят лаваж  всех зон забрюшинной локализации  физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида . Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.

Обязательный этап оперативных  вмешательств при распространённом панкреонекрозе - абдоминизация поджелудочной  железы в её корпорокаудальном отделе, а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация  печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах в парапанкреальном и околоободочных клетчаточных пространствах.

Абдоминизацию поджелудочной  железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и  верхнему краю в области тела и  хвоста органа. Затем тупым путём  выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической  клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.

Дренирующие операции. Выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватное дренирование всех поражённых отделов забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространённости и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии:

• этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);
• неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.

«Закрытые»  методы дренирующих операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации.

Чрескожный вариант «закрытого» дренирования под контролем ультразвука используют в качестве окончательного оперативного вмешательства при визуализации объёмных жидкостных (стерильных или инфицированных) образований, изолированного абсцесса с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с образованием абсцесса чрескожное дренирование - первый этап оперативного вмешательства, предшествующий лапаротомии. При развитии осложнений после лапаротомии (резидуальный абсцесс, неадекватное дренирование) прибегают к малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования.

«Закрытые» методы дренирующих  операций при лапаротомии предполагают активное дренирование забрюшинной  клетчатки и/или брюшной полости  многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях. Это способствует реализации гравитационного эффекта. В послеоперационном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции антисептическими растворами с постоянной или фракционной вакуум-аспирацией. Контроль состояния очага дренирования при «закрытом» методе осуществляют по результатам УЗИ, фистулографии в динамике послеоперационного периода.

При распространённых стерильных и инфицированных формах панкреонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшинного пространства продолжаются 2-8 нед от начала заболевания и характеризуются отторжением больших массивов некротических тканей с развитием выраженной системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. В таких клинико-патоморфологических условиях, когда некротический компонент гнойно-воспалительного очага существенно преобладает над его жидкостным элементом, «закрытый» метод дренирования забрюшинного пространства на начальном этапе его использования неэффективен. Именно поэтому обоснованный компонент программы хирургического лечения больных с распространённым панкреонекрозом - использование методов «полуоткрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки с проведением повторных некрэктомий или секвестрэктомий.

«Полуоткрытый»  метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.

При «полуоткрытом» методе дренажи Пенроза-Микулича удаляют  постепенно, подтягивая их ежедневно  начиная с 3-4-х сут после операции. К моменту их полного удаления (через 6-7 сут) формируются широкие  раневые каналы, позволяющие эвакуировать в ходе этапных перевязок вновь образованные секвестры и детрит. В эти сроки «полуоткрытого» наружного дренирования в сформированный канал могут быть установлены другие трубчатые дренажи, что значительно повышает эффективность дренирования гнойно-некротического очага. В условиях «открытого» ведения операционной раны их замену производят каждые 24-72 ч при выполнении программируемых некрэктомий или секвестрэктомий или перевязок под наркозом. Кроме того, тампоны необходимы для гемостатического эффекта при паренхиматозном диффузном кровотечении из сосудов малого диаметра.

«Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной  клетчатки абсолютно показаны при  распространённом (стерильном или инфицированном) панкреонекрозе, некротической флегмоне парапанкреатической, околоободочной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки.

«Полуоткрытые» методы дренирующих операций при распространённых формах панкреонекроза обладают сравнительно меньшей эффективностью дренирования, чем «открытые» дренирующие операции, поскольку не удовлетворяют основному принципу адекватного хирургического лечения обширного панкреонекроза - активному ежедневному контролю за гнойно-некротическими очагами. Вместе с тем формирование сложных по топографии каналов «по тампонам» в условиях «полуоткрытого» дренирования, продолжительная и поэтапная их замена без адекватной визуализации всех зон некротического или гнойного очага чревата задержкой детрита и гноя. .

«Открытые»  методы дренирующих операций используют исключительно в хирургическом лечении больных с распространённым инфицированным панкреонекрозом. В этом плане они лишены недостатков «закрытого» и «полуоткрытого» методов. Среди преимуществ «открытого» метода дренирования забрюшинного пространства, который считают базовым в создании ретроперитонеостомы при распространённых формах панкреонекроза, следует выделить: