Современные особенности эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита B

Вирусный гепатит  В, как и другие инфекции, характеризуется помесячными колебаниями интенсивности эпидемического процесса. В целом наблюдаются весенние и осенние подъемы. Весенний подъем определяется активизацией хронически протекающих манифестного и бессимптомного инфекционного процесса. В весенний период происходит резкое увеличение источников инфекции, что формирует осенний подъем заболеваемости [14].

Известно, что  эпидемиологический надзор за инфекционными  болезнями предполагает диагностическую  оценку эпидемиологической ситуации и  разработку на этой основе эффективных сценариев управления эпидемическим процессом [9]. В рамках концепции противоэпидемической диагностики Б.Л. Черкасского необходимым инструментом в оценке тенденции развития эпидемического процесса является знание эпидемиологии ранних признаков возможного осложнения эпидемиологической ситуации [11, 12].Весьма важным представляется не только определить предвестники и предпосылки надвигающегося неблагополучия, но и дать им эпидемиологическую оценку [9].

Для эпидемиологического  процесса гепатита В характерна территориальная неравномерность в проявлениях заболеваемости. Условно,  в расчете на 100 000 населения, И.Л. Шалахниной и соавт. (2003). были выделены регионы с высокой - свыше 202,82 и выше среднего - до 202,82 (гиперэндемичные) , средней - 161,61 (промежуточные),  ниже среднего - 120,39 и низкой - до 79,18 (низкоэндемичные) эндемичностью [13, 15]. Проведенный анализ распространенности выявил эндемичные по гепатиту В территории, для которых уровень распространенности оценен как высокий - Дальневосточный регион, выше среднего - Уральский округ. Средний уровень эндемичности присвоен 4 округам - Северо-Западному, Южному, Приволжскому и Сибирскому и ниже среднего - Центральному округу и Москве [15].

При изучении роли урбанизации в распространенности гепатита В, уровень заболеваемости в городах оказался в 3 раза выше, чем среди жителей сельской местности. Среди заболевших ранее преобладали люди старшего возраста, однако в последние годы подвержены болезни и представители молодого трудоспособного населения в возрасте 15-19 и 20-29 лет, что отражает развитие эпидемии наркомании и активность полового пути передачи возбудителя [13].

Отличительной особенностью гепатита В является формирование мощных и длительно не угасающих  семейных очагов инфекции с вовлечением в эпидемический процесс вновь вливающихся членов семьи. Могут возникать очаги с тотальным поражением, в которых все контактные имеют признаки текущей и перенесенной инфекции [14].

Профилактические  и противоэпидемические мероприятия  в соответствии со структурой эпидемического процесса.

Среди профилактических мероприятий основную роль при гепатите В играют меры, направленные на прерывание искусственных и естественных путей  передачи возбудителя. Прерывание естественных путей передачи в основном обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализации всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Определенное значение имеет борьба с проституцией и половыми извращениями [14].

Как указывалось  ранее, в настоящее время значительную часть инфицирования вирусным гепатитом  В все же занимают искусственные  пути передачи и учитывая их многообразие, а также большие трудности по борьбе с некоторыми группами риска по естественным путям передачи, наиболее перспективным путем профилактики этой инфекции является вакцинация [2]. С 1986 года в практику мирового здравоохранения для профилактики гепатита В введена рекомбинантная вакцина, в состав которой включен HBsAg вируса гепатита В, главным образом S-белок, синтезированный генно-инженерным путем в дрожжевых клетках или культуре клеток яичников китайского хомячка (СНО), который после очистки сорбируется на гидроксиде алюминия или фосфате алюминия. Иммунизация стала частью расширенной программы ВОЗ по борьбе с гепатитом В [17].

Согласно рекомендациям  ВОЗ вакцинации в первую очередь  подлежат новорожденные, особенно родившиеся от HBsAg-положительных матерей, а также дети  и лица, составляющие группы риска, в первую очередь, работников здравоохранения [17].

В России вакцинация против гепатита В впервые введена  приказом МЗ РФ № 226 от 08.06.1996 г., предусматривающим  прививки как детей первого года жизни, так и лиц групп риска. Приказом МЗ РФ №375 от 18.12.1997 г., а затем  Федеральным законом в 1998 г. "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок [18]. Предложенная схема иммунизации состоит из трех инъекций, с месячными интервалами между первым  и вторым введением; а между вторым и третьим - с интервалом 4-6 месяцев (т.е. 0 - 1 - 4 - 6). Третья инъекция является очень существенной, так как она приводит в возрастанию уровня антител до 100 раз [16]. Продолжительность иммунитета составляет 5 - 7 лет [19].

В лечебных учреждениях  для достижения максимального профилактического  эффекта целесообразно проводить, кроме вакцинации медицинского персонала, вакцинацию больных, поступающих на плановое лечение, которое предусматривает проведение гемотрансфузий или инвазивных процедур; целесообразна вакцинация и доноров крови.

Сложность вакцинопрофилактики  больных заключается в том, что  за небольшой промежуток времени (7 - 14 дней) предоперационного обследования и подготовки к хирургическому вмешательству необходимо обеспечить защитный уровень специфических антител. Эту проблему можно решить путем ускоренной вакцинации, которая позволяет достичь высокого серопротективного уровня привитых. Эта схема предусматривает введение 3 доз вакцины (2-я и 3-я дозы вводятся соответственно через 7 и 21 день после первой) и реиммунизацию (введение бустер-дозы) через 12 месяцев [8].

Профилактика  заражений у медицинских работников предусматривает иную тактику с  проведением экстренной профилактики. В зависимости от анамнеза медработника, наличия поствакцинального иммунитета, а также оттого, является ли источник риска носителем HBsAg  при неизменном статусе потенциального источника инфекции его следует рассматривать как носителя HBsAg. Непривитым медицинским работникам после указанных выше видов контакта следует в тот же день ввести вакцину против гепатита В одновременно (не позднее 48 часов) со специфическим иммуноглобулином в разные участки тела. Схема вакцинации - 0 - 1 - 2 - 6 месяцев, лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 месяцев после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, Центр по борьбе с болезнями (США) рекомендует немедленное определение антител у медработника; при их наличии (10 МЕ/л и выше) профилактика не проводится, при отсутствии - вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 месяц [20].

Профилактику  вирусного гепатита В новорожденных  проводят по следующим правилам: всех беременных при постановке на учет обследуют на HBsAg в течение 8 и 32 недель гестации. Беременные, больные острым гепатитом В обязательном порядке госпитализируют в инфекционную больницу или стационар. Беременные, больные хроническими формами госпитализируют в специализированные отделения (палаты) родильного дома с соблюдением требований по соблюдению особого санитарно-гигиенического режима и по одноразовому использованию перчаток и инструментов. Новорожденным, родившимся от матерей, больных острыми и хроническими формами гепатита В, в том числе и вирусоносителей, проводят специфическую вакцино- и иммунопрофилактику, а также диспансеризацию сроком 12 месяцев [13].

Пути  совершенствования вакцины.

Примерно у 10-15% здоровых лиц отмечена толерантность на введение вакцины. Кроме того, пролонгированная схема вакцинации не всегда приемлема для лиц, имеющих большой риск заражения вирусом. Эти моменты требуют увеличения иммуногенности вакцины.

Одним из предполагаемых способов улучшения рекомбинантой вакцины является изменение ее антигенного состава. В частности, в вакцине Gen Hevk дополнительно к HBs-антигену введен preS2-антиген, т.к. известно, что антитела к нему образуются первыми. Оба антигена были синтезированы в СНО. Однако,  клинические испытания не показали значительного преимущества этой вакцины.

Другим направлением усовершенствования вакцины в плане  повышения ее иммуногенности является подбор оптимальных адъювантов. Здесь  следует отметить работы по использованию  в качестве адъюванта DHBc-антигена и core-антигена вируса утиного гепатита. DHBc-антиген обладает иммуногенностью, представляет хорошо растворимый белок-носитель, который в результате рекомбинантных и химических модификаций может на своей поверхности инкорпорировать новые антигены для стимуляции гуморального иммунитета.

Для повышения  иммуногенности вакцины пытаются использовать иммуностимулирующие нуклеотивные последовательности (ISS). При сравнении лицензионной дрожжевой вакцины Engerix-B и экспериментальной вакцины в опытах на 99 добровольцах показано, что HBs-ISS вакцина переносилась испытуемыми хорошо и защитный уровень антител формировался быстрее. При этом использованная схема иммунизации лицензионной вакцины была 0 - 2 - 6 месяцев [17].

Заключение.

Делая итог в проведении своей работы на последок хочется предложить рекомендации, которые были предложены в диссертации Хисамутдинова А.Н. (2006) для совершенствования путей профилактики парентеральных вирусных гепатитов:

1. Учитывая значимость  вирусных гепатитов, и в частности гепатита В, при формировании временной и стойкой утраты трудоспособности, руководителям ЛПУ различного уровня необходимо разрабатывать мероприятия по устранению или ослаблению медико-биологических, социально-гигиенических, поведенческих факторов риска, которые оказывают существенное влияние на формирование эпидемической ситуации и активность инфекционного процесса.

2. Оценка вклада  медико-социальных факторов на  формирование эпидемической ситуации  позволяет своевременно организовать  профилактическую работу по устранению на уровне организации медико-социальной помощи населению, как учреждениями общей лечебной сети, так и специализированными подразделениями ЛПУ.

3. В программу  подготовки врачей на кафедрах  общественного здоровья и организации  здравоохранения с курсом медицинской информатики, инфекционных болезней, эпидемиологии медицинских ВУЗов следует включить вопросы математического моделирования, медико-социальной профилактики и методы экономического расчета специфической профилактики.

4. Предложенные и апробированные мероприятия по медико-социальной профилактике с использованием противовирусной терапии должны проводиться с учетом индивидуальных факторов риска каждого больного в условиях специализированных ЛПУ.

5. Комплексный  подход к устранению заболеваемости населения вирусными гепатитами обеспечивает высокий экономический эффект и может быть широко рекомендован для охраны и укрепления здоровья больных данной патологией [21].

Список использованной литературы.

1. И.В. Фельдблюм,  Н.В. Исаева и др. - Вакцинация медицинских работников против гепатита В: эпидемиологические и социально-экономические аспекты. - "Круглый стол". - 2002. - №1. - С.71-74.

2. Н.И. Брико, Н.Н. Филатов,  И.Л. Шаханина. - Клинико-эпидемиологическая  характеристика и основные направления профилактики гепатита В. - "Клиническая фармакология и терапия". - 2000. - Т.9. - №1. - С.27-30.

3. http://www.epidemiolog.ru/press-release/detail.php?ELEMENT_ID=9611

4. Л.И. Шляхтенко, С.Л.  Мукомолов и др. - Теоретические  основы эпидемиологии вирусного гепатита В. - "Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии". - 1998. - №4. - С.25-28.

5. И.В. Шахдильян, М.И.  Михайлов и др. - Современная эпидемиологическая  характеристика Гепатита В. - "Лечащий  врач". - 2002. - №6. - С.14-19.

6. Громашевский Л.В. - Общая эпидемиология. - М. - 1965.

7. В.Ф. Учайкин. - Дифференциальная  диагностика вирусных гепатитов. - "Вакцинация". - 2001. - №6. - С.6-7

8. Н. Дашкова, А. Рагимов  и др. - Вакцинопрофилактика гепатита  В у хирургических больных  и доноров крови. - "Врач". - 2004. - №4. - С.32-34.

9. Н.В. Исаева., И.В. Фельдблюм. - Состояние и тенденции развития  эпидемического процесса гепатитов  В и С в Перми. - "Эпидемиология  и инфекционные болезни". - 2005. - №5. - С.12-15.

10. А.М. Немеровская, М.В.  Базарова и др. - Результаты сравнительного анализа эффективности вакцинации против гепатита В у пациентов, получающих гемодиализ. - "Эпидемиология и инфекционные болезни". - 2006. - №3. - С.25-27.

11. Чекрасский Б.Л. - Эпидемиологический  диагноз. - Л. - 1990.

12. Черкасский Б.Л. - Путешествие эпидемиолога во времени и пространстве. - Воронеж. - 2003.

13. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В.  – Эпидемиология. – «Медицина». – М. – 2003.

14. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х.  – Эпидемиология. – «Медицина». М. – 1989.

15. И.Л. Шалахнина, О.И.  Радуто и др. - Распространенность гепатита В среди населения федеральных округов Российской Федерации. - "Эпидемиология и инфекционные болезни". - 2003. - №5. - С. 7-11.