Современные особенности эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Тема: «Современные особенности эпидемиологии  и профилактики вирусного гепатита B»

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                    Зав. Кафедрой: Резванов Ю.К.

                                                                             Преподаватель:    Кондратенко И.К

                                                     Выполнила:    Юсупова Ю,В

                                                     5 курс 4 группа ЛПФ

 

 

 

 

 

2012 г. 
Оглавление

 

 

Введение

(актуальность  проблемы)

 

Вирусные гепатиты относят  к категории наиболее опасных  и распространенных инфекционных заболеваний [1]. Наибольшую тревогу вызывает гепатит В, так как по распространенности и величине социально-экономического ущерба повсеместно занимает приоритетное положение в структуре инфекционной патологии [1, 2].

Представления об эпидемиологии вирусного гепатита В формировались в течение продолжительного времени в процессе клинико-эпидемиологических наблюдений ряда известных отечественных и зарубежных специалистов [4]. В 1883 - 1884 гг. в Бремене желтухой заболел 191 человек из 1289,вакцинированных гуманизированной противооспенной вакциной, при этом инкубационный период превышал 60 дней (цит. по  В.М. Жданову, 1948). через полвека подобный эпизод возник в нашей стране после вакцинации против лихорадки папатачи, однако еще в течение более 30 лет (до 1975 г.) "сывороточный гепатит" по терминологии того времени зарегистрировался как нозоформа , принципиально не отличающаяся от гепатита А. Эти  и многие другие ценнейшие эпидемиологические наблюдения решительным образом способствовали выделению гепатита В в особую самостоятельную нозологиченскую форму, но вместе с тем укоренили одностороннее представление об источниках вируса гепатита В, механизме и путях его передачи [4].

Сначала 90-х годов произошла  активизация эпидемического процесса гепатита В за счет подключения искусственных путей передач вне медицинских учреждений, которая имеет место среди лиц, злоупотребляющих наркотиками [1]. Лавинообразный рост заболеваемости отметился среди подростков и молодых людей от 15 до 29 лет, у которых в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и нередко приобретает характер хронического течения [1, 5]. Считается, что вирусом гепатита В инфицировано около двух миллиардов человек, а ежегодно в результате последствий данного заболевания, таких как цирроз печени, гепатокарцинома, умирает по результатам различных источников порядка 2-7 миллионов [2, 13].

По данным Н. И. Брико и  соавт. (2000 г.), в России, которая относится  к регионам с относительно высоким  уровнем распространенности гепатита В до 1998 года наблюдалась устойчивая тенденция к росту заболеваемости - от 22 на 100 000 населения в 1992 г. до 36 на 100 000 в 1998 г. Наряду с ростом заболеваемости увеличивалось и число выявленных носителей вируса: в 1997 г. в стране было выявлено 123978 носителей, в 1998 г. - 134591 (84,4 и 91,9 на 100 000 населения). 18 мая 2010 г. на пресс-конференции Международного Альянса по борьбе с гепатитами руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора Владимир Чуланов сообщил, что в настоящее время массовая иммунизация привела к многократному снижению заболеваемости острым гепатитом В. Так, если в 2000 году заболеваемость острым гепатитом B составляла 40 случаев на 100 тысяч населения в год, то в настоящее время этот показатель уменьшился до 2,7 случаев на 100 тысяч. В целом, по приблизительным оценкам, вирусом гепатита B в настоящее время инфицировано от 2 до 5% населения России. Таким образом, число носителей этой инфекции в РФ может составлять от 3 до 8 миллионов человек.

Полученные результаты исследований подтверждающие положительную динамику в профилактике вирусного гепатита В за счет массовой вакцинации безусловно указывают на необходимость продолжения тактики иммунизации населения. Однако, к сожалению, после достижения значительного снижения заболеваемости до 2,7 на 100 000, эта цифра пока остается стабильной Несмотря на реализацию федеральной программы по вакцинации от гепатита B, уровень заболеваемости не снижается. Это объясняется тем, что количество инфицированных слишком велико [3].

 

Характеристика  источника инфекции.

 

Вирусный гепатит В - антропонозное  острое или хроническое инфекционное заболевание печени, причиной которого является ДНК-содержащий вирус, передающийся парентеральным путем. Возбудитель  чрезвычайно устойчив в окружающей среде. В цельной крови и ее препаратах сохраняется годами. Антиген обнаруживается на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, инструментах, иглах, загрязненных сывороткой крови, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре [2].

Анализ результатов вирусологических, клинико-патогенетических и эпидемиологических наблюдений показывает, что характер всех проявлений эпидемиологического  процесса гепатита В формируется  уникальными особенностями паразитарной системы, функционирование которой находится в зависимости от социальных условий конкретного периода развития общества. Паразитарная система при гепатите В как биологическая основа эпидемиологического процесса характеризуется крайне выраженной вариабельностью, аналоги которой трудно найти в инфекционной патологии. Неоднородность циркулирующих штаммов вируса гепатита В, разнообразие ответных реакций иммунокомпетентных клеток хозяина и особенности репликации вируса в его клетках создают предпосылки для широкой вариабельности проявлений инфекции и многообразия категорий источников вируса [4]. Неоднородность взаимодействующих популяций вируса гепатита В и населения отражается на продолжительности инкубационного периода, который составляет от 30 (4 недели) до 180 (6 месяцев) дней (обычно 2-4 месяца) [13, 14, 16]. Через 4-12 недель после заражения НВ-вирус в крови больных появляется HBsAg - свидетельство репликации вируса в клетках печени; с этого времени больные становятся источниками инфекции. HBsAg появляется в крови задолго до биологических сдвигов и клинических проявлений заболевания. Антигенемия может ограничиться двумя неделями, но нередко сохраняется до периода реконвалесценции. В целом больные с острым течением инфекции могут быть источниками вируса в течение 2-3 месяцев [14].

В настоящее время основными  источниками инфекции, в первую очередь. являются не больные с клинически явными острыми и хроническим  гепатитами, циррозом печени и гепатоцеллюлярной  карциномой ( они служат источником заражения лишь у 4-6% заболевших), а так называемые  "здоровые" или "бессимптомные" вирусоносители HBsAg (HB-вируса) с субклинической формой течения, у большинства которых при углубленном обследовании выявляют малоактивный (персистирующий) гепатит В.  По оценкам специалистов, в мире насчитывается около 300-350, а в России не менее 3 миллионов вирусоносителей, представляющих реальную эпидемиологическую опасность [2, 3, 5, 15].

В то же время  за рубежом (в США, Италии, Испании, на Тайване, в Монголии, Гамбии, Тайланде, Индонезии и др.) отмечено значительное уменьшение уровня носительства НВ-вируса (HBsAg) - с 8 - 11% до 1,6 - 1,7%. Это явилось результатом проводимой в этих странах многолетней иммунизации против гепатита В всех новорожденных, детей первого года жизни и подростков (Van Damme P. et. al, 1997). В итоге существенно сократилась циркуляция этого вируса, резко уменьшилось число потенциальных источников НВ-вирусной инфекции, было достигнуто отчетливое "понижение эндемичности" . В нашей стране вакцинация против гепатита В новорожденных и детей первого года жизни была включена в Национальный календарь профилактических прививок специальным приказом Минздрава России 18 декабря 1997 года. Однако лишь в 1999 году этот приказ начал реально выполняться [5].

Вместе с  тем в последние годы обращает на себя внимание один тревожный факт - значительный рост частоты обнаружения маркеров гепатита В среди наркоманов и работников секс-бизнеса [5]. По данным  Г.М. Кожевниковой и О.Н. Ершовой (2000 г.), если в 1993-1994 годах частота выявления HBsAg у лиц, практикующих регулярное внутривенное введение наркотических препаратов, мало отличалось от фоновых показателей, то  к 2000 году (а в настоящее время  продолжается тенденция к росту) этот антиген определяли у 16-18% лиц. Этот факт свидетельствует о том, что их опасность как источника НВ-вирусной инфекции заметно возросла.

 

Характеристика  механизмов передачи.

 

Одним из обязательных условий сохранения паразита как  вида является приспособленность к  смене его индивидуального хозяина [6]. Совершенно очевидно, что способ перемещения паразита формируется в процессе его естественной эволюции и подчиняется общебиологическим законам. Сэтих позиций положение о том, что вирус гепатита В во внешнюю среду не выделяется, в настоящее время следует рассматривать как устаревшее. В истории изучения механизмов, путей и факторов передачи можно выделить 3 периода [4]: первый продолжался до середины ХХ века, второй занял несколько десятилетий середины столетия, а третий - последние 30 лет. Эволюцию эпидемического процесса гепатита В в ХХ в. определил социальный фактор, резко преобразовав пути передачи возбудителя. В этом можно убедиться, проведя анализ путей передачи вируса с десятилетними интервалами. До середины ХХ в., т.е. до широкого применения массовых и массивных гемотрансфузий, широкомасштабных вакцинаций и биологических проб, лечебно-диагностических процедур и травматичных хирургических вмешательств, вирус гепатита В сохранялся как вид преимущественно за счет естественных ограниченных по масштабам  механизмов передачи. Он депонировался в организме больных хроническими формами инфекции, количество которых было незначительно, а случаи первичного рака печени оценивались как казуистически редкие. С середины ХХ в. известные лечебно-диагностические и профилактические медицинские вмешательства при отсутствии отбора доноров, инструментов разового пользования и неразработанных режимов очистки и стерилизации инструментов резко активизировал эпидемический процесс. Дополнительно усилилось влияние социального фактора с множеством путей передачи вируса Рост заболеваемости гепатитом В стимулировал в 1975 г. решение о введении его отдельной регистрации [4].

Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, сперма, грудное молоко, слюна, моча, желчь, слезы и др.) определяет множественность путей передачи инфекции Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна (особенно при кровоточащих деснах). представляют эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала [7]. Заболевание передается, главным образом, искусственным (артифициальным) путем, а в частности, парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей (трансфузионный), при трансплантации органов и тканей (трансплантационный), при использовании медицинских инструментов после недостаточно эффективной стерилизации (инъекционный) [7, 13].

К естественным механизмам передачи относятся вертикальный, при  котором заражение обычно происходит во время родов, реже - трансплацентарно, прямой (половой), на долю которого приходится около 30-35% заражений, и непрямой контактный, осуществляемый посредством передачи возбудителя через различные предметы обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца, маникюрные принадлежности и т. д.), при проникновении возбудителя при микротравмах кожи и слизистых оболочек. Заражение также происходит в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при др. [4, 7, 13].

В результате практически  повсеместного обязательного определения  HBsAg методом ИФА у всех категорий доноров крови с последующим отстранением от сдачи крови лиц, у которых был выявлен указанный маркер гепатита В, широкого обеспечения лечебно-профилактических учреждений системами и инструметарием одноразового пользования резко уменьшилось число заболевших острым гепатитом В, заражение которых можно было бы связать с переливанием крови и/или ее препаратов, а также с проведением лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях [5]. Так по данным Минздрава РФ, если в 1990 году 50-60% больных острым гепатитом В были заражены в лечебных учреждениях, то в 2000 - только 2-10%. В настоящее время эта цифра составляет около 1 %.

 

Характеристика  восприимчивости коллектива.

 

 Исходя из вышеперечисленных  механизмов передачи, к группам  повышенного риска следует отнести  во-первых людей, имеющих беспорядочные половые контакты, в том числе лица, осуществляющие сексуальные услуги на коммерческой основе; во-вторых, лица, осуществляющие многократные парентеральные медицинские манипуляции  с повторным использованием нестерильных шпришев и игл, т. е. внутривенные наркоманы. Последнему, в настоящее время, относится наибольшая опасность [4], так как влияние наркомании оказалось настолько сильным, что определило уровень регистрации гепатита В, который ранее никогда не был зафиксирован в стране. Этот социальный фактор изменил не только интенсивность, но и  все другие проявления эпидемического процесса. В-третьих, к группам риска относятся больные получающие кровь и ее препараты (например препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т. д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку от доноров с ВГВ-положительной реакцией [7]  Количество зараженной крови, достаточной для передачи заболевания, составляет от 0,0005 до 0,001 мл [16] ! В-четвертых - медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, а также банков крови, соприкасающиеся с кровью и другими жидкими средами человека. В отдельную, пятую, группу можно выделить больных отделения гемодиализа, лечившихся в течение 5 лет, которые составляют около 70% всех инфицированных в лечебно-профилактических учреждениях (25% - пациенты хирургических стационаров) [8, 14].

Выявленные эпидемиологические характеристики, характерные для  гепатита В, позволили усовершенствовать  систему мер профилактики этой инфекции, обосновать ведущую роль реализации программ вакцинации в борьбе с гепатитом В [5]. Опыт, накопленный за рубежом (Van Damme P. et. al, 1997; Da Villa G. and Sepe A., 1999  и другие), а также в регионах нашей страны (Шахгильдян И.В. и соавт., 1998, 2000, 2003; Кузнецова И.О., 1999; Романенко В.В., 2000; Филатов Н.Н. с соавт., Немеровская А.М. и соавт, 2006 [10] и др.) свидетельствуют о том, что иммунизация против гепатита В всех новорожденных и детей первого года жизни, подростков и лиц, составляющих группы риска, оказывает существенное влияние на активность эпидемического процесса гепатита В и позволяет в сравнительно короткие сроки добиться существенного снижения показателей заболеваемости НВ-вирусной инфекцией, снижения уровня носительства HBsAg среди населения, а также частоты летальных исходов и формирования хронических форм заболевания.

Предусмотренное федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", а также  новым Национальным календарем профилактических прививок (2001) проведение широкой иммунизации населения против гепатита В (включая ранее не привитых тринадцатилетних подростков) позволяет добиться впечатляющих результатов в борьбе с такой серьезной инфекцией, какой является вирусный гепатит В. Сложность эпидемической ситуации с гепатитом В в нашей стране, а также большое социальное значение этой инфекции дают основание считать реализацию мероприятий по профилактике гепатита В первоочередной и неотложной задачей [5].

Проявления  эпидемического процесса.

 

Поскольку при  вирусном гепатите В наблюдается  острое и хроническое манифестное  течение, а также вирусоносительство, эпидемический процесс следует рассматривать в единстве с учетом всех форм проявлений инфекции. Внешние проявления эпидемического процесса характеризуются повсеместным распространением с неравномерным распределением по территориям ; наличием сезонных колебаний распространенности; неравномерностью поражения различных возрастных и социально-профессиональных групп населения; выраженной очаговостью в окружении лиц с хронической инфекцией; связью значительного числа регистрируемых заболеваний с заражением в медицинских учреждениях.

Интенсивность эпидемиологического процесса варьирует  в очень широких пределах, о  чем можно судить по показателям  заболеваемости, частоте выявления  у населения HBsAg и антител. Можно выделить регионы с высокой (гиперэндемичные с количеством носителей 8-10% и более от  всего населения) , средней (промежуточные - 2-7% носителей) и низкой (низкоэндемичные  - менее 2 % носителей) интенсивностью эпидемического процесса. с наибольшей частотой инфекция встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Океани; в странах Южной, Восточной Европы, Центральной и Южной Америки - со средней интенсивностью; в Северной, Центральной, Западной Европе, Северной Америке и Австралии - с низкой интенсивностью.