Современные аспекты лечения кариеса у детей

Из них наиболее известны и часто  употребляемы в качестве изолирующих  прокладок следующие СИЦ:

·                                       Jonoseal («Vоco», Германия)

·                                       Aguа JonoBond («Voco», Германия)

·                                       Vitrebond

 

Стеклоиономерные цементы для  пломбирования молочных зубов:

·               компомер Dyrakt (Dentsply).

Особенностью лечения острого  среднего кариеса является применение лечебных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.

 

Лечение глубокого кариеса

Лечение глубокого кариеса должно включать патогенетическое влияние  на пульпу, что достигается применением  пластикостимулирующих средств  на дно полости, Т.е. лечебных прокладок. Они должны стимулировать репаративную функцию пульпы; обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу; не раздражать пульпу зуба; обладать хорошей адгезией; быть пластичной; выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого кариеса  необходимо учитывать интенсивность  кариозного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного дентина, состояние пульпы зуба.

При препарировании глубокого кариеса  поступают несколько иначе, чем в случае поверхностного кариеса.

Так как эмаль над кариозной  полостью бывает в различной степени  разрушена, часто нет необходимости  применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости  следует производить с большой осторожностью, прилагая минимальное давление, особенно в области дна. Для удаления размягченного дентина желательно использовать экскаваторы различных размеров. Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы обеспечить широкий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непосредственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариозной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульповой камеры. Такое осложнение - ввиду сравнительной близости пульпы - встречается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лечении кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности первых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется неправильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого кариеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале удаляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.

Можно в кариозную полость вводить  иммобилизированные протеазы в смеси с гелем при определенном соотношении на сутки под временную пломбу, после чего удаляют остатки измененного дентина. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:

В 1-е посещение больному проводят оперативное раскрытие кариозной полости и обработку ее краев на турбинной установке с частотой вращения бора 300 тыс. об/мин. В полость вводят препарат, содержащий комплекс иммобилизованных бактериальных протеаз в смеси с гелем полиэтиленоксида при соотношении 1: 1,5, под герметизирующую зуб временную пломбу. Препарат имеет условное название «стоматозим».

Предлагаемый препарат используют в количестве 0,1-0,25 г, что соответствует 2,5-5,0 ПЕ действующего начала препарата - иммобилизованных протеаз. Через сутки пломбу и стоматозим удаляют. Распадающийся и пигментированный дентин после воздействия ферментов стоматозима отслаивается от стенок и дна кариозной полости в виде сухих коричнево-желтого цвета чешуек, которые легко извлекают зубным экскаватором без применения каких-либо усилий, стенки и дно полости после удаления остатков распадающегося дентина плотные при зондировании, интенсивно желтые по цвету, что соответствует цвету интактного дентина. Внесение в кариозную полость 1 %-ного водного раствора метиленового синего не приводит к окраске твердых тканей зуба. Необходимость в дополнительном препарировании борами полностью отпадает. В это же посещение накладывают постоянную пломбу по обычной методике.

Сохранение небольшого количества дентина на дне кариозной полости вполне оправдано при условии правильной постановки диагноза и выбора адекватного метода лечения. Клинические и экспериментальные исследования показали, что со временем размягченный дентин реминерализируется, становится плотным и твердым.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать  как раневую поверхность, и в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Прежде всего, необходимо обезвредить микрофлору кариозной полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспаления и защитить пульпу от действия различных раздражителей. Важнейшим условием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стимулирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Следует избегать применения в детской практике сильнодействующих антисептиков, способных усугубить состояние пульпы, так как сам процесс препарирования полости, воздействие медикаментов и пломбировочных материалов всегда вызывает воспаление в пульпе. Нельзя применять для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости спирт и эфир.

При лечении  глубокого кариеса на дно кариозной полости накладывают лечебную пасту, обладающую антибактериальным, противовоспалительным и одонтотропным действием. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодержащие и цинк-эвгеноловая пасты.

Гидроокись  кальция обладает выраженным дентиностимулирующим эффектом, способствуя образованию третичного дентина. Ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных элементов, создавая щелочную среду, гидроокись кальция уменьшает порозность капилляров, способствуя оттоку экссудата, и тем самым купирует воспаление. Бактериостатический и бактерицидный эффект гидроокиси кальция вместе с его высокой степенью щелочности может играть роль стабилизатора кариозного процесса.

Следует отметить, что в настоящее время  лечебный подкладочный материал наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроскопического количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы. Считают, что цинк-эвгеноловая паста при контакте с дентином как бы запечатывает кариесогенные микроорганизмы, воздействуя на их метаболизм, снижая тем самым внутреннюю диффузию конечных токсичных продуктов и предотвращая таким образом распространение поражения.

В качестве лечебных прокладок используются пасты, содержащие прополис и алоэ, костную  муку с гепариновой мазью, гепарин  и альгипор (лиофилизированный гель смешанной натрий-калиевой соли альгиновой кислоты), содержащий 4% раствор фурацилина, кислые мукополисахариды, метилурацил и диметилсульфоксид, что способствует значительному отложению репаративного дентина. С целью нормализации функционального состояния пульпы зубов при лечении глубокого кариеса используют следующие медикаменты:

Материал стоматологический подкладочный

Официнальная  лечебная паста, приготовленная из гидроокиси кальция и окиси цинка на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластификатора. Оказывает местное противовоспалительное действие, обеспечивает сохранение жизнеспособности пульпы зуба, стимулирует ее репаративную функцию.

Цинк-эвгенольный цемент

Паста, которая готовится перед  использованием из двух отдельно хранимых компонентов: эвгенола и окиси цинка. Замешивается до консистенции густой пасты. Используется как прокладка и материал для заполнения корневых каналов. Обладает седативным, выраженным антисептическим, обезболиваюшим действием, благоприятно влияет на процесс регенерации пульпы, стимулирует ее репаративную функцию.

Из зарубежных препаратов, содержаших эвгенол, следует назвать:

·                                       Cavitec (фирмы Кеrr),

·                                       Kalsogen Plus (фирмы Dentsply),

·                                       Eugespad (фирмы SPAD).  

 Гель «Эльмекс».                                                                                                          Фторосодержащая масса гелеобразной консистенции, совмещающая в себе свойства твердого тела и жидкости, как твердое тело он имеет форму и определенную консистенцию (NaF - 2,21 %), как жидкость обладает свойствами диффузии, что позволяет его с успехом использовать в стоматологии с целью профилактики и лечения глубокого кариеса.                                                               Препарат обладает выраженным бактерицидным, обезболиваюшим действиями, стимулирует репаративную функцию пульпы. Гель наносится на дно и стенки кариозной полости тонким слоем, затем втирается и высушивается воздухом.

Костно-гепариновая паста

Состоит из двух отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5 % гепариновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до консистенции густой пасты в соотношении 1 о: 1. В клинике детской терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой  депо органических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии - для стимуляции дентинобразования. Гепарин обладает противовоспалительным действием. Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормализация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца.

Поликарбоксилатный цемент с нитратом калия.                                                          Данная лечебная изолирующая прокладка состоит из поликарбоксилатного цемента, к жидкости которого (40 % р-р полиакриловой кислоты) добавляется 1 капля насыщенного р-ра нитрата калия и замешивается до консистенции густого теста. Полученный материал вносится в хорошо высушенную кариозную полость, притирается к дну и стенкам отпрепарированной кариозной полости. Данный пломбировочный материал способен образовать химическое соединение с дентином и эмалью зуба за счет присутствия карбоксилатных групп, не раздражает пульпу зуба. За счет нитрата калия данная прокладка обладает одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию пульпы зуба.

Комбинированные лечебные пасты  содержат различные лекарственные средства, определяющие основное лечебное действие приготовляемой пасты.

Все комбинированные лечебные пасты  состоят из трех компонентов:                   жировой основы - это любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, персиковое, гвоздичное, облепиховое, подсолнечное) либо масляный р-р вит. А, эвгенол или кароталин; наполнителя, в роли которого выступает окись цинка или белая глина, и лекарственного вещества (это могут быть жирорастворимые витамины А, С, Д, препараты кальция и фтора, анальгетики в виде местноанестезирующих веществ, альгипор, гормоны, сульфаниламиды, ферменты, соединения фуранового ряда), которые определяют основное лечебное действие паст.

Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста. Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок высыхания, что требует изоляции лечебной прокладки каким-либо индифферентным материалом, в частности, искусственным дентином. Далее накладывается изолирующая прокладка до эмалево-дентинной границы. И последний слой - это постоянная пломба из материала, который способен выдержать жевательную нагрузку, т.к. при глубоком кариесе мы имеем дело с обширными дефектами. Сегодня идеальными пломбировочными материалами, которые могут быть использованы при лечении глубокого кариеса, являются композитные пломбировочные материалы.

Септокальцин-ультра (Франция)

Это самотвердеющий препарат на основе гидрата окиси кальция, незаменимый в случае прямого или непрямого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования.

Септокальцин-ультра играет роль защитного  барьера между дентином и пульпой, с одной стороны, и материалами-кислотными генераторами, с другой стороны, и способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.

Септокальцин-ультра не мешает полимеризации  композитов при пломбировании им. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рентгеноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает. Время затвердевания в полости рта 2 минуты. Септокальцин-ультра не взаимодействует с композитами и другими материалами для пломбирования.

Кальципульпа (Франция)

Состав: гидрат окиси кальция 20,0 г, сульфат бария 20, 10 г. Эксципиент (нaполнитель) 100,00 г.

При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат

окиси кальция способствует образованию  вторичного дентина.

Септокал (Франция)                                                                                           Светоотверждаемая прокладка.                                                                                     Состав: гидроксиапатит кальция, фтор, сульфат бария, биосовместимый смолистый эксципиент. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.