Современные аспекты лечения кариеса у детей

Содержание

1. Введение                                                                                                                 2
2. Формы кариеса                                                                                                        3
3. Лечение начального кариеса                                                                               5
4. Способы повышения эффективности реминерализующих средств                  7
5. Лечение поверхностного кариеса                                                                          9
6. Лечение среднего кариеса                                                                                    10
7. Лечение глубокого кариеса                                                                                  12
8. Лечение кариеса на апроксимальных поверхностях                                         21
9. Лечение кариеса на жевательных поверхностях                                                23
10. Общая патогенетическая терапия                                                                        27
11. Вывод                                                                                                                      29

 

Введение

Современные тенденции предусматривают  индивидуализированный подход к  лечению кариеса зубов у детей.

При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений  в процессе диспансеризации определяются интенсивностью поражения, клиническим течением кариеса зубов, состоянием организма, возрастом больного, гигиеническим состоянием полости рта и др.

Современное лечение кариеса заключается  в комплексном использовании  пломбирования, методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рациональное питание и использование противокариозных средств эндогенного происхождения.

 

Формы кариеса

Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли

Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа 1).

В случае если ребенок заболел тяжелым  соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.

Детям, имеющим 3 степень активности кариеса – декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса и тщательно собирает анамнез. Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка.

Кроме того, он просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.

В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную реминерализирующую терапию. Для этого он использует специальные реминерализирующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат кальция и 2-4% раствор фторида натрия.

Назначение лечебного питания  и средств общеукрепляющего лечения  производят после получения информации и рекомендаций педиатра.

Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на второе, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края - более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой кариеса шире применяются металлические пломбы (на все жевательные зубы), композитные материалы, стеклоиономерные цементы. Детям с этой формой кариеса показано протезирование - покрытие коронками разрушенных зубов.

Если имеются отсутствующие  зубы, то изготавливают протезы для  замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.

Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.

Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсированную форму  кариеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу.

 

Лечение начального кариеса

Лечение начального кариеса как  временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов.

Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы Са, Р, F, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленнотекущего процесса диффузии, то для процесса реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур.

Принцип ремтерапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью, предшествующей частичной кариозной деминерализации.

Причем основным условием для проведения реминерализующей терапии является сохранение органического матрикса эмали.

Механизм реминерализующей терапии  состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или электрофоретически (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в неразрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита.

В качестве реминерализующих средств  чаще всего используют 10% раствор  глюконата кальция, 2-4% раствор фторида натрия, 3% раствор «Ремодента».

 

Реминерализирующие гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней чистки зубов в течение 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль).

Рекомендуется сначала насытить очаг Са, Р, укрепив, таким образом кристаллическою  решетку, а затем применять фтористые  препараты, где фтор, замещая гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита, образует фтораппатит, более прочное и более устойчивое к действию кислот образование. Кроме того, фтор ингибирует фермент углеводного обмена фосфоенолпируваткиназу, нарушая тем самым гликолиз и образование кислот цикла Кребса, в результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и как следствие, снижается и продукция молочной кислоты. Фториды нарушают адсорбцию микроорганизмов на поверхности зуба, адсорбируют альбумины и слюнные гликопротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки. И, наконец, при энтеральном и парентеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.

 

Способы повышения эффективности реминерализующих средств

1. Перед проведением реминерализующей  терапии необходимо удалить все  зубные отложения, т.е. провести гигиену полости рта. Тщательно высушить апплицируемую поверхность зубов. Все это способствует оптимальному действию реминерализующего раствора.

2. Электрофорез усиливает проникновение  минеральных элементов в ткани  зубов из ротовой жидкости и реминерализующих растворов.

3. Повышение температуры реминерализующего  раствора на 1°С увеличивает преципитацию  минералов на поверхности эмали  зубов на 1 %.

4. Эффект апплицируемого раствора  будет выше, если перед аппликацией  обработать поверхность эмали зубов слабыми кислотами или ферментами.

5. Кариесстатический эффект выражен  у препаратов, соединяющих фтор  с оловом. Применение фторида  олова 2-, 4-, 10% дает более выраженный  эффект по сравнению с фторидом  натрия.

6. Изменение рН реминерализующего  раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата.

7. Концентрация раствора также  играет большую роль: чем ниже концентрация  реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.

Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого - не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.

Длительность курса реминерализации  зависит от течения очаговой деминерализации. При медленнотекущей деминерализации количество процедур - не менее 10, а при быстротекущей - более 10 процедур.

Однако эффективность ремтерапии не всегда одинакова. Как известно, процесс реминерализации эмали зубов имеет зависимость от состояния неспецифической резистентности организма.

У детей с неблагоприятной резистентностью организма после последовательных аппликаций растворами глюконaта кальция и фтористого натрия в поверхностном слое пораженной эмали зубов кальций не накапливается. У детей с благоприятной резистентностью после реминерализации в поверхностном слое пораженной эмали зубов содержание кальция значительно увеличивается. После ремтерапии в виде повторных аппликаций глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое эмали зубов у детей вдвое увеличивается содержание фтора. Через 6 месяцев содержание фтора в поверхностном слое эмали зубов сохраняется на высоком уровне, а через 12 месяцев снижается до исходного состояния. Поэтому дети с неблагоприятным состоянием неспецифической резистентности организма требуют проведения дополнительных мер для воздействия на иммунологическое состояние организма. 

  Кроме того, в настоящее время для профилактики и для лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет способен активизировать ферментативную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали зуба, активизировать все защитные механизмы. ГНЛ используют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности по 2-3 сек., последовательно с вестибулярной и оральной поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 сек. При компенсированной форме кариеса курс - 5 процедур (каждый день), при субкомпенсированной форме - 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсированной - 3 курса в год по 10 процедур. 

Лечение поверхностного кариеса

Лечение поверхностного кариеса у  детей и подростков в большинстве  случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию. В случаях острого кариеса при поражении апроксимальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необходимо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоянных зубов у детей при незаконченной минерализации.   

 Достаточно для ускорения  процесса минерализации использовать  метод реминерализующей терапии.

 

Лечение среднего кариеса

Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости  при соблюдении общих принципов  и этапов препарирования, наложения  изолирующей про кладки и пломбирования зубов.

Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко трудно отдифференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько размягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнажением пульпы. В таких случаях рекомендуется для реминерализации дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешанный на 1 % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.

В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала  с успехом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уникальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой растворимостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эстетикой, а главное - способностью высвобождать ионы фтора, что снижает вероятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиномера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.