Системная склеродермия

План.

1. Определение понятия системная склеродермия и клинические варианты поражения почек.
2. Патогенез.
3. Острая склеродермическая нефропатия.
4. Хроническая склеродермическая нефропатия.
5. Лечение
6. Прогноз
7. Список литературы.

 

1.Системная склеродермия - полисиндромное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим фиброзом и распространённой сосудистой патологией по типу облитерирующей микроангиопатии, лежащими в основе генерализованного синдрома Рейно, поражения кожи и внутренних органов (лёгких, сердца, ЖКТ, почек).

Заболеваемость системной  склеродермией составляет в среднем 1 случай на 100 000 населения. В последнее  время отмечают увеличение частоты  случаев системной склеродермии, что связано как с истинным ростом заболеваемости, так и с  улучшением диагностики. Склеродермия редко развивается в детстве, с возрастом её частота увеличивается. Наиболее часто заболевание выявляют в возрасте 30-50 лет. Женщины болеют в среднем в 4 раза чаще мужчин, а  в детородном возрасте - в 15 раз.

 

 

Клинические варианты поражения почек при системной склеродермии

Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной гипертензиеи и нарушением функции почек разной степени выраженности. Выделяют две формы поражения почек при системной склеродермии - острую и хроническую.

Острая  склеродермическая нефропатия (син. - истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз) - острая почечная недостаточность, развившаяся у больных системной склеродермией при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензиеи.

Хроническая склеродермическая нефропатия - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) или изотопными методами. Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки хронической почечной недостаточности.

2. Патогенез

В основе патологии почек  при системной склеродермии лежит  поражение почечных артерий среднего и малого калибра. Морфологические  изменения варьируют в зависимости  от остроты и тяжести сосудистого  поражения.

При острой склеродермической  нефропатии макроскопически отмечают нормальные размеры и гладкую  поверхность почек. При развитии острой почечной недостаточности на фоне хронического поражения поверхность  почек может быть зернистой, с  геморрагическим крапом и множественными инфарктами. Микроскопически выявляют два типа острого поражения сосудов:

отёк, мукоидное набухание  и пролиферация клеток интимы преимущественно  междольковых и в меньшей степени  дуговых артерий;

фибриноидный некроз артериол, в том числе приносящих и выносящих, а также гломерулярных капилляров, неотличимый от изменений, возникающих  при злокачественной артериальной гипертензии.

В результате обоих типов  повреждения значительно сужается просвет поражённого сосуда, чему способствуют также агрегация и  фрагментация эритроцитов, отражающие процессы тромботической микроангиопатии. Резкое сужение сосудов приводит к ишемии перфузируемой ткани. Хронические  сосудистые изменения представлены фиброэластозом интимы артерий, фиброзным  утолщением адвентиции и артериолосклерозом.

При развитии тяжёлой острой склеродермической нефропатии изменения  развиваются не только в сосудах, но и в клубочках. Отмечаются фибриновые тромбы в воротах клубочка или  в просвете капилляров, носящие очаговый или диффузный характер, явления  мезангиолизиса, гиперплазия клеток ЮГА.

Хронические изменения клубочков  представлены гломерулосклерозом, аналогичным  тому, который наблюдается при  заболеваниях, протекающих с внутрисосудистой коагуляцией крови и ишемией  гломерул - гемолитико-уремическом  синдроме и злокачественной артериальной гипертензии.

Наряду с сосудистыми  и гломерулярными изменениями при  системной склеродермии отмечают также  тубулоинтерстициальные. В тяжёлых  случаях острой склеродермической  нефропатии это кортикальные инфаркты с некрозом паренхимы, в более  лёгких - инфаркты небольших групп  канальцев. Хроническое тубулоинтерстициальное поражение представлено атрофией канальцев, фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией  интерстиция.

 

3.Острая склеродермическая нефропатия - наиболее тяжёлое проявление склеродермической нефропатии. Она развивается у 10-15% больных системной склеродермией, как правило, в первые 5 лет от начала болезни, чаще - в холодное время года. Основной фактор риска её развития - диффузная кожная форма склеродермии при прогрессирующем течении (быстрое прогрессирование кожного поражения в течение нескольких месяцев). Дополнительные факторы риска - пожилой и старческий возраст, мужской пол, принадлежность к негроидной расе. Они же являются неблагоприятными в отношении прогноза острой склеродермической нефропатии.

Диагностика истинной склеродермической  почки обычно не вызывает затруднений, поскольку эта форма нефропатии развивается у пациентов с  установленной системной склеродермии. Однако в 5% случаев развитие острой склеродермической нефропатии отмечают в дебюте болезни, одновременно с  кожными проявлениями и синдромом  Рейно, или, что особенно трудно для  диагностики, опережая их («склеродермия  без склеродермии»). У небольшого числа больных истинная склеродермическая  почка развивается после многих лет благоприятного течения хронического почечного процесса.

Факторы риска: Диффузная кожная форма системной склеродермии, Быстрое прогрессирование кожного процесса, Продолжительность болезни < 4 лет, Развитие анемии de novo, Развитие поражения сердца de novo: выпота в полости перикарда сердечной недостаточности, Высокие дозы глюкокортикоидов, Существующая артериальная гипертензия

Острая  склеродермическая нефропатия - ургентная нефрологическая патология, для диагностики которой используют следующие критерии: внезапное развитие тяжёлой или нарастание тяжести существующей артериальной гипертензии (артериальное давление > 160/90 мм рт.ст.); гипертоническая ретинопатия III-IV степени (на глазном дне геморрагии, плазморрагии, отёк диска зрительного нерва); быстрое ухудшение функции почек; увеличенная по крайней мере вдвое по сравнению с нормой активность ренина плазмы. Другими типичными признаками являются гипертоническая энцефалопатия (характерны судороги), сердечная недостаточность (часто с развитием отёка лёгких), микроангиопатическая гемолитическая анемия. В некоторых случаях истинной склеродермической почки олигурическая острая почечная недостаточность развивается при отсутствии артериальной гипертензии или при умеренном повышении артериального давления. Протеинурия, отмечаемая почти у всех больных, обычно предшествует артериальной гипертензии и нарастает в ходе развития истинной склеродермической почки, хотя нефротический синдром не формируется. В осадке мочи определяются эритроциты и эритроцитарные цилиндры.

До настоящего времени  истинная склеродермическая почка  остаётся наиболее частой причиной смерти больных системной склеродермией, несмотря на то, что внедрение в  практику ингибиторов АПФ кардинально  изменило её прогноз (до начала применения ингибиторов АПФ больные умирали  в течение 3-6 мес). Чтобы не пропустить момент начала острой склеродермической  нефропатии, с учётом особенностей её развития, всех больных с диффузной  системной склеродермией, особенно в первые 5 лет болезни, следует  тщательно наблюдать. Необходим  ежемесячный контроль артериального  давления, один раз в 3 мес - определение  суточной протеинурии и контроль функции почек (проба Реберга). Протеинурия, превышающая 0,5 г/сут, снижение СКФ до 60 мл/мин, стойкая артериальная гипертензия  требуют незамедлительного начала лечения склеродермии.

 

4.Хроническую склеродермическую нефропатию по выраженности клинических проявлений, функциональных нарушений и морфологических изменений подразделяют на три степени: субклиническую (минимальную), умеренную и выраженную (Гуйда П.П, 2001).

 

Для I степени хронической  склеродермической нефропатии свойственны  преходящие незначительные изменения  в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и/или  небольшие функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации до 50-40 мл/мин).

 

Хроническая склеродермическая  нефропатия умеренной степени протекает  с наличием небольших, но стойких  изменений в моче (протеинурия  в пределах мочевого синдрома, изменения  мочевого осадка), сочетающихся с функциональными  нарушениями почек.

 

При выраженной степени хронической  склеродермической нефропатии, наряду с мочевым синдромом и функциональными  нарушениями обнаруживаются отеки, артериальная гипертензия, контролируемая современными антигипертензивными  препаратами, повышенное содержание серомукоида  в моче и ренина в крови.

 

Хроническая склеродермическая  нефропатия развивается постепенно — в течение многих месяцев  и лет (в зависимости от степени  выраженности) и протекает относительно доброкачественно (по данным Н.Г. Гусевой, летальность в этой группе больных  составляет 5,9%). Длительное применение средних и высоких доз глюкокортикосте-роидов ускоряет прогрессировапие ХПН у  больных с системной склеродермией.

 

Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической  нефропатии представляются различия в  характере и стойкости мочевого синдрома, уровне серомукоида мочи и снижении клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек  в патологический процесс. При функциональном исследовании выявлено существенное снижение скорости клубочковой фильтрации уже  при субклиническом поражении почек. Величина почечного кровотока при  хронической нефропатии, за некоторыми исключениями, в среднем длительное время остается в пределах нормы, тогда как при острой склеродермической  нефропатии отмечается резкое (почти  в 3>раза) его снижение.

 

5. Симптоматическая терапия при склеродермической нефропатии

 

Сосудистые препараты: блокаторы  кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, вазапростан (1-2 амп/сут внутривенно), пармидин (ангинин, продектин)(0,25 гЗ раза в сутки, затем до 0,75 г 3 раза в  сутки), трентал, дипиридамол, кетансерин (40-80 мг/ сут), тиклопидин (250-500 мг/сут), реополиглюкин. Шуба Н.М. и соавт. (2001) пишут об успешном применении альпростадила (простагландина Е,) в лечении системной склеродермии с поражением почек и синдромом  Рейно. Рекомендуемые дозы альпростадила -10 дней по 20 мкг препарата в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 8-10 капель в минуту.

 

Симптоматическая терапия  — гастропротекторы (фамотидин, омепразол, церукал и т.д.), антиаритмические препараты и др.

 

Локально используются малекассол (мазь), гиалуронидаза (фонофорез), ультразвуковая, лазерная терапия и баротерапия.

 

Кроме того, в лечении  системной склеродермии используются лечебная физкультура, массаж, курортное  лечение (сероводородные, радоновые  ванны, грязелечение), трудотерапия и  др.

 

Основу базисной терапии  склеродермической нефропатии, как  считают Гуйда П.П. (2000), Латогуз  ИТ. и соавт. (2001), исходя из активации  перекисного окисления липидов  при склеродермической нефропатии, составляют антиоксиданты — тиоловые соединения (в первую очередь, унитиол, не обладающий, по данным Коваленко  В.Н. и соавт. (1999), в отличие от Д-пеницилламииа, нефротоксическим действием), антагонисты кальция, вазодилататоры, антиагреганты. Унитиол назначается  по 5-10 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно (Гуйда П.П, 2001). Повторные курсы  терапии проводятся через 3-4 месяца. Автор считает унитиол препаратом первого ряда при развитии НС.

 

В группе вазодилататоров  наиболее эффективны антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, фенигидин, форидон (60-90 мг/сут)), назначаемые по 10-20 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев  и более. Применяются также ксантинола никотинат (по 150-300 мг 3 раза в сутки) и трентал (по 100-200 мг 3 раза в сутки). В качестве дезагрегаитов используются курантил (дипиридамол, по 150-225 мг/сут  в течение 2-3 месяцев), пентоксифиллин (200-600 мг/сут перорально или 200-300 мг/сут  внутривенно) и реополиглюкин (по 400 мл внутривенно капелыю через  день; курс лечения состоит из 7-10 вливаний) (Гуйда П.П, 2001).

Эффект гемодиализа  при склеродермической нефропатии

При подозрении на развитие острой склеродермической нефропатии с артериальной гипертензией показано проведение интенсивной антигипертензивной терапии с назначением ингибиторов  ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, рамип-рил, периндоприл, трандолаприл).

Назначая базисную и симптоматическую терапию больным с умеренными изменениями в почках, следует  учитыв’ть необходимость поддержания  перфузиониого давления, избегать средств, снижающих почечный кровоток, широко использовать вазодилататоры и дезагреганты.

Для лечения острой склеродермической  нефропатии применяются также методы аппаратной эфференции — плазмаферез, гемосорбция. При острой склеродермической  нефропатии в тяжелых случаях  прибегают к гемодиализу, нефрэктомии  и трансплантации почки. Гемодиализ чаще дает временный эффект, но при длительном его использовании в комбинации с активными гипотензивными средствами у некоторых больных удается достигнуть восстановления почечных функций. Выполнено несколько трансплантаций без рецидива поражения в пересаженной почке. Рефрактерная гипертония и необратимая почечная недостаточность при отсутствии тяжелого поражения других органов могут рассматриваться как показания к двусторонней нефрэктомии и трансплантации почек.