Шизофрения, простая форма, непрерывный тип течения

ГОУВПО 

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

 

 

 

 

 

 

Заведующий кафедрой:

Профессор д.м.н.

Пискун В.В.

 

Преподаватель:

                                        Ассистент к.м.н. доцент

Соленов В.И.

 

 

 

 

 

 

История болезни

          Больнго Вербовского Евгения Васильевича, 33                     

 

Основное заболевание: Шизофрения, простая форма, непрерывный тип течения.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

 

 

 

 

Куратор: студент 503 группы

лечебного факультета Пак Л.В.

 

 

 

 

 

 

Владивосток, 2012 г.

 

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного:Вербовский Евгений Васильевич.
2. Возраст: 33 года (23.02.1979).
3. Национальность: русский.
4. Семейное положение: женат, есть дочка .
5. Место работы: не работает.
6. Место жительства: г. Арсеньев ул. Жуковского 54-98.
7. Дата поступления в клинику: 15 октября 2011 г.

 

Жалобы: Активно жалоб не предъявляет.

 

II. История настоящего  заболевания (anamnesis morbi).

Диагноз шизофрения был выставлен пациенту во время службы в армии после нападения пациентом на сослуживца и принесения ему травмы головы средней степени тяжести.

По решению суда проходил принудительное лечение в ГКПБ с февраля 1997г по  июнь 1998 г. С тех пор регулярно проходит лечение в стационаре в связи с асоциальным поведением. С 2000 года по февраль 2004 был осужден за угон автомобиля, с ноября 2004 года по март 2006 – за кражу, с 15 октября 2012 года и ныне – за хранение наркотических средств. От проводимой в больнице терапии пациент эффекта не отмечает. Находится в группе активного диспансерного наблюдения как лицо, совершившее антисоциальный поступок. Критическое отношение больного к своему заболеванию и помещению его в психиатрическую больницу присутствует. С 2000 года присвоена II группа инвалидности.

 

III. История жизни больного (anamnesis vitae).

 родился 23 февраля 1979 г. в  г. Арсеньеве. Наследственность по психическим заболеваниям со стороны матери не отягощена, характер её спокойный, отца не знает. Бытовые и материальные условия семьи неблагоприятные. Психических, неврологических и соматических заболеваний в роду не отмечает. Родился первым ребёнком в семье, беременность матери и роды протекали без осложнений. В раннем детстве в развитии отставал от сверстников, учился в школе – интернате для умственно отсталых детей. Со слов больного ему был выставлен диагноз олигофрения. Заболевания, перенесённые в дошкольном периоде, установить не удалось. Особенными способностями не выделялся. После окончания школы поступил в Челябинский техникум, где проучился несколько месяцев, а затем был отчислен из-за неуспеваемости. В 18 лет поступил на службу в армию, во время которой случился первый инцидент асоциального поведения, вследствие чего пациент был помещен в психиатрическую больницу. Ранений, травм и интоксикаций в послешкольный период не было. Венерические заболевания, туберкулёз, парентеральные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает. На протяжении 20 лет курит и злоупотребляет алкоголем.

 

IV. Объективное исследование больного (status praesens).

Телосложение правильное. Питание больного сниженное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Влажность кожи нормальная. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют. Наружные повреждения кожных покровов не выявлены.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны. Патологических изгибов и искривлений позвоночника не обнаружено.

Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного, ритм дыхания правильный, глубина средняя. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. ЧД-18, Дыхание везикулярное, симметрично проводится над всеми участками легкого.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации: ЧСС = 72 удара в минуту, ритм правильный, тоны ясные, не изменены, шумовые явления отсутствуют.

Органы пищеварения  и брюшной полости: слизистые оболочки рта и зева, миндалины, язык не изменены. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненны. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя – под рёберной дугой справа. Размеры печени по Курлову 10´9´7. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 4 раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система: Сознание ясное, интеллект снижен, память в норме, сон крепкий, глубокий, нарушений речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточный, коленный рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены.

 

V. Неврологическое состояние.

Головные боли, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.

Черепные нервы.

I пара (n. olfactorii) – обоняние сохранено.

II пара (n. opticus) – острота зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно не изменены.

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens) – глазные щели равномерны, движение глазных яблок не нарушено. Косоглазие, диплопия, офтальмоплегия отсутствуют. Отмечается ослабление конвергенции. Зрачки округлой формы, равномерные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная, на конвергенцию и аккомодацию) сохранена. Экзофтальм, энофтальм отсутствуют.

V пара (n. trigeminis) – болезненность тригеминальных точек при давлении отсутствует. Чувствительность на лице и языке сохранена. Движения нижней челюсти, напряжение нижней челюсти в пределах нормы. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены. Рефлекс нижней челюсти сохранен. Боли и парестезии отсутствуют.

VII пара (n. facialis) – лицо в покое симметрично. Возможность наморщивания лба, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз, оскаливания зубов, надувания щёк сохранена. Свист возможен.

VIII пара (n. acusticus) – острота слуха не нарушена. Сочетанный нистагм отсутствует.

IX, X пары (n. glossopharyngens, n.vagus) – глотание не затруднено. Фонация не изменена. При раздражении мягкого нёба рефлекс сохранён.

XI пара (n. accessorius) – тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранены. Объем поворотов головы в стороны, пожимание плечами не изменено.

XII пара (n. hypoglossus) – движение языка соответствует норме. Отклонение его при высовывании, атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания отсутствуют.

Вкус не изменен; слёзо- и слюноотделение соответствует норме.

Двигательная сфера.

Парезов и параличей нет. Атрофия мышц отсутствует. Фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Пассивные движения соответствуют норме. Координация движений сохранена. Походка и речь не изменены.

Чувствительность.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, болевых точек отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена на всех областях тела. Двумерно-пространственное чувство, стереогноз сохранены.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные  рефлексы: сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые, карпорадиальные, коленные, ахилловы сохранены. Анизорефлексия отсутствует. Клонус коленных чашечек и стоп отсутствует.

Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), подошвенные сохранены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Бехтерева, Россолимо, Жуковского, Жуковского-Корнилова отсутствуют.

Защитные рефлексы (спинального автоматизма) сохранены.

Рефлексы орального  автоматизма (назо-лабиальный, сосательный, хоботковый), хватательный отсутствуют.

Вегетативная сфера.

Повышенного потоотделения не обнаружено, проба Ашнера положительная, дермографизм розовый.

Характер сна.

Со слов больной, спит 15 минут в  сутки, без сновидений.

 

VI. Психический статус.

1. Эмоционально-волевая сфера. Больной внешне не опрятен, волосы короткие, не причёсанные, одет соответственно общественным нормам. Нахождением в психиатрической больнице тяготится. Мимика не обеднена. Выражение лица беспокойное, во взгляде азарт. Жестикулирует много, совершает нервные движения руками. На обращённую речь реагирует сразу. Продуктивному контакту не доступен. На вопросы отвечает не по существу, многоречиво. Речь нормальная, темп речи повышен, говорит внятно. На окружающее реагирует. Внимание устойчивое, с трудом переключается с одной темы на другую. 
2. Ясность сознания. Больной ориентирован во времени и пространстве. Больным человеком себя не считает.
3. Ощущения, восприятие. Изменений не выявлено.
4. Мышление. Мысли пациента агрессивны, он высказывает идеи следующего содержания: Китайцы скоро заполонят всю Россию, китайцев нужно всех убивать. На вопрос, бил ли он кого-нибудь без причины ответил утвердительно. Тот человек спросил, с кем живет пациент. На вопрос, не считает ли он распространение наркотиков – преступлением, ответил отрицательно и пояснил, что каждый «может травиться, чем хочет»
5.   Интеллект, память. Больной называет текущую дату, может сказать, сколько находится в больнице и что ел на завтрак. Имя врача помнит. Арифметические задачи решает с трудом. Переносного смысла пословиц и поговорок не понимает. Знает названия других стран.

 

VII. План обследования.

Обязательные общие  исследования:

1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца гельминтов.
4. Кровь на ЭДС (RW).
5. Флюорография грудной клетки.

 

VIII. Результаты обследования.

1. Клинический анализ  крови:

Hb – 129 г/л

СОЭ – 9 мм/ч

ЦП – 0,85

Эритроциты – 4,3´10¹² /л

Лейкоциты – 5,2´10⁹ /л

Базофилы – 0 %

Эозинофилы – 1 %

Юные – 0 %

Палочкоядерные – 1 %

Сегментоядерные – 58 %

Лимфоциты – 38 %

Моноциты – 2 %

Тромбоциты – 390´10⁹ /л

Заключение: Норма.

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1016 г/л.

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок – следы 

Сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 2 в поле зрения

Эритроциты – 1 в поле зрения

Цилиндры – нет

Заключение: Норма.

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. Результат ЭДС (RW) отрицательный от 15.10.11г.

5. Флюорография грудной  клетки:

Патологических изменений органов  грудной полости не обнаружено.

 

IX. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения.

У больного имеется эмоциональная нестабильность (нахождением в психиатрической больнице тяготится, мимика богатая, жестикулирует много), паралогичность мышления (продуктивному контакту не доступен, на вопросы отвечает не по существу, многоречиво, высказывания агрессивны), амбивалентность (не высказывает противоречащие друг другу утверждений). Это позволяет выставить диагноз шизофрения простая форма. Непрерывный тип течения – на основе длительного многолетнего прогредиентного течения при отсутствии ремиссий.

 

X. Дифференциальный диагноз.

Признак	Шизофрения	Психические расстройства в результате ЧМТ	Реактивный  параноид
Анамнез	На фоне полного  здоровья	Наличие ЧМТ	Наличие психического стресса
Течение	Хроническое прогредиентное	Наблюдается чёткая фазность течения с возможностью излечения	Острое, излечивается самостоятельно, без последствий
Эмоциональная сфера	Эмоциональная сглаженность	Изменения неспецифичны	Эмоциональная насыщенность
Нарушения памяти	Качественные  расстройства	Количественные  расстройства	Нехарактерны
Снижение интеллекта	Нехарактерно	Возможно	Нехарактерно

 

 

XI. Лечение.

1. Режим палатный.
2. Диета № 15 по Певзнеру (основной вариант стандартной диеты).
3. Общее медикаментозное лечение:

• Tab. Haloperidoli 0,0015 N 50 – начальная доза: по 1 таблетке дважды в день после еды; основная терапевтическая доза: по 2 таблетки трижды в день после еды.

• Tab. Zolpidemi 0,01 N 20 – по 1 таблетке за полчаса сна. Курс лечения не больше 4 недель.

Лечение продолжать до купирования  продуктивной симптоматики.