Саркоидоз легких

Министерство образования и науки РС (Я)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшее профессиональное образование

«Северо–Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Саркоидоз легких

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка МИ ЛД 505-1

Сухова Василена Васильевна

Проверил: ординатор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии

Антонов Спартак Николаевич

 

 

 

 

 

 

 

Якутск, 2014

Содержание:

 

1. Введение
2. Основная часть:

1. Этиология
2. Патогенез
3. Классификация
4. Клиника
5. Диагностика
6. Лечение

3. Заключение
4. Использованная литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Саркоидоз – (болезнь Бенье–Бека–Шаумана) доброкачественное системное заболевание, характеризующееся появлением в органах и тканях неказеинфицированных, безперифокального воспаления эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в них микобактерий туберкулеза.

В подавляющем большинстве случаев поражения саркоидозом локализуются грудной полости: во внутригрудных лимфатических узлах и легких, поэтому, естественно, это заболевание наиболее хорошо известно фтизиатрам и пульмонологам.

Считается, что саркоидоз не является распространенным заболеванием, однако, по единодушному мнению всех исследователей, работающих в области пульмонологии, а также врачей-пудьмонологов, заболеваемость саркоидозом постоянно увеличивается. Это связано, вероятно, как с улучшением диагностики, так и с истинным повышением заболеваемости. Последнее положение хотя и бесспорно, но причины его до настоящего времени неясны.      

Этиология саркоидоза неизвестна. Все гипотезы относительно этиологии саркоидоза не выглядят пока убедительными. Нарушения иммунитета наряду с развитием системной гранулематозной реакции являются наиболее типичными признаками саркоидоза.

Клинический симптомокомплекс саркоидоза не является строго очерченным, и патогномоничные для этого заболевания симптомы практически отсутствуют. Поэтому диагностика саркоидоза остается сложной. Вместе с тем квалифицированно проведенное клинико-ренгенологическое исследование позволяет установить диагноз саркоидоза в абсолютном большинстве случаев. Важную роль в подтверждении диагноза саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов играют инструментальные методы с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

Следует подчеркнуть, что саркоидоз легких и саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать в большинстве случаев от разных заболеваний, поэтому каждый случай саркоидоза требует особого, индивидуального дифференциально-диагностического подхода. Пока также отсутствуют четкие установки, пригодные для использования при лечении этого заболевания, хотя основной принцип лечения кортикостероидными препаратами бесспорен.

 

 

Этиология

Этиология саркоидоза остается неизвестной. Вместе с тем большое количество исследований позволяют высказать ряд предположений.

Исторически первоначально сложилась инфекционная теория заболевания. Предполагалось, что возбудителем саркоидоза являются микобактерии, спирохеты, грибы, простейшие и ряд других микроорганизмов. Высказывалось предположение о возможной роли в развитии саркоидоза атипичных микобактерий. Вместе с тем хорошо известно, что для саркоидоза в большинстве случаев характерна аллергия или даже отсутствие туберкулиновой чувствительности.

Столь же неопределенны данные об этиологической роли различных вирусов в развитии саркоидоза. Гиперреактивный ответ организма также может быть к возбудителям кори, орнитоза, некоторым видам грибов и микоплазм.

По мнению C.Putman и соавторов (1975), существуют следующие объяснения данного явления при саркоидозе:

1. как отражение общего увеличения уровня Ig;

2. как результат инфицирования  вследствие иммунологических нарушений, наблюдаемых при этом заболевании;

3.  саркоидоз может сам развиться  как резкая гиперчувствительная  реакция при заражении рядом  возбудителей.

Но пока нет определенных доказательств в пользу этих гипотез. В последние годы большое внимание привлекают данные о возможной генетической природе саркоидоза. Создается впечатление, что заболевание это полиэтиологическое, и его развитие зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов.

 

Патогенез

Многочисленные исследования, посвященные выявлению этиологического агента саркоидоза, до настоящего времени не были успешными. Еще в 1905 году Boek описал саркоидоз как «бациллярное инфекционное заболевание, которое либо полностью идентично туберкулезу, либо тесно связано с ним», c тех пор - вот уже на протяжении почти века - активно проводится поиск этиологического фактора саркоидоза с помощью гистологических, микробиологических, молекулярно-биологических методов. В частности, у больных саркоидозом с помощью ПЦР действительно показано присутствие микобактериальных ДНК и РНК. Однако патогенетическая роль как Mycobacterium tuberculosis , так и других микобактерий в развитии саркоидоза не доказана. Известно, что помимо микобактерий (при туберкулезе) и неорганических агентов (при пневмокониозе, силикозе и бериллиозе) – некоторые вирусы также способны вызывать гранулемо-подобное воспаление. В ряде случаев у больных саркоидозом определяются высокие титры антител к вирусам Эпштейн-Барр, герпес-вирусу, парагриппу, цитомегаловирусу, причем эти данные согласуются с результатами ПЦР-диагностики. Например, ДНК вируса герпеса 8 типа определяется в ткани легких и коже больных саркоидозом. Вместе с тем, вирусная этиология саркоидоза не подтверждается культуральными методами исследования. Результаты эпидемиологических исследований, однако, не исключают инфекционную природу саркоидоза, поскольку отмечена сезонная «кластеризация» (в июне и июле), повышенная распространенность этого заболевания у работающих лиц и, наконец, возможность передачи саркоидоза при трансплантации, несмотря на проводимую реципиентам иммуносупрессирующую терапию. Причем, саркоидоз у реципиентов развивался после трансплантации легких даже в тех случаях, когда у доноров наблюдалась в свое время спонтанная ремиссия этого заболевания. Наиболее часто эффекторным органом воспаления при саркоидозе являются легкие, однако могут также наблюдаться поражения кожи, печени, глаз, костей, нервной системы, сердца. В связи с этим саркоидоз определяют как мультиорганное заболевание неустановленной этиологии, которое характеризуется Т-лимфоцитарно-моноцитарной инфильтрацией в пораженных органах, формированием гранулем и нарушением нормальной микроархитектуры ткани. То есть для саркоидоза характерно развитие лимфоцитарно-моноцитарного типа воспаления, при этом саркоидные гранулемы представляют собой скопления активированных клеток моноцитарно-макрофагального ряда, а также развивающихся в условиях воспаления гигантских многоядерных клеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Поскольку гранулемы при саркоидозе содержат большое число лимфоцитов, их еще называют «иммунными» - в отличие от гранулем, образующихся в ответ на чужеродные неорганические агенты – такие, например, как силициум или бериллий, соответственно – при силикозе и бериллиозе. Д.Н.Маянский называл саркоидные гранулемы «аварийными органами иммунитета», так как в них происходят иммунные реакции, направленные на элиминацию неустановленных пока антигенов. И действительно, в саркоидных гранулемах обнаружены антигенпрезентирующие клетки моноцитарно-макрофагального ряда, а также лимфоциты, осуществляющие иммунныe реакции. Результаты изучения клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов в легочной ткани и в периферической крови больных саркоидозом легких показали, что активация характерна лишь для клеток, полученных либо из жидкости бронхоальвеолярного лаважа, либо из материалов чрезбронхиальной биопсии легких, в то время как в периферической крови феномен активации клеток отсутствует. Эти наблюдения позволили создать концепцию о компартментализации воспалительного процесса в легочной ткани. У больных саркоидозом легких альвеолярные макрофаги освобождают целый ряд цитокинов, хемотаксических факторов для моноцитов, что приводит к миграции моноцитов из крови в легочную ткань. На активированное состояние клеток моноцитарно-макрофагального ряда в легких больных саркоидозом указывает их способность к спонтанному ex vivo освобождению IL-1b, TNF-a, IL-6, MIP-1, MCP-1, RANTES. Результаты исследования клеточных культур свидетельствуют о том, что в свежевыделенных из ЖБАЛ альвеолярных макрофагах больных саркоидозом повышена транскрипция мРНК TNF-a и ее уровень снижается в течение последующих 24 часов культивирования клеток in vitro. Плейотропные эффекты TNF-a , в том числе его кахектиновые свойства, однако, не проявляются на уровне организма у больных саркоидозом легких. Эти наблюдения позволяют предполагать, что в легочной ткани больных, наряду с освобождением в повышенных количествах TNF-a, также постоянно освобождаются TNF-a - связывающие или нейтрализующие белки и противовоспалительные цитокины. В частности, уже доказано, что в ЖБАЛ больных саркоидозом, в отличие от других интерстициальных заболеваний легких (например, от идиопатического фиброзирующего альвеолита), существенно повышен уровень растворимых рецепторов к TNF-a (s TNF-aR), которые способны к конкурентному связыванию с TNF-a, что приводит к снижению или отмене его токсических эффектов. Эти и другие данные легли в основу разработки новой патогенетической стратегии терапии саркоидоза, основанной на применении препаратов, являющихся либо блокаторами TNF-a, либо ингибиторами TNF-a-сигнального каскада (ингибиторы р38, JNK, ERK, фактора активации NFk(В). Возможно, антицитокиновая и антисигнальная терапия будет в дальнейшем более широко использоваться в клинической практике. В лечении больных саркоидозом легких в настоящее время традиционно используются кортикостероиды.

Гранулематозный тип воспаления, в основе которого, лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа, характеризуется активацией Т-хелперов 1 типа. Одним из ключевых цитокинов для индукции клеточного иммунного ответа в легких, как известно, является IL-12. Взаимодействие IL-12 со специфическими рецепторами на поверхностной мембране лимфоцитов, приводит к активации синтеза g-INF и развитию клона Th1-клеток. У больных саркоидозом обнаружены высокие уровни экспрессии мРНК р70 и р40-субъединиц гетеродимера IL-12.С помощью иммуногистохимических методов показано, что IL-12р40 экспрессируется эпителиоидными клетками и макрофагами гранулем. Уровень экспрессии IL-12р40 моноцитами крови также достоверно повышен, причем установлена положительная корреляционная связь между уровнями g-INF и IL-12 в сыворотке крови больных саркоидозом. Наряду с IL-12 в развитии Th1-ответа у больных саркоидозом, по-видимому, также принимает активное участие недавно открытый член семейства IL-12 - гетеродимерный цитокин IL -27, коэкспрессия двух субъединиц которого (р28 и EBI3) отмечается в эпителиоидных и гигантских многоядерных клетках саркоидных гранулем. В различных клеточно-культуральных системах показано, что альвеолярные макрофаги больных саркоидозом экспрессируют повышенное число CD80 –молекул по сравнению с альвеолярными макрофагами здоровых лиц. Известно, что одним из механизмов индукции экспрессии CD80 и CD86 является взаимодействие молекул HLA II класса с Т-клеточным рецептором. Согласно одной из гипотез о причинах поляризации ответа Т-лимфоцитов-хелперов, наряду с преобладанием тех или иных регуляторных цитокинов в микроокружении То-клеток, является экспрессия CD80 либо CD86 молекул антигенпредставляющими клетками, причем костимуляция CD80 приводит к преимущественной активации Т-хелперов 1 типа, а экспрессия CD86 способствует развитию Тh2-ответа. Таким образом, при саркоидозе повышенная экспрессия CD80 – молекул альвеолярными макрофагами, не только свидетельствует об активации их акцессорных свойств, но также может влиять на развитие Тh1-ответа с преобладающим синтезом INF-g в легочной ткани больных. С другой стороны, известно, что акцессорные функции альвеолярных макрофагов могут усиливаться Т-клеточными цитокинами – IL-2 и g-INF. Установлено, что Т- лимфоциты, выделенные из ЖБАЛ больных саркоидозом, в условиях in vitro спонтанно освобождают IL-2 и INF-g. Активация Т-лимфоцитов наблюдается не только в альвеолярных пространствах у больных саркоидозом, но также в гранулемах и в легочных лимфатических узлах. Т-клетки саркоидных гранулем экспрессируют в повышенных количествах м РНК IL-2, IL-6, INF-g, причем уровни экспрессии матричных РНК коррелируют с количеством этих цитокинов, определяемых в экстрактах лимфатических узлов. Иммуногистохимические исследования образцов чрезбронхиальной биопсии легочной ткани у больных саркоидозом указывают на то, что Т-лимфоциты в гранулеме распределяются следующим образом: CD4+-клетки, экспрессирующие в повышенных количествах маркеры активации -HLA-DR, VLA-1 и CD25 (IL-2R), находятся преимущественно во внутренних зонах гранулем, тогда как CD8+-лимфоциты с небольшим числом маркеров активации – в наружных зонах. А в жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных саркоидозом повышено не только общее число Т- лимфоцитов, но также число Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+). При активном саркоидозе соотношение CD4+/CD8+ в ЖБАЛ –так называемый «субпопуляционный индекс» может достигать 10 (при нормальном соотношении 2,2). Следует также отметить, что в отличие от «неиммунных гранулем», образующихся в ответ на неорганические агенты (силициум, бериллий и др.), «иммунные» гранулемы при саркоидозе легких не образуются без специфического Т-клеточного ответа. В этой связи с большой вероятностью можно предполагать, что инициирующий агент при саркоидозе обладает свойствами антигенности, находится в нижних отделах респираторного тракта, поглощается альвеолярными макрофагами и предоставляется в иммуногенной форме Т-лимфоцитам. Эти предположения подтверждаются также результатами экспериментальных исследований, в которых введение фрагментов мембран альвеолярных макрофагов больных саркоидозом легких в кожу экспериментальных животных вызывало развитие кожных саркоидных реакций, а также способностью гранулем персистировать в пораженной ткани. Из всего изложенного становится ясным, что иммунная гранулема при саркоидозе не является застывшим образованием – есть определенная динамика формирования, роста, «созревания» гранулемы, и на всех этих стадиях жизненного цикла гранулемы большую роль играют цитокины, обеспечивающие межклеточные взаимодействия макрофагов, лимфоцитов и, на более поздних этапах – фибробластов. Акцессорные и иммунокомпетентные клетки, составляющие гранулему, секретируют цитокины, которые аттрактируют и активируют фибробласты. Для саркоидоза характерен перигранулемный тип фиброзирования. Поскольку процесс фиброзирования легочной ткани носит необратимый характер, c целью его возможного предотвращения, проводится поиск маркеров интенсивности процесса фиброзообразования при саркоидозе, который, к сожалению, еще не привел к положительным результатам. Такие показатели, как активность коллагеназы, гиалуронидазы, уровень проколлагенового пептида 3 типа, а также уровни продуктов деградации фибриногена не могут служить в качестве достоверных дифференциальных критериев между процессом фиброзирования и нормальным процессом обмена соединительнотканных структур легочной ткани. В экспериментальных исследованиях на трансгенных животных возможно проведение различных модификаций «ингибиторного» анализа, блокирование тех или иных ключевых цитокинов и наблюдение за динамикой развития иммунного и воспалительного процессов. В условиях клиники данные, полученные разными авторами, нередко бывают противоречивыми и требуют тщательных клинико-лабораторных сопоставлений иммунологических показателей в биологических жидкостях больных с разными типами течения заболевания, стадиями патологического процесса, активностью воспаления. К числу показателей, характеризующих прогрессирующее течение саркоидоза, относятся: Высокие уровни хемокинов в супернатантах клеток ЖБАЛ и в самой жидкости бронхоальвеолярного лаважа - СХС-хемокинов (MIP-1, MCP-1, RANTES), а также СС – хемокина -IL-8. Именно эти хемокины ответственны за рекрутирование эффекторных клеток воспаления в легочную ткань. Повышенные уровни экспрессии IL-2 и INF-g, а также CXCR3, CCR5,IL-12R IL-18R СD4+ Т-лимфоцитами ЖБАЛ. Наибольшей прогностической ценностью обладает уровень синтеза TNF-a альвеолярными макрофагами. С помощью этого критерия можно выделить группу больных, у которых в ближайшее время заболевание будет прогрессировать и может перейти в стадию формирования пневмофиброза. В последние годы внимание ученых привлекают растворимые молекулы, к числу которых относятся рецепторы цитокинов –sTNF-R1,sTNF-R2,sIL-2R, а также рецепторный антагонист IL-1 (IL-1ra) и межклеточная адгезионная молекула-1 (sICAM-1). Эти молекулы синтезируются и освобождаются различными клетками - участниками воспаления и определяются в ЖБАЛ больных с неактивной формой заболевания, а их появление в периферической крови наблюдается при активном саркоидозе. Роль растворимым молекул в регуляции иммунного воспаления интенсивно изучается, поскольку их возможное применение в клинической практике может существенно расширить подходы к терапии больных. Уже доказано, например, противовоспалительное и противофиброзирующее действие при саркоидозе растворимых рецепторов к фактору некроза опухоли, обусловленное их способностью к конкурентному связыванию с TNF-a. Дискутируется роль sIL-2R в регуляции Th1/ Th2 типов иммунного ответа, а также иммунорегуляторная роль IL-1ra и sICAM-1. IL-6, как маркер активности воспаления при саркоидозе, имеет двойственную природу. При остром вопалении IL-6 в синергизме с другими цитокинами –IL-1b и TNF-a - необходим для индукции острофазового ответа, характеризующегося лихорадкой, активацией процесса миграции лейкоцитов из периферической крови в очаг воспаления, освобождением кортизола и продукцией гепатоцитами острофазовых белков. У больных с активным саркоидозом отмечаются высокие уровни экспрессии IL-6 альвеолярными макрофагами. При хроническом течении саркоидоза IL-6 обладает иммунорегулирующими свойствами, способствуя активации и пролиферации Т-лимфоцитов, а также синтезу антител плазматическими клетками. В этой связи оценку значимости уровня экспрессии IL-6 как прогностического параметра саркоидоза необходимо проводить с учетом активности заболевания. В настоящее время интенсивно изучается роль противовоспалительных цитокинов в иммунорегуляторных процессах при саркоидозе легких. К их числу, как известно, относится IL-10, ингибирующий продукцию цитокинов, а также пролиферацию моноцитов и лимфоцитов. Важнейшим иммунорегуляторным фактором является также TGF-b, который имеет важное прогностическое значение при саркоидозе, особенно для оценки возможной спонтанной ремиссии заболевания. TGF-b1 принадлежит к суперсемейству протеинов, необходимых для клеточного роста и дифференцировки, а также для синтеза белков внеклеточного матрикса. Он является также мощным иммуномодулятором, проявляющим противовоспалительные свойства и ингибирующим развитие Тh1-клеток. Оказалось, что у больных со спонтанной ремиссией заболевания уровень TGF-b1 существенно повышен в супернатантах клеток ЖБАЛ, а при прогрессирующем течении не отличается от контрольных значений. Эти данные свидетельствуют о возможности существования механизмов, подавляющих развитие гранулематозного воспаления при саркоидозе. Однако остается не ясным, действительно ли TGF-b1 является ключевым цитокином, приводящим к спонтанной ремиссии саркоидоза и, возможно, связанным с активацией особых популяций Т-лимфоцитов, либо он действует в синергизме с другими, пока еще неизвестными ингибиторными факторами. Таким образом, для более полной характеристики особенностей иммунопатогенеза саркоидоза, необходимо дальнейшее изучение цитокиновой регуляции и межклеточных взаимодействий в легочной ткани больных саркоидозом наряду с иммуногенетическими исследованиями, выявляющими особенности полиморфизма генов системы HLA и ключевых цитокинов. Результаты таких исследований позволят выявить наиболее значимые маркеры активности воспаления, оценить прогноз заболевания и будут способствовать развитию и внедрению в клиническую практику новых подходов к иммунопатогенетической терапии саркоидоза.

 

 

Классификация

Предложены разнообразные классификации саркоидоза. Наиболее широко используется классификация К.Wurm (1958), в которой выделяют 3 стадии болезни:

1 – изолированное поражение  внутригрудных лимфатических узлов,

2 – сочетанное поражение ВГЛУ  и легких,

3 –сочетанное поражение ВГЛУ и легких с выраженными распространенными фиброзными изменениями.

В классификации саркоидоза органов дыхания, предложенной А.Г.Хоменко и соавт. (1982), выделены 5 клинико-рентгенологических вариантов заболевания:

- саркоидоз ВГЛУ;саркоидоз ВГЛУ и легких;

- саркоидоз легких;

- саркоидоз органов дыхания, комбинированный  с единичным внелегочным поражением;

- генерализованный саркоидоз (органов  дыхания и множественным поражением  других органов).

Указаны также фазы развития заболевания (активная, регрессии, стабилизации), характер течения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее), осложнения (стеноз бронха, ателектаз, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность) и остаточные изменения (пневмосклероз, эмфизема легких, адгезивный плеврит).

 

Клиника

Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и ВГЛУ. Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом обследовании грудной клетки. Наиболее часто (у 2/3 больных) имеет место постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: болью в груди, между лопаток, сухим кашлем, одышкой при физическом напряжении, общим недомоганием.

Аускультативные изменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы. Острое начало заболевания, наблюдаемое примерно у ¼ больных, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита.

Часто при саркоидозе поражаются слюнные железы, что проявляется их припухлостью, уплотнением, сухостью во рту. Сочетание саркоидоза ВГЛУ, слюнных желез, глаз (увеита, иридоциклита) и лицевого нерва носит название синдрома Хеерфордта (С. F. Heerfordt). Острое начало саркоидоза не является прогностически неблагоприятным признаком, для таких случаев характерно быстрое и полное рассасывание изменений в пораженных органах, а выраженная симптоматика позволяет своевременно установить диагноз и начать лечение.

Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями почти у 20% больных. Наиболее частыми внелегочными локализациями процесса являются периферические лимфатические узлы (до 40%), кожа и подкожная клетчатка (около 20%), почки, печень, селезенка, сердце, нервная система. Реже поражаются щитовидная железа, глотка, кости, молочные железы. Интактными при саркоидозе остаются только надпочечники. Внелегочные локализации саркоидоза обычно имеют множественный характер, и их наличие, как правило, предопределяет рецидивирующее течение заболевания.

 

Диагностика

Основными задачами диагностики саркоидоза являются выделение характерного клинико-рентгенологического симптомокомплекса, гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса. Важнейшая роль в выявлении и установлении предварительного диагноза принадлежит рентгенографии; томо- и зонографию легких через плоскость корней с поперечным размазыванием теней, компьютерную томографию используют как уточняющие методы. Основу рентгенологического симптомокомплекса при саркоидозе органов дыхания составляют внутригрудная аденопатия, диссеминация и интерстициальные изменения, обусловленные явлениями альвеолита и пневмосклероза. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение ВГЛУ преимущественно бронхопульмональных групп, хотя в 5 – 8% случаев наблюдают одностороннее поражение, что может вызывать диагностические трудности.

Симптом внутригрудной аденопатии наблюдают изолированно при саркоидозе ВГЛУ или в сочетании с изменениями легочной ткани при саркоидозе ВГЛУ и легких. Легочная диссеминация характеризуется рассеянными очаговоподобными тенями диаметром от 2 до 7 мм, тяготеющими к плевральным оболочкам и сосудам и более тесно располагающимися в аксилярных зонах. Интерстициальные изменения проявляются мелкосетчатой деформацией легочного рисунка, обусловленной инфильтрацией внутридольковых интерстициальных структур. Часто наблюдают симптом "матового стекла" – диффузное снижение прозрачности легочной ткани – проявление альвеолита. Реже встречают изменения пневмонического типа, обусловленные инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого. Изолированные изменения в легких без аденопатии наблюдают примерно у 5% больных саркоидозом. Достаточно редко при саркоидозе обнаруживают выпот в плевральных полостях, полостные образования в легких. Сочетание клинических проявлений и характерного рентгенологического симтомокомплекса позволяет диагностировать саркоидоз органов дыхания в 30 – 40% случаев. Тем не менее отсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностических ошибок, которые имеют место у 40 – 50% больных. Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80%) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95%), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия. Известен и другой специфический метод подтверждения диагноз саркоидоза – проба Квейма, предложенная  1941г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60–70%. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью, длительностью и опасностью переноса инфекции. Активность воспалительного процесса при саркоидозе может быть оценена на основании многих лабораторных тестов. В гемограмм могут иметь место как лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моноцитоз. У 2/3 больных определяется умеренная диспротеинемия. Гиперкальциурия и гиперкальциемия наблюдается у 15 – 20% больных. Важнейшими признаками активности саркоидоза являются повышение содержания лимфоцитов (более 8%) в осадке бронхоальвеолярного смыва; накопление цитрата галлия-67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах, выявляемое при сканировании;  повышение в сыворотке крови уровня ангиотензинпревращающего фермента, продуцируемого эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярном смыве характерен для активного саркоидоза как при наличии изменений в легких, так и при саркоидозе ВГЛУ без рентгенологически выявляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза. Спирография и пневмотахография позволяют выявить у части больных саркоидозом органов дыхания рестриктивные и обструктивные нарушения, выраженность которых, как правило, незначительна и не соответствует обширности поражения легких. Саркоидоз ВГЛУ чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами, иерсиниозом, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом, загрудинным