Синовэктомия
Благоприятные
факторы синовэктомии:
- ликвидация очага аутоиммунного воспа-ления из зоны операции;
- приостанавливание прогрессирования ревматоидного воспаления;
- предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща;
- сохранение функции сустава.
Синовэктомия,
артропластика
Рентгенограммы
больной К., 32 лет, до и после
синовэктомии и частичной артропластики
правого коленного сустава.
СИНОВЭКТОМИЯ
Восстановление
или улучшение функции сустава
после синовэктомии отмечено
в 80-96% случаев
(Павлов В.П.,
1971; Соколов Л.Н., Молочный В.С., 1984;
Schwagerl W., 1974).
Устранение
местных признаков воспаления
отмечается в 75-88% случаев
(Абасов Э.Ш.,
1979; Трофимова М.Г., 1971; Konig G., 1979).
Снижение болевого
синдрома наблюдается в 63-95% случаев
(Gschwend N. et al., 1976;
Neumann H., Tantschew P., 1980).
АРТРОЛИЗ, “ДЕБРИДМЕНТ”
(ОЧИСТКА СУСТАВА)
В настоящее
время применяются открытые или
малоинвазивные технологии
ПОДХОДЫ
К ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ
АРТРИТЕ
В последние
годы артродез в связи со
своей нефункциональностью мы
рассматриваем как операцию только
в историческом аспекте.
"…Артродез
для человека, как обескрыливание
птиц: они живут, ходят, передвигаются,
но летать не могут". (Е.Т. Скляренко,
1995).
Возможности
эндопротезирования тазобедренного
сустава при ревматоидном артрите.
Возможность
и необходимость удаления очага,
поддерживающего аутоиммунное воспаление.
Возможность
ликвидации болевого синдрома
в пораженном тазобедренном суставе.
Устранение
деформации бедра с восстановлением
опорной и двигательной функции
конечности и нормализацией функции
позвоночника.
Лоскутов О.Є.,
Алмаз Л.М., 1998.
Ревматоидный
артрит
Проблемы, связанные
с тотальным эндопротезированием :
- недостаточный эффект эндопротезирования из-за контрактур и тугоподвижности других суставов нижних конечностей;
- большое количество ревизий у молодых пациентов с РА, которым выполнено тотальное цементное эндопротезирование тазобедренных суставов;
- эндопротезирование в условиях остеопороза;
- большой риск развития гнойных осложнений после эндопротезирования.
Ревматоидный
артрит
Риск развития
нестабильности и воспалительных
осложнений у этой категории
больных превышает 8% и тенденции
к снижению не имеет
РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ
Проблема эндопротезирования
крупных суставов у больных, страдающих
ревматоидным артритом, обусловлена
как общими, так и местными
факторами течения этого патологического
процесса, среди которых необходимо
выделить следующие, на которые
ортопед, при планировании и проведении
операции эндопротезирования тазобедренного
сустава должен обратить внимание.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
1.Оценка и
обоснование цели эндопротезирования
крупных суставов при ревматоидном артрите.
- -необходимость удаления очага, поддерживающего аутоиммунное воспаление;
- - ликвидация болевого синдрома в пораженном тазобедренном суставе;
- - устранение деформации тазобедренного сустава - укорочения конечности и контрактуры сустава;
- - восстановление полноценной безболезненной опорной и двигательной функций тазобедренного сустава.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
2.Оценка состояния
пациента, распространенности ревматического
процесса, степени вовлечения различных
органов и других суставов, так
как заболевание характеризуется
полиорганным характером, периодичностью
и, в ряде случаев, сезонностью
обострения.
Абсолютно целесообразна
предоперационная подготовка больных
в условиях ревматологического отделения.
Синергизм ревматолога и ортопеда при
лечении этих больных позволяют своевременно
отобрать пациентов, которые нуждаются
в ортопедической коррекции, в частности,
эндопротезировании, подготовить их к
операции в стадии ремиссии и не допустить
обострения процесса в послеоперационном
периоде.
РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
3.Динамическая
оценка иммунологического статуса
больных на всех этапах лечения
требует обязательного привлечения
к процедуре эндопротезирования
тазобедренного сустава у больных
с ревматоидным артритом специалиста
- иммунолога. Недоучет состояния
иммунологического статуса у
этих больных приведет к раннему
отторжению эндопротеза и нагноению
операционной раны с полным
объемом вытекающих отсюда последствий.
4.Подавляющее
большинство больных на поздних
стадиях ревматоидного артрита,
когда они, как правило, поступают
к ортопеду, это гормонозависимые
пациенты, которые в ряде случаев
имеют уже Кушинг - синдром. Этот
фактор также чрезвычайно важен
и должен учитываться на всех
этапах ведения больного. Не должно
быть крайностей от полной
отмены гормональных препаратов
до применения их в массивных
дозах.
Подобрать
золотую середину гормонотерапии
в этих случаях должны специалист
- эндокринолог в содружестве
с ревматологом.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Гормонозависимость
большинства больных с ревматоидным
артритом является одним из
наиболее опасных факторов развития
послеоперационной нестабильности
эндопротеза и связанных с
ней последующих осложнений.
5.Оценка степени
локального деструктивного поражения
сустава и параартикулярных тканей.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
6.Оценка состояния
минеральной плотности костной
ткани и очагов объемной костной
деструкции в зоне эндопротезирования
тазобедренного сустава. Ревматоидный
артрит, как правило, протекает с
явлениями локальной и общей
остеопении, вплоть до развития
тяжелой формы остеопороза. Сегодня
наиболее достоверными являются денситометрия
с определением Т-критерия, определение
кортикального индекса по Барнэту-Нордину,
рентгенологическая оценка по Dorr et al, определение
индекса Сингха и схемы Споторно-Романьоли.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Резорбция
костной ткани в области тазобедренного
сустава может иметь различную
степень выраженности: от локального
остеопороза с сохранением формы
головки бедренной кости, до тотальной
резорбции головки и шейки
бедренной кости.
С прогрессированием
заболевания развивается деформация
головки бедренной кости и
миграция ее в медиальном и
заднем направлении
с формированием
протрузии вертлужной впадины.
Медиальная
миграция наступает со скоростью
2,65 мм в год, скорость миграции
кзади составляет 4,0 мм в год.
Ranawat C.S. et al., 1980;
Engelhardt K. et al., 1995
Линия Кохлера
Линия Виберга
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Деструктивный
процесс в области вертлужной
впадины приводит не только
к локальному остеопорозу, но
и изменению формы впадины, лизису
ее краев, протрузии дна вплоть
до формирования ложного сустава.
Состояние
минеральной плотности костной
ткани является одним из определяющих
факторов при выборе метода
фиксации эндопротеза, а объем
деструкции суставных концов
костей определяет выбор метода
костной пластики, а также способа
фиксации и тип эндопротеза.
Чрезвычайно
важным моментом в коррекции
минеральной плотности костной
ткани является рациональный
подбор остеотропной терапии. В
качестве базисной терапии мы
на протяжении многих лет отдаем
предпочтение остеогенону.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
7.Оценка состояния
функции тазобедренного и смежных
суставов нижней конечности. Этот
фактор необходимо анализировать
в предоперационном периоде очень
тщательно, так как он во многих
случаях является причиной низкой
эффективности эндопротезирования
тазобедренного сустава.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Сопутствующие
тяжелые контрактуры и деформации
смежных (коленного, голеностопного) суставов
требуют на этапе подготовки
больных к эндопротезированию
проведения ортопедических мероприятий,
в том числе оперативных (артролиз,
синовэектомия, артропластика, корригирующая
остеотомия, артродез в функционально
выгодном положении и эндопротезирование
смежных суставов) с целью восстановления
правильной биомеханической оси
конечности и обеспечения благоприятных
условий для функционирования
эндопротеза тазобедренного сустава.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
8. Оценка противоположного
тазобедренного сустава - состояние его
функции, опороспособности, степени деструкции
суставных концов костей, возможности
ходьбы с изолированной нагрузкой на этот
сустав после эндопротезирования контрлатерального.
Необходимо определить,
в какой последовательности выполнять
эндопротезирование тазобедренных суставов,
как обеспечить возможность послеоперационной
ходьбы больному с опорой на неоперированный
сустав, как поступить, если это выполнить,
по состоянию суставов невозможно, через
какой срок рекомендовать проведение
операции на контрлатеральном суставе,
какой метод фиксации эндопротеза обеспечит
максимально раннюю нагрузку на оперированный
сустав.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
В предоперационном
периоде необходимо провести
пробы с одноопорным перемещением
пациента на костылях или с
помощью ходунков в течение 5-7
дней. Сустав, который лучше воспринимает
одноопорную нагрузку, независимо
от степени его деструкции
необходимо оперировать во вторую
очередь.
При невозможности
одноопорного перемещения необходимо
в первую очередь выполнить
операцию на суставе, структура
которого более сохранная и
не нуждается в проведении
дополнительной костнопластической
реконструкции. Необходимо добиться
идеальной имплантации эндопротеза
к костному ложе, чтобы обеспечить
возможно раннюю нагрузку на
ногу. Операцию на втором суставе
выполнять необходимо через 4-6 недель,
когда больной может использовать
для опоры ранее оперированный
сустав.
Особенности
двустороннего эндопротезирования
при РА
Двустороннее
эндопротезирование показано пациентам
в более молодом возрасте, чем
при поражении одного сустава
(41,7 лет и 49,7 лет соответственно)
Более быстрое
течение заболевание и быстрое
развитие деструктивных изменений
в обоих тазобедренных суставах
После эндопротезирования
одного сустава происходит прогрессирование
изменений в противоположном
тазобедренном суставе
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
При эндопротезировании
тазобедренного сустава преимущество
отдается бесцементных конструкциям
ОРТЭН
РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ
Одной из
основных ортопедических проблем
при лечении больных с РА
остается проблема ранней протрузии
вертлужного компонента эндопротеза,
требующая от хирурга максимальной
мобилизации знаний, навыков, а, зачастую,
и принятия нестандартного решения.