Ревматические заболевания. Дифференцированный выбор ЛС с учетом патологии

 

 

Методы гравитационной хирургии.

В последние годы в комплексной  терапии РА все активнее используются методы гравитационной хирургии : гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоплазмаферез. Они оказались удачным дополнением медикаментозной терапии РА.

Гемосорбция. Представляет собой способ экстракорпорального очищения плазмы путем перфузии крови через активированный уголь или синтетический абсорбент. Метод рассчитан на удаление I_g , циркулирующих ИК, ряда гормональных (гормоны вилочковой железы) и биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинины).

Показания к гемосорбции:

1. Высокая активность процесса (II, III степени);
2. Резистентность к НПВП;
3. Кортикостероидная зависимость;
4. Наличие противопоказаний или непереносимость цитостатиков;
5. Прогрессирование висцеральных нарушений.

Противопоказания к гемосорбции:

1. Непереносимость новокаина;
2. НК II и III стадии;
3. Геморрагический диатез и потенциальные источники кровотечения – ЯБЖ и ДПК в стадии обострения, геморрой, склонность к носовым и маточным кровотечениям;
4. Выраженный варикоз вен;
5. Гинекологические заболевания .

Уже на 3-7 день после однократной  гемосорбции происходит уменьшение воспалительной болезненности суставов, продолжительности утренней скованности. Но через один, в лучшем случае три  месяца, проявления суставного синдрома возвращаются к исходному уровню. Поэтому в целях более надежной стабилизации процесса приходится прибегать к серии процедур, численностью до шести, каждые 5-7 дней. Это позволяет получить хороший и удовлетворительный результаты у 50% больных с тяжелым течением РА , а по данным Дуденко Н.К., у многих добиться ремиссии, сохраняющейся 22-26 месяцев. На фоне улучшения состояния нередко удается снизить дозу НПВП или ГКС. Серьезных осложнений во время и после гемосорбции не возникает.

Плазмаферез (ПА).

Метод ПА (извлечение плазмы) был предложен  Авес еще в 1914 году. Для лечения  РА впервые применен Jaf. По аналогии с гемосорбцией эффект ПА связывают с удалением из кровеносного русла Ig, Ик и вспомогательных субстанций.

За одну процедуру извлекают  1-1,5 литра плазмы, которую замещают белковыми кровезаменителями и изотоническим раствором натрия хлорида. Курс состоит из 3-4 процедур с интервалом 3-5 дней. Главным недостатком ПА, как и гемосорбции, является изолированное влияние на систему гуморального иммунитета, тогда как клеточные факторы остаются вне сферы его действия.

Лимфоцитоплазмаферез (ЛПА).

Данный метод совместного извлечения плазмы и лимфоцитов стал логическим продолжением предыдущего. ЛПА предполагает одновременное воздействие на гуморальный  и на клеточный иммунитет и в настоящее время считается самой радикальной операцией на иммунной системе.

В процессе одного сеанса изымается 1,5-2 литра плазмы и от 3*10⁹ до 5*10⁹ лимфоцитов. Возмещение плазмы производится белковыми и небелковыми кровезаменителями.

Регрессия клинических симптомов  болезни наступает уже на следующий  день, но через 3-5 дней они нарастают  вновь. После трех сеансов с паузой в 7 дней, т.е. к 21 дню лечения, значительное улучшение по строгим критериям  отмечается у 64% больных, в том числе ремиссия сроком до 8 месяцев и дольше. ЛПА позволяет добиться успеха там, где предшествующая терапия оказалась безрезультатной. Показания и противопоказания к ЛПА фактически те же, что и для гемосорбции. ЛПА относительно безопасная процедура. Побочные явления делятся на интраоперационные (тошнота, головокружение, понижение АД) и послеоперационные (лихорадка в течение первых суток, слабость, головная боль, иногда опоясывающий лишай).

 

 

 

 

Ювенильный  ревматоидный артрит 
 
Ювенильный ревматоидный артрит (синоним ювенильный хронический артрит) — самостоятельная нозологическая форма, а не «детский» вариант ревматоидного артрита. Заболевают дети преимущественно старше 5 лет; девочки болеют почти в 2 раза чаще мальчиков. 
 
Клиническая картина. Различаются два варианта начала ювенильного ревматоидный артрит: преимущественно суставной (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и преимущественно системный (синдромы Стилла и Висслера-Фанкони). Для ювенильного ревматоидный артрит независимо от вариантов начала болезни характерны поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных), частое вовлечение суставов шейного отдела позвоночника, развитие увеита, крайняя редкость обнаружения в крови ревматоидных факторов. 
 
Основными признаками поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите являются боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых; иногда жалобы на боли, как и на утреннюю скованность, вообще отсутствуют Чаще других поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные суставы. Примерно у 1/3 больных вовлекаются межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника (особенно CII—CIII) с развитием болей и ограничением движений. Часто отмечается артрит височно-нижнечелюстных суставов. 
 
К характерным особенностям ювенильного ревматоидного артрита относятся замедление физического развития, отставание в росте, нарушение роста отдельных сегментов скелета (в «зоне» пораженных суставов), например недоразвитие нижней челюсти — микрогиатия, укорочение или удлинение фаланг пальцев или других костей. 
 
Одним из наиболее серьезных внесуставных проявлений заболевания является хронический увеит, приводящий в ряде случаев к слепоте. Увеит чаще развивается у девочек с моно- или олигоартритом при наличии в сыворотке крови антинуклеарного фактора. Поражение глаз не соответствует выраженности суставных проявлений болезни. 
 
Синдромы Стилла и Висслера-Фанкони помимо поражения суставов характеризуются высокой температурой тела (38—39°) и ознобами. Лихорадка имеет интермиттирующий характер, подъемы температуры отмечаются 1—2 раза в сутки, чаще во второй половине дня: она снижается только при назначении ацетилсалициловой кислоты в больших дозах или глюкокортикостероидов. При синдроме Стилла лихорадке сопутствует сыпь розоватого цвета, локализующаяся преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. Эта так называемая ревматоидная сыпь «расцветает» во время подъема температуры тела и при потираний кожи (симптом Кебнера). 
 
Типичными внесуставными проявлениями синдрома Стилла служат экссудативный перикардит (реже плеврит, перитонит), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, иногда селезенки. Из других более редких системных проявлений описаны миокардит, эндокардит (с медленным развитием недостаточности митрального клапана и клапана аорты), пневмонит, гломерулит (проявляющийся лишь непостоянной микрогематурией и небольшой протеинурией). 
 
Ревматоидные подкожные узелки, полиневропатия, дигитальный артериит, столь характерные для ревматоидного артрита у взрослых, встречаются лишь у 5—10% больных детей, обычно при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови. 
 
У ряда больных ювенильным ревматоидным артритом с множественным прогрессирующим поражением суставов и системными проявлениями через несколько лет от начала болезни может развиться амилоидоз с преимущественным поражением почек. 
 
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный (до 15—50×109/л) при системном варианте болезни. У многих больных отмечаются нормоцитарная гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, a2-глобулинов, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно соответствуют активности заболевания. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных и, как правило, через длительный срок от начала болезни. У 40% больных обнаруживается антинуклеарный фактор. Характер изменений синовиальной жидкости в целом такой же, как и при ревматоидном артрите, однако реже встречаются рагоциты. 
 
При всех вариантах начала ювенильного ревматоидного артрита наиболее ранними рентгенологическими изменениями суставов являются отек мягких периартикулярных тканей и околосуставной остеопороз, а также (не всегда) такой своеобразный признак, как периостит, чаще в области проксимальных фаланг кистей, костей пястья и плюсны. Эрозивные изменения и анкилозы суставов также наблюдаются при ювенильном ревматоидном артрите, но обычно через значительно больший срок, чем у взрослых. Быстрое развитие деструктивных изменений суставов возможно в подростковом возрасте, когда ускоряется рост костного скелета. Типичным рентгенологическим признаком ювенильного ревматоидного артрита считают спондилоартрит шейного отдела позвоночника с формированием анкилозов межпозвоночных суставов. 
 
Полиартрит с самого начала болезни отмечается у 35—50% больных. Число пораженных суставов обычно меньше, чем при ревматоидном артрите у взрослых. Начало болезни может быть острым, но чаще бывает постепенным, сопровождается субфебрильной температурой тела, общей слабостью, снижением аппетита, раздражительностью и повышенной утомляемостью. В первую очередь поражаются крупные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. Возможны генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, перикардит и пневмонит. Течение обычно волнообразное; обострения чередуются с неполными или даже полными ремиссиями различной длительности. У ряда больных отмечается стойко активный полиартрит, постепенно приводящий к развитию контрактур или синдрома Стилла. 
 
Моно- или олигоартикулярный варианты начала заболевания наблюдаются примерно у 1/3 больных. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленный и голеностопный). При моно- или олигоартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита наиболее часто встречается увеит. У девочек при развитии ювенильного ревматоидного артрита в возрасте до 2 лет и наличии антинуклеарного фактора риск развития увеита составляет почти 100%. С течением времени примерно у 20% больных стойко сохраняется моно- или олигоартрит, выраженность которого может спонтанно меняться. Характерны полные ремиссии, продолжающиеся от нескольких месяцев, до многих лет. У ряда больных постепенно число пораженных суставов увеличивается, но все же обычно остается небольшим (2—4 сустава, чаще крупных). У некоторых больных отмечается переход в полиартикулярную форму. 
 
Диагноз. Предложены следующие критерии ранней диагностики: артрит продолжительностью более 3 нед. (обязательный признак): поражение 3 суставов в течение первых 3 нед. болезни: симметричное поражение мелких суставов; поражение шейного отдела позвоночника: выпот в полости суставов; утренняя скованность; теносиновит или бурсит; увеит; ревматоидные узелки: эпифизарный остеопороз; сужение суставной щели; уплотнение периартикулярных тканей; увеличение СОЭ более 35 мм в час; обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови; характерные данные биопсии синовиальной оболочки. При наличии любых 3 критериев диагноз ювенильного ревматоидного артрита считается вероятным, 4 — определенным, 7 — классическим: во всех случаях обязательным условием является наличие первого критерия. 
 
Для постановки диагноза ювенильного ревматоидного артрита необходимо также исключить довольно большое заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. В отличие от ревматизма, системной красной волчанки, септического процесса для ювенильного ревматоидного артрита характерны такие клинические особенности, как отсутствие (при моно- и олигоартикулярном варианте начала болезни) выраженных болей в суставах, их покраснения и нарушений общего состояния больного, а также развитие увеита и ревматоидной сыпи. В отличие от ревматизма наблюдается иной характер поражения сердца. Типичен изолированный перикардит, а миокардит и тем более эндокардит не характерны; артрит более стоек и не имеет мигрирующего характера; повышение титра антистрептолизина-0, хотя и отмечается примерно у 1/3 больных, но обычно бывает небольшим. 
 
При системной красной волчанке у детей дифференциальный диагноз с ювенильным Р. а. затруднен до тех пор, пока не появляются такие типичные симптомы волчанки, как характерная эритема, алопеция, поражение ц.н.с. и нефрит. Значение имеют и лабораторные показатели: гипокомплементемия, положительный LE-тест, высокий титр антител к нативной ДНК, что не характерно для ювенильного ревматоидного артрита(антинуклеарный фактор не имеет дифференциально-диагностического значения). 
 
В дифференциальной диагностике нужно учитывать также, что у детей чаще, чем у взрослых, отмечаются артриты при краснухе, кори, гепатите В, сепсисе, туберкулезе. Необходимо также иметь в виду, что ювенильный Р. а. могут имитировать опухоли костей, а также острый лейкоз, некоторые врожденные иммунодефицитные состояния (чаще изолированный дефицит IgA, реже дефицит 2-го компонента комплемента и агаммаглобулинемия). 
 
Особенно труден дифференциальный диагноз при моноартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита: его проводят с травматическим артритом; артритом, вызванным попаданием колючек растений в периартикулярные ткани; гемофилией; синдромом Элерса-Данлоса, болезнью Легга-Кальве-Пертеса, болезнью Осгуда-Шлаттера и др. 
 
Лечение. В преобладающем большинстве случаев лечение начинают обычно с назначения ацетилсалициловой кислоты (75—100 мг/кг в день), которая даже в больших дозах хорошо переносится детьми и обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. После 2—1 нед. лечения решают вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства: индометацина (суточная доза 1—3 мг/кг), ортофена (2—3 мг/кг), ибупрофена (20—30 м/кг). Хорошо зарекомендовал себя метод внутрисуставного введения гидрокортизона и особенно триамцинолона ацетонида (соответственно 25—50 мг и 5— 20 мг). 
 
При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4—6 мес., особенно в случае полиартрита, показано применение медленно действующих препаратов. Из них используют обычно препараты золота, хинолиновые производные, пеницилламин. Первую инъекцию препаратов золота (кризанола и др.) проводят из расчета 1 мг металлического золота (независимо от массы тела ребенка). При хорошей переносимости через неделю вводят 5 мг, в дальнейшем инъекции производят еженедельно с повышением дозы каждый раз на 5 мг до достижения средней еженедельной дозы, рассчитанной с учетом массы тела больного (0,75 мг/кг). Введение препаратов золота при хорошей переносимости продолжают не менее 20 нед. (суммарная доза составляет около 15 мг/кг). При достижении положительного результата терапию продолжают и далее (неопределенно долго), увеличивая постепенно интервалы между инъекциями до 2—3—4 нед. Еженедельно проводят исследования крови и мочи. 
 
Хингамин и гидроксихлорохин назначают в первые 6—8 нед. из расчета 5—7 мг/кг в день (не более 0,2—0,25 г в сутки), затем рекомендуют вдвое меньшую дозу. При этом обязателен регулярный офтальмологический контроль (1 раз в 3—4 мес.). Наличие выраженного положительного эффекта при лечении данными препаратами является показанием к продолжению их приема. 
 
Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при ревматоидном артрите редко — только по особым показаниям и обычно на короткий срок. Показаниями для назначения этих препаратов (предпочтительнее преднизолона) служат: системный вариант заболевания с высокой температурой тела, перикардитом и другими характерными внесуставными проявлениями при отсутствии эффекта от больших доз ацетилсалициловой кислоты (начальная доза преднизолона составляет 0,5—1 мг/кг в день, при стихании системных проявлений, обычно через 2—3 нед., ее постепенно снижают до минимальной и полностью отменяют препарат); наличие увеита, не купируемого местным применением глюкокортикостероидов (и холинолитиков); выраженное обострение суставного синдрома при полиартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита (доза преднизолона составляет обычно не более 10—15 мг в день, и ее делят на несколько приемов). 
 
Длительное применение глюкокортикостероидов у больных ювенильным ревматоидном артрите часто и быстро приводит к развитию осложнений (главным из них является нарушение роста), не позволяет в достаточной мере контролировать суставные проявления и влиять на течение болезни. 
 
Иммунодепрессанты применяют при этом заболевании в крайних случаях при системном варианте. 
 
Большое значение в лечении больных ювенильным ревматоидным артритом имеют лечебная физкультура и массаж с целью развития скелетных мышц, предупреждения деформаций конечностей и сгибательных контрактур суставов. 
 
Прогноз ювенильного ревматоидного артрита в целом относительно благоприятен. У многих больных отмечаются длительные ремиссии; число пораженных суставов, как правило, невелико; значительные функциональные нарушения развиваются редко. Однако примерно у 1/3 больных в результате хронического прогрессирующего артрита постепенно возникают существенные ограничения движений в суставах, развиваются контрактуры и анкилозы. Особенно часто это наблюдается у больных с системным и полиартикулярным вариантом начала заболевания. Резко ухудшает прогноз развитие увеита и вторичного амилоидоза.

 

 

 

 

 

Заключение

Следует отметить, что лечение больных РА до настоящего времени представляет сложную задачу. Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение заболевания создает множество социальных и психологических проблем, выключает больного человека из трудовой общественной деятельности. Поэтому в настоящее время нельзя, рассматривая вопросы лечения больных РА, отрывать их от вопросов реабилитации. Считаю, что наравне с методами медицинской реабилитации (фармакотерапия, ЛФК, физиотерапия, курортные факторы, хирургическое лечение и т.д.), очень важны психологические аспекты реабилитации. Отмечено, что больным РА свойственны: высокий уровень тревоги, частые депрессивные реакции, чувство неудовлетворенности своим положением в обществе, семье [Hart P.D., 1970; Rimon R., 1974], оценка будущего в пессимистических тонах. По мнению К. Темпска-Цирановича и соавт.,[1977], особенно остро эта проблема стоит для молодых женщин. Болезнь накладывает свой отпечаток на личность больного, заостряет некоторые характерологические черты, делающие больного несколько обособленным, неуживчивым, что ведет, как правило, к конфликтным ситуациям в быту, на работе. В задачу психологической реабилитации входит коррекция этих нежелательных личностных тенденций. Задача весьма сложная и не менее важная, чем другие аспекты реабилитации. Безусловно, она посильна лишь врачу, который способен разбираться в психологии больного и имеет навыки психокоррекционной работы. Наиболее оптимальным здесь является содружественная работа ревматолога и психолога. Кроме того существуют социальные и трудовые аспекты реабилитации.

Как видно, проблема реабилитации больных  РА — проблема комплексная; в решении  ее большая роль принадлежит не только медикам-ревматологам, хирургам, физиотерапевтам  и др., но и трудотерапевтам, психологам, социологам и т.д., усилия которых должны быть сконцентрированы в реабилитационных центрах. Отсутствие подобных центров не дает права ревматологу не уделять внимания различным немедицинским аспектам реабилитации, в которых ревматолог может и должен проявлять достаточную компетенцию.