Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Ноября 2012 в 20:03, курсовая работа
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита . Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по "тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита" .
По строгим критериям распространенность "определенного" т.е. несомненного РА близка к 1%, а с учетом "вероятного" достигает 2,5% у мужчин и 5,2% - у женщин. В целом женщины болеют в 3 – 5, а по некоторым данным – в 9 раз чаще. Максимум заболеваемости приходится на пятое десятилетие.
Введение
Этиология
Течение болезни
Диагностика
Симптомы
Лечение
Ювенильный ревматоидный артрит
Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.
При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.
Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:
НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
В острый период болезни используют
НПВП, ГКС, пульс-терапию
Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.
Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.
Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.
Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам (Мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Применение препаратов, защищающих слизистую ЖКТ помогает снизить ульцерогенный эффект. Мизопростол-синтетический аналог простагланлина Е2.
Ингибитор протонной помпы омепразол.
Изменение тактики применения также способствует уменьшению НЛР НПВП(снижение дозы, применение других путей введения, использование кишечнорастворимых пероральных форм).
Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.
Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.
Базисные препараты при ревматоидном артрите — это большая и неоднородная группа лекарственных препаратов, объединённых общей способностью не только снимать симптомы и неспецифически уменьшать воспаление суставов у больных ревматоидным артритом, но и модифицировать, смягчать или тормозить прогрессирование самого заболевания, деструкцию кости и другие специфические поражения.
Многие (но не все) из базисных препаратов, применяемых в терапии ревматоидного артрита, также обладают активностью при некоторых других заболеваниях, предположительно или доказанно имеющих аутоиммунную природу. К таким заболеваниям относятся: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, псориаз, аутоиммунный гломерулонефрит, хронический активный гепатит. Достаточно интересно отметить, что при разных аутоиммунных заболеваниях помогают разные препараты из числа «базисных», что может отражать разницу в их этиологии и патогенезе.
Эффективность базисных препаратов при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях связывают с их специфической противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью. Вместе с тем базисные противоревматические препараты, в отличие от глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, непригодны в качестве «обычных» противовоспалительных препаратов при воспалениях, в патогенезе которых не участвуют те или иные специфические аутоиммунные механизмы.
Те из базисных препаратов, которые не являются «настоящими» иммуносупрессорами (какими являются базисные препараты метотрексат, азатиоприн или циклоспорин), также не могут применяться для иммуносупрессии при состояниях, не связанных с аутоиммунитетом, например, при аллотрансплантации органов и тканей. Иммуносупрессивная активность салазопиридазина или хлорохина слишком слаба для этого и, кроме того, специфична по отношению к аутоиммунитету.
Общим свойством всех базисных препаратов является медленное, постепенное развитие эффекта, могущее потребовать нескольких месяцев терапии. Для быстрого достижения симптоматического улучшения при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях в период ожидания эффекта от базисной терапии назначают глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.
При тяжёлом течении ревматоидного артрита или, например, болезни Крона может потребоваться сочетанное применение двух и более базисных препаратов из разных групп, с разными механизмами действия. При этом очень важно учитывать возможность повышения токсичности терапии при некоторых сочетаниях. Например, сочетание метотрексата с сульфасалазином или салазопиридазином приводит к возрастанию гематологической токсичности метотрексата, поскольку сульфаниламиды являются, подобно метотрексату, ингибиторами дигидрофолатредуктазы и в клетках человека, не только бактерий. Сочетание метотрексата с циклоспорином приводит к повышению степени иммуносупрессии и, соответственно, повышению риска инфекционных и опухолевых осложнений терапии.
Базисные противоревматические препараты делятся на несколько групп:
Многие препараты, применяемые при химиотерапии злокачественных новообразований оказывают иммуносупрессивное действие и могут использоваться в трансплантологии и лечении аутоиммунных заболеваний. Цитостатики объединяет сходный механизм действия и способность блокировать как В-, так и Т-клеточную клональную активацию.
Препараты золота воздействуют на Т-лимфоциты, нарушая их активацию и развитие аутоиммунной реакции, их вводят внутримышечно один раз в неделю.Препараты золота противопоказаны при выраженных нарушениях функций печени, почек, беременности, а также гематологических заболеваниях.НЛР. Зуд, дерматит, протеинурия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, диарея, гепатит, пневмонит. При проявлении НЛР препараты золота отменяют. В случае серьезных осложнений применяют препарат димеркапрол, он связывает золото.
D-пеницилламин. У 35-40% больных лечение приходится прерывать либо в следствии неэффективности препарата, либо из-за побочных явлений, которые чаще развиваются в первые 4-10 недель. К ним относятся аллергические сыпи на коже, нейтро- и тромбоцитопения, холестатическая желтуха, расстройства ЖКТ, нефропатия. В связи с этим 1 раз в 2-4 недели необходимо исследовать мочу, а в первые 3 месяца каждую неделю определять количество форменных элементов в крови, включая тромбоциты. Протеинурия отмечается у 10-15%. Если она достигает 1-2 г/сут., Д-пеницилламин отменяют. Так же поступают при падении лейкоцитов до 3.5·109 г/л и/или тромбоцитов до 80-90 тысяч.
Все хинолиновые производные принимаются по 1 табл. один раз в сутки, обычно после ужина. Лечение продолжается годами. Побочные явления немногочисленны. Среди осложнений следует особо выделить необратимую ретинопатию, которая может вызвать ухудшение зрения или слепоту. Поэтому раз в полгода необходимо проводить офтальмологическое обследование, чтобы отменить препарат при первых признаках поражения сетчатки, еще до того, как расстройство зрения заметит сам больной.
Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.
Новым подходом является использование сверхвысоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.
При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.
В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.
Альтернирующая терапия
При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли α TNF-α. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF-α, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.
В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.
В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклонального антитела показали, что его применение замедляют как эрозию, так и сужение пространства между костями.
Перспективным также является использование
специфических регуляторов
Информация о работе Ревматические заболевания. Дифференцированный выбор ЛС с учетом патологии