Репродуктивные технологии

 

ВРТ создают одновременно и товарный, и ресурсный рынки. Товар здесь - не просто медицинская  помощь, а платная услуга, которую  пациент-потребитель покупает у  клиник-производителей. Специфическая  роль ВРТ как рынка ресурсов состоит  в создании возможностей для легитимного  репродуктивного труда (при суррогатном  материнстве, репродуктивном донорстве  и проч.). Потребность в таких  ресурсах зависит от спроса на ВРТ, определяемого медицинской и  социальной составляющими. Медицинская связана с плохим репродуктивным здоровьем населения, социальная - с принципиальными возможностями ВРТ как способа человеческой репродукции (например, законодательно закрепленным правом на ВРТ для одиноких женщин; финансовой и территориальной доступностью ВРТ). В России, как и в абсолютном большинстве других стран, законам разрешено применение ВРТ только по медицинским показаниям.

 

Учет потенциальных потребителей ВРТ через картотеки репродуктивных клиник и анализ пользователей тематических интернет- сайтов показывают абсолютное преобладание медицинских мотиваций, причем в основном у пациентов  молодых репродуктивных возрастов (20-35 лет)9. Та же возрастная группа является основными потребителями ЭКО  и ИКСИ. Учитывая, что доля этих программ в общей структуре ВРТ превышает 75%10, можно считать, что полученные результаты соответствуют тенденциям во всей совокупности (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Возрастное распределение  женщин в программах ЭКО и ИКСИ (2004 г.), %

   

< 29 лет 

30-34 года 

35-39 лет 

40-44 года 

>45 лет

 

Европа (29 стран)

 

ЭКО 

17,1 

35,2 

32,9 

13,7 

1,0

 

ИКСИ 

20,9 

35,0 

31,6 

11,3 

1,2

 

в том числе Россия

 

ЭКО 

26,0 

39,4 

23,9 

8,7 

1,9

 

ИКСИ 

28,0 

35,7 

22,5 

11,3 

2,5

 

 

Источник: Assisted Reproductive Technology in Europe, 2004: results from European registers by ESHRE Human Reproduction, 2008. Vol. 23. № 4. P. 758.

 

Сочетание рыночных методов  управления здравоохранением с методами прямого государственного регулирования  позволяет условно разделить  рынок ВРТ на бюджетный и коммерческий сегменты. Финансовые границы сегментов зависят в конечном итоге от степени заинтересованности государства в ВРТ, которое через бюджетные квоты на лечение снижает коммерческий спрос и уменьшает стоимость услуги. Бюджетный сегмент определяется рамками бюджетного финансирования, где объем квотирования зависит от финансовых возможностей региональных и федерального бюджетов, себестоимости медицинских и других компонентов ВРТ (препаратов и оборудования, работы врачей и других специалистов, аренды зданий и проч.), а количество квот и их адресность - от параметров наивысшей эффективности инвестиций в преодоление бесплодия (возраста и медицинского статуса пациентов).

 

Коммерческий сегмент  предполагает оплату ВРТ за счет любых  средств, кроме бюджетных, - личных, спонсорских, страховых и проч., поэтому  предлагает дополнительные немедицинские  услуги, связанные с повышением комфортности, и рассчитан на более широкий  круг пациентов (в отношении не только наличия у них финансовых возможностей, но присутствия в их истории болезни  более сложных диагнозов). Репродуктивные клиники используют все инструменты маркетинга, формируют собственные базы данных, предлагают транспортные и гостиничные услуги, льготы, скидки, вплоть до «ЭКО под ключ» (очень дорогая услуга, гарантирующая появление ребенка у пары, сколько бы попыток ЭКО для этого ни понадобилось, с возможностью использования донорского генетического материала и суррогатного материнства).

 

Бесплодие не сопряжено с  непосредственной угрозой жизни, поэтому  его лечение обычно платное и  не входит в сферу обязательного  медицинского страхования. Но и стандарты  добровольного медицинского страхования  в России почти полностью исключают  бесплодие из-за высокого коммерческого  риска, обусловленного недостаточно высокой, по мнению страхователей, долей успешных исходов. Эти обстоятельства усиливают  коммерциализацию рынка ВРТ, делая  его привлекательным прежде всего для небольших клиник (не более 1000-1500 попыток ЭКО в год), позиционирующих себя в сегменте «элит» с соответствующими ценами. Типовой проект такой клиники рассчитан на 25,5 млн. руб. инвестиций со сроком окупаемости в 24 месяца и продвижением услуг через врачей и пациентов; это делает его доступным для малого бизнеса11. В результате число медицинских учреждений, проводящих лечение бесплодия методами ВРТ, постоянно растет - на начало 2009 г. более 90 таких клиник из разных регионов России активно рекламируют свои услуги в СМИ и Интернете.

 

Такая интенсификация деятельности создает предпосылки для ощутимого  увеличения ВРТ-рождений в России, доля которых за весь период наблюдения не превысила 0,5% от общего числа рождений12; это существенно ниже максимума - 4,2% (Дания, 2002, 2004 гг.)13. Если же в комплексе ВРТ учитывать гормональную стимуляцию овуляции, то результат окажется еще более внушительным: по некоторым оценкам, до 25% рождений в Бельгии и 5-10% рождений во Франции происходят с помощью ВРТ14.

 

Чтобы подобное стало возможным  в России, необходимо изменить взаимоотношения  между бюджетным и коммерческим секторами репродуктивной медицины. Препятствием становится недостаточное бюджетное финансирование, распределение бюджетных квот, не учитывающее различия региональной потребности и доступности ВРТ, «привязка» квот к конкретным клиникам и медико- демографическим характеристикам бесплодных пар. Введение «репродуктивных сертификатов» (по аналогии с «родовыми сертификатами»), которые бы «следовали за пациентом», позволяя паре самостоятельно принимать решение о месте использования квоты, смягчение ограничений по возрасту, диагнозам, наличию детей и проч., могли бы сделать более заметной долю ВРТ-рождений в российской рождаемости.

 

Есть и качественная сторона  вопроса. Репродуктивные установки  у тех, кто столкнулся с проблемой  бесплодия, повышаются до 2, 3, 4 детей, однако ВРТ, как правило, не излечивают патологию, а лишь создают возможность деторождения на ее фоне. Поэтому для рождения вторых и последующих детей почти  наверняка вновь потребуются  ВРТ, но пара уже не сможет рассчитывать на финансовую поддержку государства. Кроме того, ВРТ - ресурс появления  именно желанных детей, забота о которых  начинается еще до их рождения. При  росте популярности «чайлд-фри», добровольно отказывающихся от деторождения, общественная ценность таких ВРТ-детей возрастает.

 

Как показывает практика некоторых  стран, в современной неблагоприятной  демографической ситуации нельзя пренебрегать ни одним из ресурсов повышения рождаемости. Контрацептивная революция позволила  тем, кто не приемлет «спонтанного»  родительства, с достаточной степенью надежности избегать этого. Логика равновесного развития общества требует появления, распространения и укрепления института, противоположного контрацепции - репродуктивных технологий, позволяющих иметь детей всем, кто хочет, даже если для этого есть биологические препятствия.