Рентгеносемиотика плевритов

Рентгеносемиотика плевритов. 

 

1. Экссудативный  плеврит.

Классификация плевритов. Этиология, патогенез.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет  висцеральной плевре скользить вдоль  париетальной во время дыхательных  движений. Кроме того, такое небольшое  количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. 
Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

Плеврит - воспаление плевральных  листков с образованием на их поверхности  фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной  полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

С учётом этиологического  фактора, все плевриты необходимо разделить  на две группы:

- инфекционные;

- неинфекционные (асептические).

При инфекционных плевритах  воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

Необходимо помнить, что  наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии (пара - и метапневмонические плевриты) и туберкулезе, реже - при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе.

 
Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

- злокачественные опухоли  (канцероматоз плевры). Это могут быть первичная опухоль плевры (мезотелиома), метастазы злокачественной опухоли в плевру, лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли; 
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);- системные васкулиты; 
- травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);- инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии; 
- острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость, и развивается "ферментативный" плеврит); 
- инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера); 
- геморрагические диатезы; 
- хроническая почечная недостаточность ("уремический плеврит").

 
Среди всех причин плевритов наиболее частыми являются пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные  заболевания соединительной ткани.

Классификация

I. Этиология 
1. Инфекционные плевриты 
2. Асептические плевриты 
П. Характер патологического процесса 
1. Сухой (фибринозный) плеврит 
2. Экссудативный плеврит 
III. Характер выпота при экссудативном плеврите 
1. Серозный 
2. Серозно-фибринозный 
3. Гнойный 
4. Гнилостный 
5. Геморрагический 
6. Эозинофильный 
7. Холестериновый 
8. Хилезный 
9. Смешанный 
IV. Течение плеврита 
1. Острый плеврит 
2. Подострый плеврит 
3. Хронический плеврит 
V. Локализация плеврита 
1. Диффузный 
2. Осумкованный (отграниченный) 
2.1. Верхушечный (апикальный) 
2.2. Пристеночный (паракостальный) 
2.3. Костнодиафрагмальный 
2.4. Диафрагмальный (базальный) 
2.5. Парамедиастинальный 
2.6. Междолевой (интерлобарный) 
 

Патогенез образования жидкости в плевральной полости:

- повышается проницаемость  сосудов париетальной плевры, что  приводит к повышению капиллярного  гидростатического давления в  висцеральной и париетальной  плевре; 
- увеличение количества белка в плевральной полости; 
- снижение онкотического давления плазмы крови. 
- снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе); 
- нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов. 
Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно - или двусторонним.

Механизм образования  плеврального выпота при злокачественных  новообразованиях:

1. Прямое влияние опухоли: 
- метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов); 
- поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры); 
- закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса); 
- обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления); 
- поражение перикарда. 
2. Опосредованное влияние 
- гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени; 
- эмболия сосудов.

РЕНТГЕНОВСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ  ПЛЕВРИТОВ ВЕСЬМА РАЗНООБРАЗНА И  ЗАВИСИТ НЕ ТОЛЬКО ОТ КОЛИЧЕСТВА ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ, НО И ОТ МЕСТА «ДИСЛОКАЦИИ ВЫПОТА».

Иллюстрация 1. Наиболее часто  встречающиеся варианты теневой  картины.

 

1.

Основное значение в диагностике  заболеваний плевры имеют рентгенотелевидение и многопроекционная рентгенография.

Рентгенологическая картина  свободного плеврального выпота (экссудат, транссудат) известна с первых лет  применения рентгеновых лучей.

В 1901 г. Holzkneht сообщил о рентгенологической семиотике свободного плеврального выпота:

- затемнение нижних отделов легочного поля с косой вогнутой верхней границей;

- смещение срединной тени  в противоположную сторону.

В 1924 г. Lenk сообщил, что при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное на спине, а также в положение Тренделенбурга жидкость растекается по задней поверхности плевры, что приводит к затемнению соответствующего легочного поля. Данный феномен позволяет отличить наличие свободного выпота от легочной инфильтрации.

Дальнейшие исследования показали, что с целью выявления  небольших количеств жидкости целесообразно  исследование пациента в лабороположении.

 

2.

3.

Свободный выпотной плеврит.Рентгенологическая картина зависит от количества свободной жидкости, находящейся в плевральной полости - от небольших скоплений жидкости, которое скапливается над диафрагмой, а затем возникает затемнение реберно - диафрагмальных синусов (иллюстрация 2), в первую очередь самого глубокого их них - заднего рёберно - диафрагмального (иллюстрация 3).

В дальнейшем развивается  типичная рентгенологическая картина, представленная в таблице.

Синдром / симптом	Характеристика.
Тотального или субтотального  снижения прозрачности (одно - или двустороннего)	Интенсивное однородное затемнение нижней части легочного поля с  косой верхней границей, идущей сверху и латерально - книзу и медиально (линия Эллиса - Дамуазо - Соколова) - иллюстрация 4.
Срединная тень	При односторонних поражениях и при значительных количествах  жидкости, срединная тень смещается  в противоположную сторону.
Феномен Ленка	В горизонтальном положении  или в положении Тренделенбурга свободная жидкость растекается по плевральной полости, обуславливая равномерное однородное снижение прозрачности легочного поля - иллюстрация 5.
Кажущее высокое стояние купола диафрагмы	Косвенный признак наличия  жидкости в плевральной полости, на стороне, где скапливается выпот - иллюстрация 6.
Уменьшение амплитуды  экскурсий диафрагмы	Косвенный признак. При проведении рентгенотелевидения определяется резкое уменьшение дыхательных движений диафрагмы.
Увеличение расстояния между  воздушным пузырем желудка	Косвенный признак (при локализации  выпота слева) - увеличение расстояния между воздушным пузырем желудка  и основанием легочного поля. В  норме это расстояние не более 0,5 см. При появлении жидкости, ширина увеличивается до 1,5 - 2,0 см. и более - иллюстрация 7.
Смещение тени выпота при  исследовании в латероположении	При рентгенотелевидении или на рентгенограмме, произведенной в латероположении определяется смещение тени выпота в нижележащие отделы - иллюстрация 8.

Иллюстрация 4. Субтотальное снижение прозрачности правого лёгочного  поля с типичной косой верхней  границей. Средостение смещено влево.

 

4.

5.

Иллюстрация 5. Феномен Ленка. Тотальное снижение прозрачности правого  легочного поля.

 

6.

7.

Иллюстрация 6. Кажущее высокое  стояние правого купола диафрагмы  за счёт скопления жидкости справа базально.

Иллюстрация 7. Увеличение расстояния между воздушным пузырем желудка  и основанием легочного поля.

 

8.

Иллюстрация 8. В латероположении тень выпота смещается в нижележащие отделы.

 

2. Осумкованный  паракостальный плеврит.

ОСУМКОВАННЫЕ ПЛЕВРИТЫ.

Выраженная тенденция  плевральных листков к развитию слипчивого процесса объясняет значительную частоту возникновения осумкованных плевритов. Процесс осумкования, в значительной степени, зависит от образования шварт, которые формируются к концу первой недели патологического процесса.

На время формирования осумкованного плеврального выпота влияние оказывает также характер экссудата. Гнойный осумкованный выпот, как правило, прорывается в бронх или под кожу. Серозные и серозно-фибринозные осумкованные выпоты длительное время остаются без динамических изменений.

Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Травматические геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию.

Осумкование выпота может быть полным или частичным.

Наличие осумкованного выпота указывает на неблагополучие в соседних участках лёгкого: пневмонит, сморщивание, ателектаз, гиповентиляция и т.д.

Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты являются результатом неполного рассасывания свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата, свои широким основанием прилежат к поверхности ребер.

В типичных случаях рентгенологическая картина пристеночных осумкований довольно характерна.

Они, скиалогически проявляясь синдромом «ограниченного затемнения», имеют форму теней, примыкающих широким плоским основанием к реберному краю.

Признак	Характеристика
Форма	Полуовальная или полуверетенообразная.
Положение	Широким плоским  основанием прилежит к переднему (иллюстрация 1), наружному (иллюстрация 2), заднему (иллюстрация 3) реберным краям.
Контур	Выпуклый контур затемнения направлен в сторону лёгкого. Контур может быть двойным или даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут.
Структура затемнения	Однородная.
Интенсивность затемнения	Наибольшая интенсивность  отмечается в центральных отделах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты.
Форма «переходных» углов	В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения, на соседних участки реберного края, с образованием тупых углов.
Центр тени	Центр тени может находиться в лёгком и вне его.
Пристеночная плевра	Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно  утолщена.
Смещаемость тени	При дыхании тень пристеночно  осумкованного плеврита смещается  по реберному типу, т.е. на вдохе кверху, а на выдохе книзу.
Синусы и междолевые щели	Расположенные по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в большинстве случаев облитерируются.
Изменение конфигурации тени	Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при  дыхании - вытягиваться на вдохе и  расширяться на выдохе.
Лёгочный рисунок	Легочной рисунок, в прилежащих к осумкованному выпоту участках, чаще всего, усилен и деформирован в результате воспалительного процесса или частичного сдавления легочной паренхимы со сближением в ней сосудистых ветвей.

Иллюстрация 1. Полуовальная тень осумкованного выпота широким  основанием прилежит к переднему  реберному краю.

 

1.

2.

Иллюстрация 2. Полуовальная тень осумкованного выпота широким  основанием прилежит к наружному  реберному краю.

Иллюстрация 3. Полуовальная тень осумкованного выпота широким  основанием прилежит к заднему реберному  краю.

 

 

3.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты - развиваются в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычного гнойного, в бронхиальное дерево.

Рентгенологическая картина:

- сохраняются резкие контуры  тени, виден горизонтальный уровень  жидкости;

- одновременно видны резкие  внутренние контуры полости;

- прилежащая легочная  ткань интактна.

 

 

4.

Иллюстрация 4. Справа пристеночно  тень ступенчатого пневмоплеврита.

От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.

При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме.

Осумкованные пристеночные плевриты в некоторых случаях  вызывают дифференциально-диагностические  трудности.

В нижеприведенной таблице  представлены нозологические единицы, с которыми, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику.

Нозологическая единица	Опорные дифференциально-диагностические  признаки
Субплевральная гематома в результате перелома ребра	Анамнез, быстрое обратное развитие теневой картины.
Холодные абсцессы, исходящие  из ребер	Тщательное изучение структуры  ребер позволяет поставить правильный диагноз.
Опухоли, исходящие из ребер  и париетальной плевры	Тщательное изучение структуры  ребра. В трудных случаях показана диагностическая пункция.
Опухоли, расположенные в  периферических отделах лёгких, сопровождающиеся «плевральной реакцией»	Характер смещения образований  при дыхании по отношению к  ребрам. Внутрилегочные образования, расположенные  в нижних и средних отделах  лёгких, на вдохе смещаются книзу, по сравнению с осумкованным пристеночным плевритом, тень которого, вместе с  ребрами на вдохе смещаются кверху. При локализации патологического  процесса в верхних отделах этот признак теряет свое диагностическое  значение. В наиболее сложных случаях  необходима диагностическая пункция.