Реабилитация больных с переломами позвоночника

При повреждении шейных сегментов спинного мозга характерными являются парезы и параличи верхних конечностей с соответствующими расстройствами чувствительности.

Лечение осложненных переломов позвоночника

При выработке индивидуального плана лечения у каждого больного основной задачей является предоставление строжайшего покоя для поврежденного позвоночника в виде полной его иммобилизации тем или другим способом. Чрезвычайно важным является предупреждение вторичного смещения позвонков в области перелома.

Строгая фиксация особенно необходима при переломах и вывихах в шейном отделе, в частности при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка. С этой целью применяется система вытяжения позвоночника с помощью петли Глиссона или специального клемма за череп. Шейный отдел может быть дополнительно фиксирован воротником Шанца.

В ряде случаев, особенно при кровоизлиянии в оболочки, по мере его рассасывания наступает улучшение, и парезы постепенно проходят при одном лишь консервативном лечении. В других случаях отчетливо выражены симптомы нарастающего сдавления спинного мозга. Синдром компрессии мозга является прямым показанием к оперативному вмешательству в виде ламинэктомии, в задачу которой входит обнаружение и устранение причины сдавления мозга.

Частичное повреждение спинного мозга также является показанием для ламинэктомии. При полных повреждениях шинного мозга операция не показана и безрезультатна. Сроки для проведения оперативного вмешательства определяются у большинства больных уже в первые дни после повреждения. В ряде случаев рекомендуются также и поздние ламинэктомии, производимые через несколько недель и даже месяцев после повреждения.

Большое значение имеет тщательный уход за больными с повреждениями спинного мозга: предупреждение и лечение пролежней, особенно в области крестца и пяточных областей стоп; борьба с инфекцией мочевых путей.

Трофические расстройства в почках и слизистой оболочке мочевого пузыря, паралитические нарушения оттока мочи, застой ее способствуют быстрому развитию осложнений и распространению инфекции. Вслед за возникновением циститов развиваются пиелиты, пиелонефриты, нефриты, иногда уросепсис, представляющий наибольшую угрозу для жизни.

Существенно важным является систематическое проведение лечебной гимнастики, массажа и ряда физиотерапевтичеческих процедур.

Систематическое применение ванн и движений улучшает трофику тканей, а также общее состояние больного, стимулирует его способность к активным движениям. Необходимо предупреждение контрактур конечностей, в частности стоп, где нередко развивается эквинусная деформация. Положение стоп под прямым углом к голени при упоре их в обитый войлоком ящик предупреждает деформацию. При уже развивающихся контрактурах применяют пассивно-активную гимнастику, съемные или несъемные закрутки, этапные гипсовые повязки.

Физическая реабилитация

Восстановление утраченных после спинальной травмы функций - очень сложная задача. Трудность заключается прежде всего в том, что материальной основой восстановления должно быть соединение поврежденных проводников и формирование новых клеточных образований, то есть морфологическое построение ткани, обеспечивающее ее нормальную жизнедеятельность. Возможность репаративно-регенеративной реконструкции нервных структур доказана многими исследователями (Л. А. Матинян, 1965; Т. Н. Несмеянова, 1971, и др.). Однако процесс этот затруднен в связи с разрастанием глиальной ткани в области разрыва спинного мозга и формированием полостей в поврежденной зоне. Одной из причин, препятствующих регенерации, является нарушение гемодинамики в области повреждения в результате обрывов, тромбозов, запустеваний в капиллярной сети, что ведет к выключению части сосудистого коллектора, гипоксии, задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Как указывалось, при травме в спинном мозге вокруг очага разрушения располагается участок морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур (при функциональном повреждении спинного мозга), находящихся в состоянии глубокой застойной депрессии функций. Расположенные здесь нейроны рефрактерны к импульсам возбуждения, ставшим подпороговыми для клетки, в результате чего зона выпадения значительно превосходит область истинного повреждения. Преодолению указанных сложностей пластического построения ткани взамен разрушенной и устойчивости альтерации обратимо поврежденных структур в значительной степени могут способствовать средства ЛФК. В частности они способствуют усилению рассасывания деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов, спаек, ускорению регенерации нервных волокон; стимуляции репаративных процессов при пролежнях и трофических язвах; усилению метаболизма в денервированной мышце; нормализации мышечного тонуса; профилактике и лечению контрактур и позиционной патологии суставов; стимуляции функций органов отправления; снятию или уменьшению боли; повышению тонуса и защитных сил организма.

Столь же необходима рациональная укладка. Функционально-физиологическое положение с учетом кордантности поражений мышц и деформаций обеспечивает оптимальные условия для лечения. При повреждении спинокортикальных связей поток импульсов от проприорецепторов, расположенных каудальнее травмы, уменьшается. В то же время импульсация из зоны повреждения резко возрастает, образуя в коре головного мозга патологическую доминанту, подавляющую активность корковых структур. Указанные обстоятельства ведут к ослаблению регулирующего влияния коры на функции организма. Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Механизмы влияния физических упражнений при повреждении спинного мозга

Исходя из клиники двигательных расстройств у больных с повреждением спинного мозга, очевидно, особое внимание должно уделяться дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, занятия для предотвращения застойных явлений в легких, для усиления кровоснабжения спинного мозга. При составлении плана лечения учитывают специфическую пластичность, а также способность опорно-двигательного аппарата реализовать функции хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии.

Приемы ЛФК разнонаправлены в зависимости от вида паралича вялого или спастического. При вялом параличе подбор упражнений проводится таким образом, чтобы увеличился поток импульсов от проприорецепторов паретичных конечностей. При спастическом параличе усилия направлены на расслабление и растяжение мышц. И в том, и в другом случае объектом для занятий являются функционально дефектные мышцы. При грубых повреждениях (неустраненная компрессия, размозжение структур, анатомический перерыв), когда восстановление невозможно, ЛФК решает задачи замещения функций (компенсацию), нейромоторного перевоспитания мышц, в норме не участвующих в данном двигательном акте, и приспособления к дефекту. В каждом периоде травматической болезни спинного мозга ЛФК имеет свои особенности. Они касаются как цели, так и выбора комплекса движений, темпа, объема и силы их, а также количества частной и общей нагрузки.

Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы ЛФК не следует проводить, ее считают даже противопоказанной (В. Н. Мошков, 1972, и др.). Между тем начало занятий ЛФК сразу же после проведения комплекса срочных жизнесохраняющих мероприятий целесообразно. Занятия при этом имеют профилактическую направленность и ориентированы на раннее предупреждение пролежней, контрактур и застойных явлений в легких. Больному обеспечивают физиологически рациональную укладку, проводят дыхательную гимнастику (если он не интубирован), пассивные движения в суставах конечностей. В. А. Епифанов (1983) вводил физические упражнения в комплекс реанимационных мероприятий при спинальной травме. Тактика опробована с хорошими результатами у 186 больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Применение ЛФК в критический для больных период позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. ЛФК в период дебюта положительно сказывается и на манифестации основных клинических синдромов формирующейся травматической болезни спинного мозга, и на функциональном прогнозе. Конечно же, речь идет о физических упражнениях, адекватных состоянию больных.

В то же время необходимо иметь в виду, что в ранний период травматической болезни больной находится в состоянии спинального шока и дополнительная афферентная сигнализация в форме сильных и частых раздражений может углублять парабиоз. Поэтому при ранней двигательной активации больного недопустимы перегрузки.

Перегрузки вообще вызывают асинхронизацию ритмов равных систем организма. Известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к изменению обмена белков в сторону катаболизма, вызывает структурные изменения белковых молекул, снижение гликогена в тканях мозга, отложение аммиака в нервной ткани, снижение АТФ в мозговых структурах, что приводит к снижению возбудимости и усилению торможения. Поэтому важно в острой стадии травмы проводить мобилизующие мероприятия, статические и пассивные упражнения, дыхательную гимнастику, ограничив двигательную активность в объеме и нагрузках. В этой связи хотелось бы предостеречь от некритического отношения к некоторым авторитарным заявлениям типа лозунга, выдвинутого Н. А. Шестаковой (1978): "Максимальная интенсификация реабилитационных мероприятий на всех этапах восстановительного лечения - основа раннего восстановления функций".

В подострой стадии раннего периода травматической болезни ЛФК ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Хроническая стадия позднего периода травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будут те, которые усиливают поступление возбудительных импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы.

Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена, утилизация безбелкового азота, повышается синтез белков и потребление кислорода. Это обстоятельство имеет принципиальное значение. В. В. Португалов и А. В. Горбунова (1974) при исследовании влияния гипокинезии на метаболизм в мотонейроне передних рогов спинного мозга обнаружили, что в условиях снижения двигательной активности нарушается метаболизм РНК и белков, при этом атрофия мышц опережает атрофию соответствующих мотонейронов. В денервированных мышцах отмечается еще более глубокая перестройка. Поэтому нормализация обменных процессов в мышцах играет важную роль в процессе восстановления. Под действием ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги, сопровождающиеся активацией гормонов, ферментов, ионов калия и кальция. Главную трудность в восстановительной терапии больных с последствиями позвоночно-спинальной травмы представляет передача возбуждения из проксимального отрезка спинного мозга в дистальный. Тренировки пассивными и активными движениями, сопровождающимися афферентными и эфферентными импульсами, способствуют регенерации тканей в очаге повреждения, растормаживанию морфологически сохранных, но функционально бездеятельных нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей импульсной передачи. Афферентный разряд многосегментарен, физиологами широко обсуждается вопрос о "мультисенсорной конвергенции на афферентных нейронах", что считается одним из главных факторов в деятельности сенсорных систем в патологических условиях.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления. При разрыве мозгового шнура импульсная передача от центра на периферию осуществляется по экстрамедуллярным коннективам, что приводит к включению приспособительных механизмов и компенсации сформировавшегося дефекта, "к развитию двигательных функций даже в условиях анатомического перерыва спинного мозга" (Т. Н. Несмеянова, Л. С. Гончарова, 1971).

В резидуальной стадии травматической болезни ЛФК направлена на закрепление достигнутого уровня двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту. Тем не менее и в этой стадии нами и в литературе отмечались случаи функционального восстановления.

Восстановление движений в дистальных отделах верхних конечностей представляет собой сложнейшую задачу. Движения в кистях являются наиболее координированным, пластичным и тончайшим по структурному рисунку локомоторным актом. В то же время они имеют высокую функциональную значимость, а потому в медицинской реабилитации больных с повреждением шейного отдела спинного мозга восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную роль на всех этапах лечения.

После травмы спинного мозга возможность самостоятельного передвижения утрачена или ходьба специфически обезображена: аритмична, сопровождается нарушением опорной функции, временной и пространственной асимметрией, изменением структуры движения, вертикальным или боковым раскачиванием тела, напряженностью, изменением позовой характеристики ног и чаще всего возможна с подручными средствами. Ходьба представляет собой движение с переносом общего центра тяжести тела, при этом попеременно и последовательно конечности совершают опору и перенос ноги. Фаза опоры формируется такими составляющими, как передний толчок, перекат стопы и задний толчок. В фазе переноса ведущими будут момент разгибания и момент вертикали. Смещение общего центра тяжести тела происходит при ходьбе в вертикальном, переднем и боковом направлениях, вызывая определенные отклонения (колебания) тела.

В процессе поэтапных занятий по обучению больных ходьбе усилия должны быть сосредоточены на улучшении кинематических характеристик - выпрямлении ноги в опорный период шага, увеличении амплитуды движений в фазе переноса. Это обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. При этом улучшаются временные показатели шага, нормализуется поза ноги, улучшается рисунок ходьбы.