Реабилитация больных с переломами позвоночника

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»

ФПК и ППС

Кафедра ЛФК, СМ и ФТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат

Реабилитация больных с переломами позвоночника

 

 

 

 

 

 

Ординатор ЛФК и СМ

Белоклокова Елизавета Александровна

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Саратов

2013 г

План

- краткое описание заболевания

- причины

- классификация

- осложненные переломы  позвоночника – симптомы и  лечение

- механизм влияния физических  упражнений при данном заболевании

- задачи лечебной физкультуры  и массажа

- ориентировочный комплекс  физических упражнений на конкретном  этапе

- противопоказания к проведению  лечебной физкультуры и массажа

- литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причины переломов позвоночника

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

 

Классификация переломов позвоночника

 

Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу.

По механизму повреждающего действия выделяют:

- сгибательные переломы

- разгибательные переломы

- ротационные переломы

- повреждения от аксиального воздействия

- рассекающие повреждения

В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов:

- Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.

- Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов.  В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.

- Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются:

- механизмом травмы

- зоной повреждения

- стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента

В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью.

Механическая нестабильность (нестабильность 1 типа по F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения.

Неврологическая нестабильность (нестабильность 2 типа по F.Denis) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмыили проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведении. 
     Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения.

“Малые” повреждения:

- Переломы суставных отростков

- Переломы поперечных отростков

- Переломы остистых отростков

- Переломы межсуставных частей дуг

“Большие” повреждения:

1. Компрессионные  переломы

Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты.  Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения.

Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов:

Тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок.

Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки.

Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки.

Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну.

A	B
C	D
Рис. 1. Варианты компрессионных переломов позвонков по F.Denis   А - компрессионный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок тел позвонков,  В - компрессионный перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки тела позвонка,                                                                                                                                                                                                         С - компрессионный перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки тела позвонка,                                                                                                                                                                                                 Д - компрессионный перелом средней части тела позвонка

 

2. Взрывные переломы

Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов.

A	B	C
D                                                           E
Рис. 2. Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis  А - перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков,  В - перелом верхней замыкательной пластинки тела позвонка,  С - перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка,  Д - перелом с ротацией,  E - перелом боковой части тела позвонка.

 

 

  3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение)

Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.

A	B
C	D
Рис. 3. Варианты сгибательно-дистракционных повреждений по F.Denis  А – одноуровневое костное повреждение (перелом Chance),  В – одноуровневое лигаментозное повреждение,  С - двухуровневое чрезкостное повреждение,  Д - двухуровневое повреждение связочного аппарата средней колонны.

 

 

 

4. Переломо-вывихи.

Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.

А
Б
Ротационно-сгибательный переломо-вывих типа А.   А – через кость, Б – через диск
А	Б
Срезающий разгибательный переломо-вывих типа В.   А – передний, Б – задний
Сгибательно-дистракционный переломо-вывих типа С

 

 

Переломы тел позвонков являются наиболее частыми повреждениями П. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части П. в менее подвижную — соединение шейного отдела с грудным или грудного с поясничным Чаще других повреждаются I, II, IV поясничные, XI, XII грудные и V, VI шейные позвонки. 

Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.

 

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга и его образований - корешков и оболочек, наблюдаются довольно часто (в 40-70% случаев). Особенно часто повреждения спинного мозга возникают при переломо-вывихах позвоночника.

 

 

Симптомы осложненных переломов позвоночника

Симптоматология неврологических изменений чрезвычайно разнообразна и зависит от различной степени повреждения и вовлечения в сферу травмы спинного мозга и его образований: оболочек, корешков, вещества спинного мозга.

В патологоанатомическом отношении могут наблюдаться кровоизлияния в оболочки (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные), гематомиелия, сдавление спинного мозга, частичное или полное его разрушение. На уровне конского хвоста встречаются кровоизлияния в области корешков, сдавление их, частичный или полный разрыв, нередко имеет место образование вторичных субарахноидальных кист, являющихся причиной раздражения корешков.

При значительной травме спинного мозга клинически наблюдается ряд характерных симптомов: двигательные и чувствительные параличи, расстройства функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации, нарушения нормальной рефлекторной деятельности и ряд трофических расстройств в виде пролежней, отека конечностей и пр. В первые часы и дни после повреждения у больных развивается картина общего и спинального шока.

Полные симметричные двигательные и чувствительные параличи, расстройства функции тазовых органов с быстро развивающейся инфекцией мочевых путей (циститы, восходящие пиелонефриты), прогрессирующие пролежни и диффузный отек нижних конечностей свидетельствуют о более значительном повреждении спинного мозга, носящем нередко необратимый характер. В таких случаях обычно состояние больного все ухудшается и наступает летальный исход. Напротив, изменение в состоянии двигательного или чувствительного паралича, восстановление подвижности какого-либо сегмента конечности, уменьшение зоны анестезии и ряд других симптомов свидетельствуют о возможности более благоприятного исхода. В частности, такая динамика парезов и параличей наблюдается при постепенном рассасывании кровоизлияний в области дурального мешка.