Раздел противомикробные, противовирусные, противопаразитарные

В. на поверхности клеток половых  желез 

Г. клеток поджелудочной железы

3.6. Действие  паратиреоидного  гормона   на  ткани-мишени  опосредуется  мембранными рецепторами: 

А. сопряженными с G-белками 

Б. собственной ферментативной активностью

•   В. связанными с ионными каналами.

 

4. Ситуационные задачи (подробное обоснование):

 

1)Женщина 23 лет, доставлена в родильный дом в связи с начавшейся родовой деятельностью. У роженицы отмечаются редкие кратковременные сокращения матки. Диагностирована слабость родовой деятельности. Какой препарат мог бы быть включен в медикаментозные схемы стимуляции родовой деятельности?

Ответ:

В медикаментозные схемы стимуляции родовой деятельности мог бы быть включен препарат Окситоцин.

Окситоцин (OXYTOCIN) - синтетическое гормональное средство, по фармакологическим и клиническим свойствам сходное с эндогенным окситоцином задней доли гипофиза. Взаимодействует с окситоциноспецифическими рецепторами миометрия матки, относящимися к суперсемейству G-протеинов. Количество рецепторов и реакция на действие окситоцина возрастают по мере прогрессирования беременности и достигают максимума к концу ее. Стимулирует родовую деятельность матки за счет увеличения проницаемости клеточных мембран для кальция и увеличения его внутриклеточной концентрации, так же за счет последующего снижения потенциала покоя мембраны и повышения ее возбудимости. Вызывает схватки, подобные нормальным спонтанным родам, временно ухудшая кровоснабжение матки. С увеличением амплитуды и продолжительности мышечных сокращений происходит расширение и сглаживание зева матки. В соответствующих количествах способен усилить сократительную способность матки от умеренной по силе и частоте, характерной для самопроизвольной моторной активности, до уровня продолжительных тетанических сокращений.

Вызывает сокращение миоэпителиальных клеток, прилежащих к альвеолам молочной железы, улучшая выделение грудного молока.

Воздействуя на гладкую мускулатуру  сосудов, вызывает вазодилатацию и  увеличивает кровоток в почках, коронарных сосудах и сосудах головного  мозга. Обычно артериальное давление (АД) остается неизменным, однако при в/в введении больших доз или концентрированного раствора окситоцина АД может временно снижаться с развитием рефлекторной тахикардии и рефлекторного увеличения сердечного выброса. Вслед за начальным снижением АД следует продолжительное, хоть и небольшое его повышение.

В отличие от вазопрессина окситоцин  обладает минимальным антидиуретическим  действием, однако гипергидратация  возможна при введении окситоцина с большими количествами растворов электролитов и/или при слишком быстром введении их. Не вызывает сокращения мышц мочевого пузыря и кишечника.

Фармакокинетика

При в/в введении действие окситоцина на матку проявляется почти мгновенно и продолжается в течение 1 ч. При в/м введении миотоническое действие наступает в первые 3-7 мин и длится в течение 2-3 ч.

Подобно вазопрессину окситоцин распределяется по всему внеклеточному пространству. Небольшие количества окситоцина, видимо, попадают в систему кровообращения плода. T1/2 составляет 1-6 мин и становится короче на поздних сроках беременности и в период лактации. Большая часть  препарата быстро метаболизируется в печени и почках. В процессе ферментативного гидролиза инактивируется, прежде всего, под действием тканевой окситокиназы (окситокиназа находится  также в плаценте и плазме). Лишь небольшое количество окситоцина выводится  с мочой в неизменном виде.

Показания к применению

Окситоцин предназначен для родовозбуждения  и стимуляции родовой деятельности.

Окситоцин также используется для  профилактики и лечения гипотонических кровотечений после родов и аборта, при кесаревом сечении (после  рождения ребенка и отделения  последа), для ускорения послеродовой инволюции и в качестве дополнительной терапии при неполном или несостоявшемся (inevitable) аборте.

Применение. Внутривенно, внутримышечно (одноразовая инъекция, капельно) в стенку или влагалищную часть шейки матки; в нос.

Разные женщины по-разному реагируют  на одинаковые дозы окситоцина, поэтому  стандартных схем использования  этого препарата не существует. Дозы подбираются индивидуально, следовательно, при использовании окситоцина всегда есть опасность передозировки с появлением побочных эффектов.

Окситоцин никак не влияет на готовность шейки матки к раскрытию. Кроме  того, у большей части женщин после  того, как окситоцин начинает действовать, усиливается родовая боль, поэтому, как правило, он применяется в  сочетании со спазмолитиками (препаратами, расслабляющими мускулатуру матки).

При родовозбуждении, внутримышечно, — по 1 МЕ с интервалом в 30–60 мин (в зависимости от реакции матки); более целесообразно — внутривенно  капельно (10–30 капель/мин) — по 1–3 МЕ в 300–500 мл 5% раствора глюкозы (под контролем частоты маточных сокращений и сердцебиений плода) до окончания родов и после отделения последа. Для стимуляции родов, внутримышечно, — по 0,5–1 МЕ с интервалом в 60 мин, можно внутривенно капельно (как для родовозбуждения), в зависимости от акушерской ситуации (открытие маточного зева и др.). При родах в тазовом предлежании — 2–5 МЕ. При гипотонии и атонии матки — по 5–10 МЕ, внутривенно, в 10–20 мл 40% раствора глюкозы. Для стимуляции лактации внутримышечно или в нос (с помощью пипетки) по 0,5 МЕ за 5 мин до кормления; при необходимости инъекцию повторяют. При предменструальном синдроме — в нос, с 20-го дня цикла до 1-го дня менструации.

Побочные  явления.

У рожениц:

Со стороны репродуктивной системы: при больших дозах или повышенной чувствительности - гипертония матки, спазм, тетания, разрыв матки; усиление кровотечения в послеродовом периоде в результате вызванной окситоцином тромбоцитопении, афибриногенемии и гипопротромбинемии, иногда кровоизлияния в органы малого таза.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: при больших дозах - аритмия, желудочковая экстрасистолия, тяжелая  гипертония (в случае применения вазопрессорных препаратов), гипотония (при одновременном  применении с анестетиком циклопропаном), рефлекторная тахикардия, шок, при слишком  быстром введении - брадикардия, субарахноидальное  кровоизлияние.

Со стороны пищеварительной  системы: тошнота, рвота.

Со стороны водно-электролитного обмена: тяжелая гипергидратация  при длительном в/в введении (обычно при скорости 40-50 мЕД/мин) с большим количеством жидкости (антидиуретический эффект окситоцина).

Со стороны иммунной системы: анафилаксия  и другие аллергические реакции, при слишком быстром введении бронхоспазм; редко - летальный исход.

У плода или новорожденного как следствие введения окситоцина матери - низкая оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте, гипербилирубинемия новорожденных, при слишком быстром введении - снижение уровня фибриногена в крови, кровоизлияние в сетчатку глаза; как следствие сократительной активности матки - синусовая брадикардия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия и другие аритмии, изменения ЦНС, гибель плода в результате асфиксии.

Противопоказания.

-наличие противопоказаний для влагалищных родов;

-повышенная чувствительность к окситоцину.

 

 

2) Больной страдающий стенокардией, почувствовал острую давящую боль за грудиной и принял несколько таблеток лекарственного препарата. Приступ боли прошел, но сразу же появились головокружение, слабость и больной потерял сознание. При измерении артериального давления выявлена острая гипотензия. Какой препарат принял пациент? Каков механизм его действия? Что явилось причиной развития побочного эффекта и как можно его предупредить?

 

Ответ:

Больной принял препарат нитроглицерин (или другие нитраты). 

Механизм действия связан с тем, что препарат обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, нежели артерий), находящихся в состоянии спазма. Под действием нитроглицерина наиболее значительно расширяются сосуды головного мозга, шеи, головы, то есть сосуды верхней части туловища, в том числе сердца. Преимущественное венодилатирующее влияние нитроглицерина ведет к изменению периферической гемодинамики: депонированию крови и снижению венозного возврата, то есть перераспределению крови. Это сопровождается уменьшением нагрузки на сердце (снижение преднагрузки) и способствует стойкому снижению использования энергии. Такое уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие действия на емкостные сосуды, сопровождается следующими эффектами:

-снижением давления в обоих предсердиях;

-снижением ударного объема;

-уменьшением напряжения стенки миокарда;

-уменьшением объема сердца;

-снижением АД;

-рефлекторной тахикардией.

Побочные  эффекты (при приеме нитроглицерина):

-сильная головная боль, связанная с параличом (резким расширением) сосудов головного мозга и сдавлением болевых рецепторов. Боли могут быть настолько интенсивными, что пациент может отказаться от приема препарата. Через 1-2 недели боли самостоятельно проходят. Для купирования болевого синдрома можно назначить препараты спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), анальгин, кофеин;

-резкое падение АД;

-слабость;

-рефлекторная тахикардия;

-повышение внутричерепного и внутриглазного давления;

-ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины туловища.

Для предотвращения побочных эффектов нитроглицерина необходимо соблюдать ряд определенных правил, обеспечивающих эффективность и безопасность приема этого препарата. Таблетки отечественного производства содержат 0, 5 мг действующего вещества. Таблетки очень нестабильны, их необходимо заменять через каждые 2 месяца. 

Перед приемом  нитроглицерина лучше всего сесть, так как он может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Пожилым людям  лучше принимать нитроглицерин  лежа.

Принимая  нитроглицерин впервые, лучше ограничиться половинной дозой (1/2 таблетки), так  как не исключена вероятность  повышенной чувствительности к нему. Половину таблетки лучше принимать  и пожилым людям, у которых  с возрастом повышается склонность к обморокам.

При приеме раствора нитроглицерина в виде капель, нужно 2—4 капли раствора нитроглицерина нанести на небольшой кусочек  сахара и держать его во рту  под языком, не проглатывая, до полного  рассасывания.

Самолечение нитроглицерином и превышение его  дозы чревато развитием коллапса. Для того чтобы избежать опасных  последствий, важно строго соблюдать дозу и частоту приема нитроглицерина,  которую должен устанавливать только врач!

 

5. Результат взаимодействия препарата Х (малые дозы) с холиномиметиком ацетилхолином (представлено влияние на АД).

АД

ацетилхолин

Х

ацетилхолин

Назовите препарат Х. К какой группе препаратов он относится? Чем обусловлено гипотензивное действие ацетилхолина? Почему ацетилхолин повышает АД при использовании его на фоне препарата Х?

 

Ответ:

Препарат X- атропина сульфат, который относится к группе М-холиноблокаторов. Атропин блокирует М-холинорецепторы, локализованные на мембране клеток эффекторных органов, и таким образом препятствует их взаимодействию с ацетилхолином. Ацетилхолин является медиатором во всех холинергических синапсах и стимулирует как М- , так и Н-холинорецепторы. При введении ацетилхолина в организм преобладают его эффекты, связанные со стимуляцией М-холинорецепторов: брадикардия, расширение сосудов и понижение артериального давления, повышение тонуса и усиление перистальтики ЖКТ, повышение тонуса гладких мышц бронхов, желчного и мочевого пузыря, матки, усиление секреции бронхиальных и пищеварительных желез. При блокаде М-холинорецепторов атропином проявляется стимулирующее влияние ацетилхолина на периферические Н-холинорецепторы (никотиноподобное действие). В результате на фоне атропина ацетилхолин вызывает тахикардию, сужение сосудов и, как следствие, повышение артериального давления. Происходит это вследствие возбуждения симпатических ганглиев, повышения выделения адреналина хромаффинными клетками мозгового вещества надпочечников и стимуляции каротидных клубочков.

 

Литература:

1. Гаевый М.Д. Фармакология : учеб. для студ. фармацевт. вузов и фак. / М.Д. Гаевый, В.И. Петров, Л.М. Гаевая ; под ред. В.И. Петрова. — М.: Ростов н/Д: МарТ, 2008. — 559 с.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей /    М.Д. Машковский. — М.: Новая волна, 2001. - Т. 1. - 539 с.; Т. 2. - 608 с.
3. Справочник «Видаль»: Лекарственные препараты в России / редкол.: Ю.Ф. Исаков и др. — М.: АстраФармСервис, 2000. – 1342 с. 
4. Фармакология в вопросах и ответах: Под редакцией А. Рамачандрана — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
5. Фармакология : учебник для студентов фармацевт. вузов и фармацевт. факультетов мед. вузов, обучающихся по специальности «040500 Фармация» / под ред. Р.Н. Аляутдина. – 3-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 591 с.
6. Харкевич Д.А. Фармакология: учебник для вузов / Д.А.

Харкевич. –  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 750 с.

7. Химиотерапевтические средства: М.И. Рабинович —   Санкт-Петербург, КолосС, 2004 г.