Раны

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические  — тремя и более. Затягивая  первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловатых  швов применяют и другие варианты узлового шва. Так, при наложении  швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову —  Матешуку, когда узел завязывают под  слизистой оболочкой (рис. 4). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы — П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б), и 8-образные (рис. 5, в). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6).

При наложении непрерывных  швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в  последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают  со свободным ее концом. Непрерывные  Ш. х. имеют различные варианты. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 7, а), обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б) и матрацный шов (рис. 7, в). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

Наряду с линейными применяют  различные виды круговых швов. К  ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных  фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков; так называемый серкляж — скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 8, б), простой кисетный шов (рис. 8, в) и его разновидности — S-образный по Русанову (рис. 8, г) и Z-образный по Салтену (рис. 8, д), применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др. Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа — сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд — однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно —  в два, три, четыре ряда. Наряду с  соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения. Для этого предложены специально гемостатические швы, например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну — Гаккеру (рис. 9) на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

Техника наложения Ш. х. зависит  от используемых оперативных приемов. Например при грыжесечении и в  других случаях, когда требуется  получить прочный рубец, прибегают  к удвоению (дубликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару — Зику (рис. 10, а). При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 10, б, в). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы ситуационные (направляющие) швы, которыми сближают края раны в местах наибольшего натяжения, а после наложения постоянных швов они могут быть сняты. Если швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 11). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными: когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего  на 6—9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4—6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9—12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 12) и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни — остальные.

При наложении III. х. могут  возникнуть различные виды осложнений. К травматическим осложнениям относят  случайный прокол иглой сосуда или  проведение шва через просвет  полого органа вместо пристеночного  шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в ином случае приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе крупного сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, это место дополнительно перитонизируют серозно-мышечными швами. Технические ошибки при наложении швов — это плохое совмещение (адаптация) краев кожной раны или концов сухожилий, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформация анастомоза и др. Подобные дефекты могут привести к несостоятельности швов или непроходимости анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей и др. Нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже — шелковых и синтетических нитей.

Рис. 9. Схематическое  изображение вариантов гемостатических швов: а — непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну; б — узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру.

Рис. 1. Схематическое  изображение наложения простого узлового шва на линейную кожную рану.

Рис. 12. Схематическое  изображение этапа снятия узлового кожного шва: потягиванием за узел на поверхность выведен находившийся под кожей участок нити, который пересекают ножницами.

Рис. 7. Схематическое  изображение простого (линейного) обвивного непрерывного шва и его вариантов: а — простой обвивной шов; б — обвивной шов по Мультановскому; в — матрацный шов.

Рис. 8. Схематическое  изображение круговых швов: а — серкляж — скрепление костных отломков при косом переломе кости; б — блоковый полиспастный шов для сближения ребер; в — простой кисетный шов; г — S-образный кисетный шов по Русанову; д — Z-образный кисетный шов по Салтену.

Рис. 11. Схематическое  изображение пластинчатых П-образных швов: а — на пуговицах; б —  на марлевых шариках.

Рис. 4. Схематическое  изображение вворачивающего шва  по Пирогову — Матешуку, наложенного  на стенку кишки: 1 — слизистая оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 —  серозная оболочка кишки; 3 — шовная нить проведена через серозную и мышечную оболочки; 4 — узел завязывают со стороны слизистой оболочки.

Рис. 10. Схематическое  изображение наложения швов по Жирару-Зику для удвоения апоневроза (а) и съемных 8-образных швов по Спасокукоцкому (б, в).

Рис. 3. Схематическое  изображение инструментального (аподактильного) способа завязывания хирургического узла: а — после выкола иглы длинным концом нити обернут иглодержатель, которым захватывают короткий конец нити; б — после затягивания первой петли длинный конец нити обернут вокруг иглодержателя в противоположном направлении.

Рис. 5. Схематическое  изображение вариантов петлистых  узловых швов: а — П-образный выворачивающий шов; б — П-образный вворачивающий  шов; в — 8-образный шов.

Рис. 6. Схематическое  изображение П-образного (петлеобразного) узлового адаптирующего шва по Донати.

Рис. 2. Схематическое  изображение сопоставления пинцетами  краев кожной раны при наложении  простого узлового шва.

Осложнения  ран

При любой ране самая большая опасность для организма таится в кровотечении и инфекции.Значение немедленной первой помощи велико потому, что ее задачей является остановитькровотечение и предотвратить заражение раны.

Кровотечение. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, речь идет о наружномкровотечении, особенно значительном при рубленых и глубоких резаных ранах.

При колотых и огнестрельных ранах, а также ранах внутренних органов, возникающих при ударетупым предметом, наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек и крупных сосудов. В таких случаях происходит внутреннее кровотечение, под которым подразумевается кровотечение вполости тела.

Инфекция. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями. На поверхности кожинаходятся миллионы бактерий; их количество на1 мм² немытой кожи достигает 200 миллионов.При внезапном ранении кожи камнем, ножом, иглой, занозой или шипом в рану проникаютмиллиарды бактерий, которые затем вызывают гнойный воспалительный процесс, осложняющийлечение и заживление раны ; в таких случаях раны заживают обезобразывающими рубцами. Принеправильной обработке раны немытыми руками или же при использовании загрязненногоперевязочного материала заражение раны микробами еще более возрастает.

Как правило, раны инфицируются гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения ииными микробами. Чрезвычайно опасно инфицирование раны палочками столбняка,попадающими в рану из земли, пыли, помета. В таких случаях возникает заболевание столбняк,проявляющееся сведением мышц шеи, в связи с чем наблюдаются трудности при жевании иглотании, сведением околоротовых, спинных мышц и, наконец, судорогами дыхательноймускулатуры и удушьем. При подозрении на столбняк следует немедленно начать лечение, иначе неизбежно наступает смерть пострадавшего. Чаще всего столбняк возникает присельскохозяйственных и транспортных травмах. Эффективным средством борьбы с даннымзаболеванием является профилактическая прививка противостолбнячной сыворотки.

Газовая гангрена возникает при заражении раны микробами, размножающимися винфицированных ранах без доступа воздуха. При сдавливании области раны слышится крепитация(скрип), обусловливаемая образующимися пузырьками газа. Пораженная кожа красного цвета; убольного наблюдается высокая температура.

Если микробы газовой гангрены в большом количестве проникают из раны в кровеносное русло, то при отсутствии своевременного медицинского вмешательства пострадавший неминуемо гибнет.

Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшегороковым. Поэтому при оказании первой помощи,

никогда нельзя забывать об этих двух важныхфакторах.

Заживление ран сопровождается сложными биохимическими процессами, происходящими в ране, а также общей реакцией организма. При заживлении ран осуществляется рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы. Вследствие защитной реакции организма происходит процесс очищения раны. Стенки раны, приближенные друг к другу склеиваются (первичная склейка). Параллельно с этими процессами в ране размножаются соединительнотканные клетки, которые, претерпев ряд изменений, превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны осуществляются встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с этими процессами происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса, в дальнейшем весь слой эпителия восстанавливается полностью. Так происходит при сближенных стенках рапы без развития инфекции первичное заживление раны. Если стенки раны не достаточно сближены или развивается гнойная инфекция, заживление раны происходит через стадию образования грануляций. 
 
В процессе заживления раны выделяют две фазы: фазу гидратации и фазу дегидратации. 
 
Первая фаза является результатом рефлекторной реакции нервной системы на местное раздражение нервных рецепторов. Она сопровождается развитием гиперемии, нарушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Затем развиваются более глубокие местные нарушения кровообращения: стазы, тромбозы, нарушения питания тканей и дегенеративные изменения в них. 
 
В первой фазе раневого процесса в результате морфологических и биохимических изменений желеобразные тела переходят в жидкие. В связи с увеличением ионов калия, по сравнению с ионами кальция, происходит сдвиг ацидоза. 
 
Увеличивающийся отек вызывает еще большее сдавление вен, лимфатических сосудов и способствует стазу, развитию тромбозов, аноксии тканей и некрозу их. При этом, чем меньше рыхлой клетчатки в тканях, тем быстрее и обширнее развитие в очаге некроза тканей. 
 
Считается, что чем тяжелее клиническая картина раны, тем больше ацидоз в ране. Чем тяжелее воспалительный процесс, тем больше снижается рН. Краснота, отек, повышение температуры связаны с физико-химическими изменениями, повышением обмена и усилением кровотока. 
 
Боль является следствием раздражения нервных окончаний морфологической и нервнорефлекторной природы. 
 
Во время этой фазы происходит очищение очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т. е. подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны. 
 
На второй фазе раневого процесса преобладают восстановительные, регенеративные процессы, которые развиваются в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления. Типичными для этой фазы процессами являются процессы дегидратации и регенерации, происходит очищение раны от некротических тканей вследствие ферментативных процессов, кровоток нормализуется, отек ткани исчезает. Происходит образование плотной соединительной ткани, формирование рубца. 
                                  Принципы лечения ран  
Принципы лечения ран строятся с учетом происходящих в ране биологических процессов. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации, а также создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. Комплекс лечебных мероприятий складывается из мероприятий, направленных непосредственно на рану, и общих, т. е. действующих на весь организм.  
 
Общими задачами лечения ран являются: 
- умение предвидеть и предупредить опасность раны; 
- уменьшение количества и вирулентности инфекции; 
- удаление мертвых тканей; 
- усиление процессов регенерации. 
 
В основу современных методов лечения ран положены: