Ранения живота и грудной клетки. Диагностика повреждений. Первая помощь

 

Иглы сдавливающих элементов  прокалывают соединяемые ткани  в той зоне, которая подвергается компрессии под воздействием амортизаторов, мумифицируется и отторгается вместе со сдавливающими элементами в просвет кишечной трубки через 7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкосновения кишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция не может проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развивается лишь минимальная воспалительная реакция.

 

При пользовании аппаратом  для наложения толстокишечных анастомозов  необходимо следить, чтобы диаметр сдавливающих колец был меньше диаметра поперечного сечения кишки. Для этого необходимо устанавливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствует диаметру сдавливающих колец.

 

Соединение тканей по принципу компрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть получено и при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечные стенки металлическими скрепками. Для этой цели Н. Н. Каншин (1976) предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичные прокладки.

 

Концы металлических  скрепок в момент прошивания прокалывают  вначале одну прокладку, затем стенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продвигаясь дальше, концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппарата сгибаются и фик­сируют прокладки в положении, сохраняющем достигнутое сдавление расположенных между ними стенок соединяемых органов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептических условиях, осуществляется также и идеальный гемостаз, который при ис­пользовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бывает надежным.

 

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным (1977) была создана специальная насадка, позволяющая  удалять после прошивания упорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разборки инструмента. Аппарат НЖКА можно использовать для наложения анастомоза с прокладками без применения каких-либо сложных дополнительных приспособлений.

 

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКА прокладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укрепить с помощью тонких резиновых хомутков, прижимающих прокладки к металлу у основания браншей вне зоны расположения скрепок.

 

После отторжения сдавленных и лишенных кровоснабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, пластинчатые) без затруднений мигрируют вместе со скрепками по пищеварительному тракту, выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В области анастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительный процесс.

Повреждения полых органов.

 

Как при закрытой, так  и при открытой травме наиболее часто  поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная  кишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

 

При обнаружении внутристеночной  гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку  кишечной стенки с помощью серо-серозных швов.

 

При повреждениях, не проникающих  в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.

 

Тактика при проникающих  разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, и  от связанной с ним выраженности воспалительной реакции брюшины.

 

Во время операции, произведенной в первые 6—7 ч после  травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размозженные края раны при этом следует иссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распространяющихся на брыжеечный край, а также при множественных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежденный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в конец либо конец в бок.

 

Механический анастомоз  может быть наложен аппаратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной  кишки аппарат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.

 

При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную  кишку следует на всем протяжении соответствующего бокового канала вдоль кишки рассечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвижность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности поперечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.

 

Кишку резецируют, пережав  ее предварительно зажимами Кохера. После  этого, удалив зажим, расположенный  на приводящем конце кишки, накладывают круговой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, окружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вводят тот или иной сшивающий аппарат без упорной головки. На расстоянии 5—10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упорную головку. Снимают зажим с приводящего конца кишки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

 

После срезания излишка  нитей кисетного шва сближают головки аппарата до появления на штоке скобочного аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затя­гивают стежки обвивного шва на отводящей петле, закрывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько узловых шелковых швов.

 

При пользовании скобочным  аппаратом создают второй ряд  швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно  ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечными  швами, накладываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

 

При операции, выполняемой  в условиях перитонита, ушивание ран  толстой кишки и наложение  анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушивание кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезаются, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с открывшимся свищом ускользает в брюшную полость. Перемещение кишки с ушитой в условиях перитонита раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

 

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на переднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

 

Если повреждена малоподвижная  часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выведена наружу без всякого натяжения.

 

При ране, захватывающей  брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца  ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширокие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вследствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разработали особую тактику выведения кишки.

 

При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересекаем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержимое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми прокладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не менее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

 

Выведенный конец кишки  свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого тампона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

 

 

Таким образом, кишка  оказывается фиксированной не к  коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

 

Когда сформированный таким  образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый мешочек калоприемника погружают  выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

 

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выведенной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней может произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникающий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции дополнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

 

При обнаружении в послеоперационном периоде нарастающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выведению хоботка тонкой кишки).

 

При наличии перечисленных  выше показаний к резекции толстой кишки в условиях перитонита (после выполнения резекции) вместо наложения анастомоза необходимо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

 

При повреждении прямой кишки в условиях перитонита необходимо пересечь сигмовидную кишку и  вывести наружу раздельно оба  ее конца, так как наложение двуствольного  противоестественного заднего прохода  не полностью исключает возможность  поступления в прямую кишку кишечного содержимого. Края раны отключенной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предназначенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

 

В ряде случаев подобную тактику можно использовать и  при локализации повреждения  в других малоподвижных отделах  толстой кишки, если мобилизация  кишки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отдела кишки выше области повреждения для выведения наружу обоих концов по описанной выше методике.

 

2. Повреждения тонкой  кишки. Хирургическая тактика  при повреждениях тонкой кишки  не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, рекомендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толстой кишки тонкая кишка иногда оказывается на некотором протяжении оторванной от брыжейки, что служит показанием к резекции участка кишки, лишенного кровоснабжения.

 

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тонкой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в условиях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необходимым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

 

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возражения при  повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Однако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном повреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через расположенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

 

В отводящую петлю  пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) трубку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная медицинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

 

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на протяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее собирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском штативе (рис. 40).