Ранения живота и грудной клетки. Диагностика повреждений. Первая помощь

 

Обезболивание в современных  условиях должно быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

 

Хирургический доступ. Непременным  условием успешного выполнения операции по поводу повреждений органов живота является широкое вскрытие брюшной  полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом  клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки были обусловлены недостаточным разрезом брюшной стенки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишечника.

 

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации  внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимости расширяют кверху или книзу.

 

При затруднении манипуляций  на поврежденных правой доле печени, селезенке, глубоко расположенных отделах диафрагмы срединную лапаротомию следует перевести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально и кверху, параллельно ходу межреберных и поясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу живота.

 

Большое внимание следует  уделять тщательной изоляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загрязнение  инфицированным содержимым брюшной  полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами многослойную марлевую салфетку отгораживающую подкожный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

 

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости  иногда в ней обнаруживают скопление  газа или жидкого содержимого, что  указывает на характер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селезенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стерильным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроотсоса, стремясь не загрязнить ими окружность операционного поля.

 

Отсутствие в брюшной  полости кишечного содержимого  не всегда дает возможность только по этому признаку исключить повреждение  кишечника. В ряде случаев к области  разрыва тонкой кишки приклеивается  соседняя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого времени почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

 

При закрытой травме живота наиболее часто страдает тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной петлей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной полости. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

 

Признаками повреждения  двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный  листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в две­надцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии следует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки диктует необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

 

Нахождение пузырьков  газа в боковых отделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет имеющейся там гематомы позволяют  заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль ла­терального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки. Большая напряженная гематома забрюшинного пространства может быть следствием весьма редко наблюдаемого при тупой травме разрыва

 

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации  всей печени, селезенки, обязательной пальпации обоих куполов диафрагмы  осуществляют тщательную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием разрыва стенки кишки в зоне, располагающейся между двумя брюшинными листками. Необнаружение такого разрыва может оказаться причиной гибели больного.

 

Исключив отрыв почки от сосудистой ножки, в первую очередь следует ревизовать область перехода подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливающем их к относительно острому костному краю безымянной линии).

 

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

 

Естественно, что данные предоперационного обследования больного должны в значительной степени направлять интраоперационные поиски патологии. Однако ревизия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.

 

Общие данные о кишечном шве. При повреждении полых органов  брюшной полости, если операция не завершается  выведением кишечных стом, возникает  необходимость в ушивании обнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.

 

Ручной кишечный шов. Большинство хирургов как при  плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, ставший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладывают непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлестывают после каждого стежка, благодаря чему шов не ослабевает и становится гемостатичным. Однако достигаемая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно сказывается на процессе регенерации. Кроме того, при наложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкнутом пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.

 

Хотя хорошая герметичность, создаваемая технически правильно  наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве  случаев заживление, однако шов Ламбера—Альберта необходимо признать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключением толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического повреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вмешательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Ламбера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При операциях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.

 

Не только при травме, но и при любых иных операциях  на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомендуем пользоваться другим видом  двухрядного кишечного шва, используя для первого ряда способ Пирогова.

 

Н. И. Пирогов предложил  при наложении однорядного шва  прошивать серозную и мышечную оболочку, проводя иглу у самого края слизистой  оболочки. Рекомендованное В. П. Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просвета органов облегчает процесс отхождения нитей и является ценным усовершенствованием шва Пирогова.

 

Однако при любом  типе однорядного узлового шва преждевременное  прорезывание хотя бы одной лигатуры, развязывание хотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именно этим следует объяснить т^т факт, что весьма физиологичным однорядным узловым швом Пирогова — Матешука пользуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второго ряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. При этом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым, но без прошивания слизистой оболочки.

 

Наложение рекомендуемого нами типа шва осуществляют следующим  образом. По намеченным линиям рассечения (или пересечения) сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечной оболочек до подслизистого слоя. Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можно пользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеоперационном периоде лигатуры отторгаются в просвет органа. После рассечения слизистой оболочки в непосредственной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивной шов на обе губы анастомоза таким образом, чтобы прошитыми оказались серозная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистый слой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.

 

Необходимо помнить, что 75% прочности стенки кишки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на механической прочности шва.

 

Слизистая оболочка при  непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и  края ее хорошо соприкасаются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показывают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно выраженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной раны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использованием тонкого хромированного кетгута. Если имеется возможность, то лучше пользоваться атравматическими иглами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутренний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.

 

Непременным условием при  наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутствия натяжения сшиваем ых органе в. При возникновении натяжения необходимо произвести дополнительную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимающими натяжение в зоне анастомоза.

 

Рекомендуемый тип двухрядного  шва без прошивания слизистой  оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить  большинство недостатков, присущих как стандартному двухрядному, так  и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятельность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

 

Механический шов. Сократить  время, затрачиваемое на наложение анастомоза, можно при использовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

 

Однако применение сшивающих аппаратов не исключает необходимости в наложении второго ряда шва в виде обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме того, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или механическим, соединяющим ткани при помощи металли­ческих скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с просветом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва. Отмеченный недостаток кишечного шва отсутствует при компрессионном соединении полых органов, основанном на действии длительного сдавления тканей. Данный принцип соединения был хорошо известен еще в конце прошлого—начале текущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако технические возможности того периода не позволяли устранить целый ряд отрицательных свойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов и современный уровень развития техники вновь делают использование компрессионного соединения тканей актуальной задачей.

 

Для наложения анастомозов  на толстой кишке предназначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливающие элементы, снабженые прокалывающими и запорными иглами амортизаторами. Три сменные головки аппарата позволяют накладывать анастомозы трех различных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле прямой кишки до относительно узкого илеоколоанастомоза). Техника применения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ, кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнитель­ного ручного циркулярного серозно-мышечного шва.