Рак шейки матки

Также используют химиотерапию при метастатическом и/или рецидивирующем РШМ. Данный контингент больных составляют пациентки с IV стадией, имеющие отдаленные метастазы или рецидивы заболевания после ранее проведенного радикального лечения. Прогноз - неблагоприятный, и поэтому для данной категории больных основным видом лечения является системная паллиативная химиотерапия. Методы лекарственной терапии у данной группы больных по-прежнему находятся в фазе клинического изучения. На современном этапе условным стандартом при проведении химиотерапевтического лечения остаются схемы с препаратами платины. Производные платины (цисплатин, карбоплатин) наиболее полно оценены в исследованиях Гине-кологических онкологических групп (GOG), проведенных в 80-е годы. Основные трудности химиотерапии метастатического РШМ могут быть связаны как с генетической, так и с цитокинетической резистентностью опухолевых клеток. Среди других причин резистентности необходимо выделить повышенную активность Р-гликопротеинового «насоса», выбрасывающего цитостатик из опухолевых клеток в связи с экспрессией гена множественной лекарственной устойчивости, а также детоксикацию лекарств благодаря гену лутатион-5-транеферазы. Кроме того, вследствие ранее проведенной лучевой терапии возникает выраженный фиброз мягких тканей и облитерация сосудов малого таза, что нарушает транспорт цитостатиков к опухоли и снижает их эффективность. Предшествующее облучение малого таза значительно уменьшает резервы костномозгового кроветворения, часто вызывает нарушение функции почек, что в свою очередь повышает токсичность химиотерапии и требует редуцирования доз цитостатиков или использования дорогостоящих протекторов (этиол). Из новых цитостатиков заслуживают внимания иринотекан (кампто), капецитабин (кселода), таксаны (таксол, таксотер), гемцитабин, навельбин.

В настоящее время монохимиотерапия при распространенном РШМ практически не применяется. Обычно используют лекарственные комбинации из двух и более цитостатиков. В 1997 г. опубликованы результаты большого рандомизированного исследования GOG (протокол 110). При сравнительном анализе результатов лечения в трех группах больных: цисплатин, цисплатин и ифосфамид, цисплатин и дибромодульцитол отмечено, что наиболее эффективной оказалась комбинация цисплатина с ифосфамидом - 33%, в остальных группах эффективность не превышала 22%. В последнее время препараты платины чаще комбинируются с новыми цитостатиками. Исследования комбинации иринотекана с цисплатином выявили синергизм в эксперименте за счет различных механизмов их действия на ДНК. Кроме того, их спектр действия частично перекрывается, в то время как токсические проявления практически не перекрываются. Фармакологического взаимодействия между этими препаратами не отмечено. Результаты клинических исследований II фазы в США и Японии в 1998 -1999 гг. выявили эффективность применения иринотекана в монотерапии метастатического РШМ. Вышеперечисленные данные послужили осно-ванием для проведения международного многоцентрового исследования III фазы по сравнению эффективности комбинации иринотекан + цисплатин с монохимиотерапией этими цитостатиками. Участие в данном исследовании клиники НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова позволило нам приобрести собственный опыт в планировании тактики ведения данной группы больных и их лечения с использованием новых режимов химиотерапии. При анализе данных, медиана выживаемости и медиана времени до прогрессирования достоверно выше в группе больных, получавших иринотекан и цисплатин. Заслуживает внимания тот факт, что одна из пациенток с полным регрессом заболевания наблюдается в НИИ онкологии в течение 30 мес. без признаков прорессирования. Известно, что предшествующее хирургическое или лучевое лечение, по данным многих исследований, значительно снижает эффективность последующей химиотерапии. Комбинированная химиотерапия дает больший процент непосредственных объективных эффектов, улучшает качество жизни, но в большинстве случаев не улучшает безрецидивную и общую выживаемость у больных с распространенными формами РШМ. Бурное развитие клинической фармакологии нескольких последних лет способствует появлению новых цитостатиков с принципиально иными механизмами противоопухолевой активности, что позволяет использовать их в режимах монотерании. Одним из таких цитостатиков является капецитабин (кселода). Сочетание высокой концентрации фермента тимидин фосфорилазы в опухолевой ткани РШМ и особенности избирательного механизма действии выавали интерес к проведению исследования с целью определения эффективности применения капецитабина для лечения метастатического РШМ которое выполнено в клинике НИН онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

 

 

5. Профилактика  рака шейки матки.

Важную роль в профилактике рака шейки матки играет своевременная иррадикация из организма женщины вируса папилломы человека. В настоящее время в России введена обязательная вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции с целью сократить заболеваемость раком шейки матки всем девочкам 13—15 лет. Вакцинация проводится вакцинами Церварикс или Гардасил.

Стратегия профилактики рака шейки матки на данный момент состоит из 2 направлений:

I. Выявление патологии  шейки матки (доброкачественной  и пограничной) и ее своевременное  лечение.

II. Предупреждение заболеваний  шейки матки, вызванных ВПЧ (вакцинация, использование презервативов). Выявление  патологии шейки матки является  необходимым для сохранения физического  здоровья женщины и является  неотъемлемой частью ежегодной диспансеризации любой женщины, начиная с возраста ее сексуального дебюта.

Методы профилактики:- использование вакцины против ВПЧ - в России «Гардасил»

-для вакцинации девушек  подросткового возраста до начала  половой жизни и молодых женщин, не зараженных ВПЧ;- пропаганда  использования презервативов, как  метода доступной защиты от  заражения ВПЧ;

-применение местных вариантов  посткоитальной профилактической  обработки наружных и внутренних  половых органов препаратами, обладающими  противовирусной эффективностью (Эпиген-интим). РШМ является одной из немногих  нозологических форм злокачественных  новообразований, которые удовлетворяют  всем требованиям для проведения  популяционного скрининга. Это заболевание  широко распространено и является  важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую  преклиническую фазу, длительный  период развития, существуют возможности  для дальнейшей верификации диагноза  и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный  скрининг-тест - цитологическое исследование  мазков, взятых из шейки матки  или шеечного канала. Теоретические  обоснования цитологического скрининга  РШМ просты. После классических  работ Папаниколау, выполненных  в 40-х годах, было покачано, что  цитологический метод исследования  является весьма чувствительным  методом диагностики предрака (дисплазии) и начального преклиничеекого  РШМ (карциномы in situ, микроинвазивного  и скрытого инвазивного рака). Следовательно, если с помощью  цитологического метода обследовать  всех женщин, то можно выявить  больных с предраком и начальными  стадиями рака, которые хорошо  поддаются лечению, и таким образом  предотвратить развитие у них  инвазивного рака. Выявление заболевания  в преклинической фазе дает  возможность излечить больных  «сберегательными» методами, сократить  сроки их лечения, снизить случаи  инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический  эффект [20].

Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949 г.). Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах - в США, в Китае, с начала 60-х годок - в Японии, Финляндии. Швеции, Исландии, с начала 70-х годов - в Германии, Бразилии и других странах. С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу РШМ, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения числа запушенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и достаточно широко проводимом цитологическом скрининге РШМ эффективность его достаточно высока. В канадской провинции Британская Колумбия в результате проведения цитологического скрининга отмечено снижение заболеваемости РШМ с 28,4 случаев на 100 000 женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 в 1980—1984 гг. (снижение на 78 %); смертность снизилась на 72 %. К. началу 90-х годов эти показатели снизились еще больше (соответственно на 80% и 75%).

Об эффективности цитологического скрининга говорит сравнение скрининговых программ, проводимых в северных странах. Все северные страны: Финляндия, Швеция, Исландия, Дания, за исключением Норвегии, ввели программы скрининга, охватывающие всю страну или, по крайней мере, значительную часть женского населения. В странах, где скрининг проводится активно, заболеваемость и смертность от РШМ существенно снизилась, в Норвегии же такое снижение не было отмечено. Особенно показательны данные об изменении смертности от РШМ в этих странах. В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные группы (29-59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100 %, смертность от РШМ снизилась за 20-лений период на 80 %, в Финляндии и Швеции, где охват женщин скринингом был также очень высок — на 50 % и 34 % соответственно. В Дании приблизительно 40 % населения были охвачены скринингом, и смертность от РШМ снизилась на 25 %. В то же время в Норвегии, ), где только 5 % населения подвергались скринингу, смертность от РШМ снизилась лишь на 10 %. Среди европейских стран значительное уменьшение частоты РШМ (от 15 до 30% каждые 5 лет) наблюдалось в Женеве, Финляндии. Швеции, Словении и других странах с хорошо организованными скрининговыми программами. В этих странах эффективность цитологического скрининга значительно выше, чем в тех странах, где он проводится спонтанно частными врачами и независимыми лабораториями, например, во Франции. В США, несмотря на отсутствие общегосударственной программы цитологического скрининга. Частота и смертность от РШМ значительно уменьшились в последние несколько десятилетий. Это уменьшение связывают с широким использованием цитологического метода исследования (Пап-теста). Так, в 1992 г. более 90% женщин 18 лет и старше прошли цитологическое исследование и около 2/3 (61%) из них прошли его в течение последних 3 лет.

В нашей стране хорошие результаты получены в организованном и контролируемом скрининге, проводимом в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965 по 1984 г.) заболеваемость инвазивным раком шейки матки снизилась с 31,61 до 8.13 на 100000 жещин (на 74,3 %); почти такое же снижение отмечено и в показателях смертности от РШМ, Соотношение инвазивного и преинвазнвного РШМ изменилось с 2/1 в 1964 г. до 1/4 в 1984 г. На некоторых отделениях железной дороги отмечено полное отсутствие инвазивного РШМ в течение нескольких лет. С другой стороны, имеются сообщения о низкой эффективности цитологического скрининга РШМ, о том, что цитологический скрининг себя не оправдывает, что он не смог привести в СССР к существенному снижению заболеваемости и смертности от РШМ.

В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. В течение последних 20 лет стратегия скрининга РШМ не менялась. Отсутствие программы скрининга, с разработкой всех организационных вопросов и контроля за ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга. Как видно из приведенных выше данных, решающим фактором эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. Этот фактор имеет значительно большее значение, чем частота проведения раундов скрининга. В условиях неорганизованного скрининга трудно подсчитать истинный процент охвата женского населения, так как некоторые женщины имеют возможность пройти обследование несколько раз в год, другие - ни разу. Анализ отчета централизованных цитологических лабораторий Санкт-Петербурга, произведенный в конце 90-х годов, показал, что ежегодно «пассивный» скрининг производится пример но у 500000 из 1,5 млн. женщин 20-60 лет, подлежащих обследованию, т.е. примерно у 1/3. Процент охвата скринингом женщин низкий (из-за повторных исследований ниже 30%). Это означает, что более 70% женщин не участвуют в проведении скрининга. В странах, где проводится организованный скрининг, в координационном центре имеются компьютерные базы данных женщин определенных возрастных групп, подлежащих обследованию, прошедших его, лиц с выявленной патологией, производится прослеживание выявленных больных. Охват скринингом женского населения, подлежащего исследованию, достигает 75, 80 и даже 90%. Проблему увеличения охвата скринингом женского населения решают с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашения на обследовании.

Популяция женщин, которая уже прошла скрининг, относится к «низкому риску» развития РШМ; вероятность выявления рака у этих женщин в 5 раз меньше, чем у необследованных, а смертность - в 10 раз меньше. Из этих данных следует вывод, что повышение эффективности скрининга в противораковой борьбе может быть достигнуто не за счет увеличения его частоты, а за счет активного привлечения женщин, не проходивших обследование. Как видно более широкий охват скринингом женского населения более эффективен, чем повышение его частоты. При анализе случаев инвазивного РШМ, выявленного у женщин в странах с организованным скринингом, было установлено, что в 70 % этих наблюдении рак возник у женщин, которые вообще не участвовали в скрининге или обследовались очень нерегулярно, тогда как только в 7,15 % наблюдений он был пропущен при предыдущем цитологическом исследовании. ВОЗ рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах- каждые 3 года. Только четкая организация всех звеньев скрининга, адекватные диагностика, прослеживание и лечение выявленных больных позволили в Финляндии при 5-летних интервалах между раундами скрининга женщин в возрасте 30--55 лет и 75% охвате этих контингентов добиться самых низких в Европе показателей частоты и смертности от РШМ. Весьма важным и актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование в лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего обследования и лечения или связь с ними утрачивается. Требуется проведение разъяснительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными.

 

 

 

Современные лекарственные препараты, которы используются в лечение рака шейки матки.

1. Гидроксикарбамид

Фармакологическая группа: противоопухолевые средства. Антиметаболиты.

Форма выпуска: твердые лекарственные формы. Капсулы

Показания: хронический миелолейкоз, острый лифмобластит, лейкоз,