Рак шейки матки

IIIа  стадия - рак инфильтрирует   нижнюю треть влагалища  и/или   имеются  метастазы  таза, регионарные   метастазы отсутствуют.

IIIб  стадия - рак   инфильтрирует параметрий на  обеих сторонах до  стенок таза  и/или имеются  регионарные   метастазы  в  лимфоузлах  таза.

IVа  стадия - рак   прорастает мочевой пузырь и/или  прямую  кишку.

IVб  стадия - определяются  отдаленные  метастазы  за  пределами  таза.

 

Международная  классификация  рака  шейки  матки  по  системе TNM

Т - первичная  опухоль

Тis - преинвазивный рак

Т1 - рак, ограниченный шейкой матки

Т1а - микроинвазивная  карцинома (инвазия до 3 мм)

Т1б - инвазивная карцинома

Т2 – рак,  распространяющийся  за  пределы шейки матки,  но  не  достигающий стенок  таза, и/или рак,  вовлекающий стенки  влагалища без распространения его на нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело  матки

Т2а - рак, инфильтрирующий  только влагалище или тело  матки

Т2б - рак, инфильтрирующий параметрий

Т3 - рак, инфильтрирующий  нижнюю треть  влагалища, и/или параметий до стенок  таза

Т3а - карцинома вовлекает  нижнюю треть влагалища

Т3б - карцинома распространяется до стенок  таза

Т4 - рак, выходящий  за  пределы малого  таза или инфильтрирующий  слизистую мочевого  пузыря или прямой  кишки

N - регионарные  метастазы  в лимфатические  узлы  таза

N0 - метастазы не выявляются

N1 - выявляются метастазы  в регионарных  лимфоузлах

N2 - пальпируется фиксированное  уплотнение  на  стенке таза  при наличии свободного  пространства  между ними и первичной  опухолью

Nх - оценить состояние   регионарных  узлов  невозможно

М - отдаленные  метастазы

М0 - нет  признаков  отдаленных  метастазов

М1 - имеются  отдаленные  метастазы

Мх - недостаточно данных для  определения отдаленных  метастазов

 

Клиника и проявления

Клиническое проявление рака шейки матки характеризуется  классической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они  являются поздними признаками и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранних стадиях  заболевания симптоматика очень  бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляются у 25—30% больных, кровотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матки бывают в  виде небольших выделений или  обильные: могут появляться от легкой травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннее исследование пальцем или  зеркалами, coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются следствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротических ее участков вскрываются лимфатические  сосуды и щели, что привадит к  выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид  мясных помоев, без запаха или зловонные.

Боли при раке шейки  матки являются поздним симптомом  и указывают на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов  и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные  стволы и сплетения таза.

Локализация и характер болей  различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

Боли, кровотечения и бели при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляется клиническая картина, связанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

 

Диагностика

Несмотря на то что злокачественные  опухоли шейки матки доступны для визуального контроля, примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагностика рака шейки матки  в начальных стадиях представляет большие трудности. Больные с  подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных  раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночное  и ректо-вагинальное исследование, диагностические пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию.

Для меньшей травматизации  опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует  влагалищное исследование производить  одним указательным пальцем. В начальных  стадиях рака удается прощупать  инфильтрацию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В  поздних стадиях определяется форма  опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижность матки, состояние  придатков, стенок влагалища, околоматочной  клетчатки и области близлежащих  органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка  матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид  опухоли. Экзофитная опухоль имеет  вид цветной капусты, покрыта  темными корками (участки распада) и даже при легком прикосновении  кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опухоли плотная, набухшая, слизистая  оболочка темно-багрового цвета  с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются язвы.

Исследование зеркалами  особую ценность представляет в ранних стадиях заболевания; при этом можно  видеть эрозии, узловатые и папиллярные  разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент  диагностических ошибок до 12.

Ректальное исследование позволяет определить состояние  крестцово-маточных связок, степень  вовлечения в опухолевый процесс  прямой кишки (инфильтрация стенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень  ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет  рассмотреть пораженный участок  женских половых органов при  увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются  кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесообразнее производить  до бимануального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой  оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет  установить правильный диагноз в 70—80% случаев (Schmitt, 1959).

Среди большого числа диагностических  проб (строба Хробака, Шаба-даша, прием  Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Она заключается  в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой окрашивается в  темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами  на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера  целесообразно производить перед  биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.

Биопсия во всех случаях  является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить  гистологическое строение опухоли, но и определить степень злокачественности  процесса, инфицированное опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопсии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводится с целью определения гистологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностики рака шейки матки широко используется цитологический метод-исследование влагалищных мазков. Предложено много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952; Е. Я. Ставская, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практическую ценность и, по данным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет установить правильный диагноз в 90—96% случаев.

 

Лечение дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного  рака

Планирование  лечения  основывается на  сопоставлении  результатов  клинических,  эндоскопических  и морфологических  исследований и зависит  от  сущности  патологического  процесса,  его  распространения  пределах  шейки  матки,  степени  клеточной  атипии,  возраста  женщины,  состояния  менструальной  и генеративной  функций. При выборе  метода  лечения доброкачественных  процессов и  ранней  онкологической  патологии  шейки  матки  необходимо  стремиться  к  соблюдению  двух  основных  принципов:

1) обеспечение  надежного   излечения,  в результате чего  достигается  предупреждение  рецидивов  заболевания и перехода  в более  выраженный  патологический  процесс;

2) желательность  применения  органосохраняющих и щадящих   методов  лечения  у  женщин  молодого  возраста.

Консервативное лечение  фоновых доброкачественных  процессов  заболеваний  шейки  матки не  должно быть  длительным - при его  неэффективности в течение  1-3 мес следует  прибегать  к более  радикальным  методам.  Основное  место  в  системе  лечения фоновых  доброкачественных  заболеваний  занимают  методы  деструкции  с  помощью  электрокоагуляции  и криовоздействия.

Хирургическое  лечение  показано  при  полипах:  удаление  полипа,  коагуляция  его  ложа,  обязательное  гистологическое  исследование. Это  положение  относится  и к больным  лейкоплакией, у  которых  также эффективна  криодеструкция.

Необходимыми условиями  эффективности всех  видов  деструкции с помощью  физических  методов  являются:  1) тщательное цитологическое, эндоскопическое и гистологическое  исследование; 2) вся зона  трансформации  должна  быть  полностью  ограничена  эктоцервиксом, что  устанавливается при эндоскопии; 3) возможность  дальнейшего клинико-цитологического  контроля.

Электрокоагуляция используется при лечении не  только  фоновых  процессов, но и дисплазии. При  электрокоагуляции  излечиваются только  патологические  процессы,  находящиеся  в  поверхностных  слоях  плоского эпителия. Но нередко  достигается лишь  косметический  эффект, а  выраженные  патологические  процессы в  глубоких  слоях  эпителия  остаются  неизлечимыми. После  отторжения  струпа и завершения  эпителизации граница  между  многослойным  плоским и цилиндрическим эпителием перемещается выше  в  цервикальный  канал,  что  в  некоторых  случаях  сопровождается  прогрессированием  патологического  процесса и даже  развитием  рака  шеечного  канала.

Этот метод  может применяться  при негативных морфолгических и  эндоскопических  заключениях,  при  небольших  размерах  патологического  процесса,  строго  локализовано в области  эктоцервикса и отсутствии  рубцовой  деформации  шейки  матки.

Криодеструкция является идеальным  методом  лечения  слабой и умеренной  дисплазии. При  криодеструкции  имеют  место  замораживание  жидкости в экстрацеллюлярных  пространствах,  повышение  осмотического давления  и разрушение  клеточных  мембран.  Эффективность  этого  метода  при  тяжелой  дисплазии и Ca in situ оставляет  желать  лучшего.

При лечении  лазером  используют  лазер   непрерывного  действия,  продуцирующий  невидимый  пучок  инфракрасного  спектра.

 

Профилактика

Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных  новообразований достигнуты нее  только в связи с усовершенствованием  терапевтических методов, но и в  результате выявления заболеваний  на ранних стадиях развития. Диагностика  начальных форм рака шейки матки  способствует уменьшению смертности. Снижение заболеваемости достигается  лечением фоновых и предраковых  процессов (это наглядно видно на примерее того, что частота заболеваемостью раком перешла с 2-го места на 4-ое место среди злокачественных новообразований женщин).

Система массовых осмотров (в СССР и России - диспансеризация), позволяет выявить лишь 8 - 10% всех заболевших. В настоящее время  применяется цитологический скрининг и двухэтапная система выявления  патологии шейки матки.

Основная задача цитологического  скрининга - выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых подозревается  наличие онкологических заболеваний  шейки матки, с тем чтобы в  последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоэффективных  диагностических методов, включающих все методы, перечисленные выше в  разделе «Диагностика».

 

Список литературы

1.   Рак шейки матки. \ Е. Е. Вишневская \ Минск “БЕЛАРУСЬ” 1987 г.

2.   Клиническая рентгено-радиология  т. 5 \ руководство \ Г. А. Зедгенидзе \ Москва “МЕДИЦИНА” 1985 г.

3.   Руководство по  медицине т 1, 2 \ руководство \ Мерк. Шарп и Доум \ Москва “МИР”  1997г.

4.   Фельдшер и акушерка \ журнал \ Москва “МЕДИЦИНА” №8 1985 г.

5.   Интернет.