Рак шейки матки

Содержание

I. Введение………………………………………………………………………...2

II. Рак шейки матки……………………………………………………...………..3

   1. Клинико-морфологическая классификация патологических     процессов…………………………………………………………………………..3

      1.1. Фоновые процессы………………………………………………….……4

      1.2. Дисплазия…………………………………………………………………5

      1.3. Преинвазивный рак……………………………………………………...5

      1.4. Микроинвазивный рак…………………………………………………...6

      1.5. Инвазивный  рак……………………………………………………….…7

   2. Классификация по стадиям и по системе TNM…………………………….7

      2.1. Классификация рака шейки матки по стадиям………………………...8

      2.2. Международная классификация рака  шейки матки по  системе TNM………………………………………………………………………………..8

   3. Клиника и проявления……………………………………………………….9

   4. Диагностика…………………………………………………………………10

   5. Лечение дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного  рака…….....12

   6. Профилактика……………………………………………………………….13

III. Список литературы………………………………………………………….14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Статистика показывает, что  среди злокачественных опухолей у женщин рак шейки занимает четвертое  место (после рака желудка, кожи и  молочных желез), а по показателям  смертности - второе. Встречается он в возрасте 40—60 лет, но в последнее  время рак шейки матки стал встречаться у женщин до 40 лет, перенесших беременность.

Ежегодно  по  данным  ВОЗ  выявляется  около 500 тыс.  человек,  заболевших раком  шейки  матки.  Это  ведущая  опухоль  в  структуре  женской  онкологической  заболеваемости  и  смертности  в  развивающихся  странах и  важная  медицинская и социальная проблема во  всех  экономически  развитых  странах. В  сложной  и  разветвленной  проблеме рака  шейки  матки  ключевое  положение  занимают три  основных  направления:

1) патогенетическое  обоснование   методов  профилактики и ранней  диагностики; 

2) усовершенствование  методов   лечения  дисплазии и преинвазивного  рака  для  предупреждения инвазивного   рака. 

Эти  три  направления  должны привести  к  решению  трудной,  но  реальной  задачи - свести  к  минимуму  заболеваемость и  смертность от  рака  шейки  матки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рак шейки матки

Рак шейки матки - это злокачественное  перерождение эпителиальной ткани  шейки матки в виде различного рода экзофитных, эндофитных или инфильтрующих  разрастаний, способных к инфильтрации окружающих тканей органов и метастазированию в отдаленные органы. Шейка матки  поражается раком наиболее часто.

На развитие рака шейки  матки влияют следующие факторы:

- ранее начало половой  жизни - от 14 до 18 лет, в этом  возрасте эпителий шейки матки  незрелый и особенно подвержен  воздействию повреждающих факторов.

- частая смена половых  партнеров (равное или более  5 повышает риск развития рака  в 10 раз) как у самой женщины,  так и у её супруга;

- курение более 5 сигарет  в день;

- прием гормональных контрацептивов  и, как следствие, отказ от  барьерной контрацепции (презервативов), при этом возникает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем;

- несоблюдение половой  гигиены; 

- иммунодефицит, дефицит  в пище витаминов А и С;

- заражение вирусами генитального  герпеса и цитомегаловируса;

- заражение вирусом папилломы  человека (ВПЧ).

 

Клинико-морфологическая  классификация  патологических  процессов

Была  предложена  следующая  клинико-морфологическая  классификация  патологических  процессов  шейки  матки:

1. Фоновые  процессы:  псевдоэрозия, лейкоплакия, полип,  плоские  кондиломы;

2. Предраковый процесс  - дисплазия: 

• слабая,
• умеренная,
• тяжелая;

3. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный  рак);

4. Микроинвазивный  рак;

5. Инвазивный  рак: 

• плоскоклеточный ороговевающий,
• плоскоклеточный  неороговевающий,
• аденокарцинома,
• диморфный  железисто-плоскоклеточный,
• низкодифференцированный.

 

Фоновые процессы

При  истинной  эрозии  на  значительном участке эктоцервикса  отсутствует  покрывающий  его  многослойный  эпителий  и обнажается  соединительно-тканная  строма. Выражены  явления  неспецифического  воспаления.

При  псевдоэрозии (эктопии) однослойный  цилиндрический  эпителий  шеечного  канала  распространяется  на  влагалищную  часть шейки  матки,  замещая  многослойный  плоский  эпителий.  В  основе - многочисленные  железистые  структуры  причудливой  формы.  Псевдоэрозии принято  делить  на  железистые,  папиллярные, эпидермизирующиеся. Для  железистой  эрозии характерно  образование  желез  из влагалищной  части  шейки  матки;  при  папиллярной  происходит  одновременное   разрастание  стромы в  виде  сосочков. Чаще  отмечается  псевдоэрозия в  стадии эпидермизации,  когда  среди  железистого  эпителия  встречаются  островки  метапластического  или  плоского  эпителия.  При  полном  заживлении  псевдоэрозии  она  покрывается  многослойным  эпителием.  Нередко  возникают  ретенционные  кисты.  В  процессе  эпидермизации  могут  наблюдаться   избыточное  ороговение,  паракератоз и акантоз,  которые  клинически и  кольпоскопически  проявляются как  лейкоплакия.  В  основе  лейкоплакии находятся  периваскулярные  и  субэпителиальные  инфильтраты,   представленные  гистиоцитами  и  плазматическими  клетками.

Структура  полипов  шейки  матки  характеризуется  центральной  соединительной  ножкой,  покрытой  или  многослойным  плоским  эпителием, или  цилиндрическим  эпителием,  который  образует  также железистые  или  железисто-фиброзные структуры,   расположенные  в  толще  полипа.

Фоновые  процессы  не  имеют  патогномоничной  цитологической  картины. При  истинных  эрозиях  в  цитограммах  наблюдаются элементы  воспаления. При  исследовании  “поверхностных  соскобов”  или  отпечатков  с  поверхности  псевдоэрозии  обнаруживаются  фрагменты  нормального  и  реактивно  измененного  железистого  эпителия,  метаплазированнные  клетки  многослойного  плоского  эпителия  разной  степени  зрелости.  У  больных  простой  лейкоплакией (без  атипии) в  цитологических  препаратах  находят  ороговевшие  клетки  многослойного  плоского  эпителия,  нередко  безъядерные.

Дисплазия

Дисплазия характеризуется  интенсивной  пролиферацией  атипических  клеток  с  нарушением  нормального  расположения  слоев  эпителия  шейки  матки.  Отличительным  признаком  дисплазии  от  Ca in  situ является то, что  поверхностный  слой  плоского эпителия  не  имеет  признаков  атипии,  а  состоит  из  зрелых ороговевших  клеток. Другими  словами,  дисплазия - это  атипия  эпителия  шейки  матки  с  нарушением  ее  “слоистости”,  но  без  вовлечения  в процесс  поверхностного  слоя  и  стромы.  Дисплазия  эпителия  шейки  матки может  быть  обнаружена  как  при  исследовании  визуально  неизмененной  шейки  матки, так и  в  сочетании  с  фоновыми  процессами,  а  также  с  преинвазивным и инвазивным  раком.  В  зависимости  от  степени  выраженности  гистологических  изменений  принято  делить дисплазии  на  слабые,  умеренные  и  тяжелые.

Дисплазия обнаруживается со  значительно  большей  частотой  в  плоском  эпителии  эктоцервикса, чем  в  цервикальном  канале.  Дисплазия  эндоцервикса  чаще  отмечается в  более пожилом  возрасте. Чаще  отмечается  сочетание  дисплазии  с лейкоплакией  шейки  матки.  Надежным  методом обнаружения  дисплазии  является  морфологическое  исследжование.  Koss  пришел  к  выводу, что  дисплазия  и  преинвазивный  рак  -  обязательные  этапы  малигнизации  плоского  эпителия  шейки  матки,  таким  образом  эти  процессы  закономерно  предшествуют  плоскоклеточному  раку  шейки  матки.

 

Преинвазивный  рак

Преинвазивный  рак,  также  как и дисплазия, не  имеют  патогномоничных  клинических  и  кольпоскопических  признаков.  Под  термином  “Ca in  situ”  принято  понимать  патологию  покровного  эпителия  шейки  матки,  во  всей  толще  которого  имеются  гистологические  признаки  рака,  утрата  слоистости  и  полярности,  но  отсутствует  инвазия  в  подлежащую  строму.  Ca in  situ  находится  в  состоянии  динамического  равновесия.

По  морфологическому  строению одни  авторы   выделяют  4  варианта  Ca in  situ: зрелый,  незрелый,  переходный  и  смешанный; другие  авторы - 3: дифференцированный,  смешанный  и  недифференцированный.  В  каждом  конкретном  наблюдении  при  переходе  в  инвазивный  рак  сохраняется  гистотип,  который  был  присущ  преинвазивному  раку.

Кольпоскопическое  исследования  показали, что  у  больных  преинвазивным  и  микроинвазивным  раком  процесс  возникает  в так  называемой  зоне  трансформации. Это  сравнительно  небольшая  зона  эпителия  вокруг  наружного  маточного  зева.  Далее  опухоль  распространяется  на  эктоцервикс или  эндоцервикс  либо  в  обоих  направлениях.  Опухоли,  ограниченные  эндоцервиксом,  обычно  возникают  на  месте  стыка  многослойного  плоского  и  цилиндрического  эпителия.  Имеются  наблюдения,  когда  Ca in  situ занимает  весь  цервикальный  канал  и  даже  переходит  на  эндометрий,  но  в  редких  случаях  обычно  обнаруживаются  очаги  инвазии,  при   этом  гистоструктура  не  вполне  адекватна  биологическим  свойствам  опухоли  и   особенностям  ее  дальнейшей  прогрессии.

Чрезвычайно  важен  факт  существования  латентного  периода,  необходимого  для  перехода  преинвазивного  рака  в  инвазивный. Это  обеспечивает  возможность  активной  профилактики  заболеваемости  инвазивным  раком  шейки  матки  путем  выявления  дисплазии и Ca in  situ при  массовых  цитологических  обследованиях, проводимых  каждые  1-3 года.  Комплексная  диагностика  и  последующее  рациональное лечение  дисплазии  и  преинвазивного  рака  обеспечивают  достижение  стойкого  клинического  излечения  и  надежно  предупреждает  инвазивный  рак  шейки  матки.

 

Микроинвазивный рак

В  1959  году  Friedell, Grachman  выдвинули  теорию  “критического  размера”  рака  шейки  матки  (1  см  в  диаметре),  в  пределах  которого  потенции  опухоли  к  лимфогенному  метастазированию не  успевают  реализоваться.  Отмечается  большое  различие  в  частоте  метастазирования  микроинвазивного  рака  шейки  матки  (стадия Iа).  Если принять за  критерий  микроинвазивного  рака  глубину  инвазии до 5  мм,  то  частота  нахождения  метастазов  в удаленных при  расширении гистерэктомиии  узла  таза  колеблется  от 1,3 до 6,7 %.  С  другой  стороны, если  взять  за  критерий  глубину инвазии  до  1  мм,  то  риск  метастазирования  или  очень  низок, или  вообще  отсутствует.

По  предложению  научного  общества  гинекологов ГДР, Iа  стадия  была  разделена  на  две  группы: глубина  инвазии  до  1мм  и  2-3  мм.  Исходя  из  заметного  нарастания  частоты  метастазирования  при  инвазии  опухоли  4 и 5 мм,  эти  наблюдения   были  отнесены  к  стадии Iб.  Микроинвазивный  рак  шейки  матки  имеет  очень  низкие  потенции  к  лимфогенному  распространению,  что  становится  очевидным  при  иммуноморфологических  исследованиях.  Следует  отметить  отсутствие  иммунодепрессии,  выраженную  лимфоплазматическую  инфильтрацию,  которая  препятствует и ограничивает  рост  микроинвазивного  рака.  Таким образом,  микроинвазивный  рак - это  еще не  относительно  компенсированная  и  мало агрессивная  форма  опухоли,  сближает  ее  с  преинвазивным  раком  и  отличает  от  стадии  Iб.

 

Инвазивный  рак

Прогрессия  любой  исходной  формы  инвазивного  рака,  ведущей  чертой  которого  является  потеря  дифференцировки,   может привести  к  низкодиффернцированной  опухоли. Часто  уже  при  гистологическом  исследовании  уверенно  дифференцируется  плоскоклеточный, железистый  и  низкодифференцированный  рак.  Плоскоклеточный  рак  делится  на 2  формы: ороговевающую  и неороговевающую.  У  многих  больных  такое  подразделение  условно,  так  как в  одной  и  той  же  опухоли  могут  встречаться  различные  структуры. Менее  благоприятным  клиническим  течением  отличаются  аденокарцинома и низкодифференцированный  рак  шейки  матки.  Реже наблюдаются  формы, в  которых сочетаются  структуры  железистого  и  плоскоклеточного  рака.

Гистогенез и морфологические  особенности  онкологической  патологии  шейки  матки  изучены  в  настоящее  время  значительно  полнее и детальнее,  чем  любой  другой опухоли  человека. Понятие  дисплазии,  преинвазивного  и  микроинвазивного рака были  впервые  выдвинуты  в  онкоморфологии и  аргументированы применительно к  раку и предраку шейки  матки и приобрели  затем  общеонкологическое  значение.

 

Классификация по стадиям и по системе TNM

Общие  правила  определения  стадий:

1. При установлении  стадий  должны приниматься во  внимание  только  факты,  выявленные  при   объективном  обследовании;

2. При  сомнении,  к   какой стадии  отнести  случай,  следует устанавливать более  раннюю;

3. Наличие   двух или   более  условий,  характеризующих  стадию,  не  должно  влиять  на  установление  стадии;

4. Стадирование рака  шейки   матки рекомендуется проводить  дважды: до  начала терапии   с  целью  ее  планирования  и, в случае  хирургического  лечения, - после получения  результата  окончательного исследования.  Повторное   установление  стадии  необходимо  для  постановки  прогноза,  определения  группы  инвалидности  и построения  корректной  программы   реабилитации.

 

 

 

Классификация  рака шейки матки по стадиям

0 стадия - Ca in situ.

Iа стадия - опухоль, ограниченная  шейкой матки  с инвазией  в строму  не  более 3 мм - микроинвазивный рак.

Iб стадия - опухоль, ограниченная  шейкой матки с инвазией в  строму более     3 мм.

IIа стадия - рак инфильтрирует   влагалище, не  переходя на  его  нижнюю треть и/или распространяется  на  тело  матки.

IIб стадия - рак  инфильтрирует   параметрий на  одной  или   обеих  сторонах, не  переходя  на  таз.