Рак резецированного желудка

ГОУ ВПО «Пермская государственная  медицинская

 академия им. ак. Е,А Вагнера»  Росздрава

 

Кафедра онкологии, лучевой  терапии, лучевой диагностики

 

 

 

 

 

 

УИРС

Рак резецированного  желудка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пермь 2011

 

Содержание:

 

Введение………………………………………………………..3

Классификация рака резецированного  желудка…………..…3

Клиническа картина………………………………………..…..5

Диагностика………………………………………………. ..….5

Лечение…………………………………………………….…...9

Заключение……………………………………………………11

Список литературы……………………………………………11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Несмотря  на общепринятую онкологическую настороженность  широких врачебных кругов, до настоящего времени рак резецированного  желудка диагностируется достаточно поздно. Большинство больных с  данной патологией длительное время  обследуются и лечатся в амбулаторных условиях по поводу различных пострезекционных синдромов, и тем самым упускается единственная для многих пациентов  возможность своевременно получить реальную помощь в виде повторной  радикальной операции. Наряду с этим, в определенных кругах врачей общей  практики, а порой и онкологов  амбулаторной сети отношение к подобным вмешательствам было и остается сугубо отрицательным. Почти повсеместно  с соответствующей подачи этих специалистов больным и их родственникам внушается  бесполезность повторного хирургического вмешательства, а помощь подобным пациентам  сводилась к проведению симптоматической терапии, чаще всего осуществляемой путем назначения наркотических  препаратов.

Будет заблуждением считать, что сегодня  скептическое отношение к этим операциям  осталось в прошлом. Увеличение продолжительности  жизни и связанное с этим возрастание  числа больных, перенесших различные  оперативные вмешательства на желудке, с одной стороны, и технологический  прогресс последних десятилетий  в методах диагностики, анестезиологии, реаниматологии и хирургии в целом, как и убедительные результаты операций, предпринятых по поводу рака культи желудка, с другой стороны, подтверждают их необходимость  и целесообразность.

Классификация  рака резицированного  желудка

1. Рецидив рака в резецированном желудке или пищеводно-кишечном анастомозе.

Рецидивы рака в оставшейся части желудка чаще всего являются следствием недостаточно высокого уровня резекции из-за недоучета особенностей распространения рака по желудочной стенке за пределы видимой опухоли. По времени развития целесообразно  выделять ранние и поздние рецидивы — соответственно до и свыше 5 лет  после резекции желудка. Рецидивы рака желудка наблюдаются у 20—60% больных.

 

2. Экзогастральный рецидив  рака желудка.

Особую группу составляют таи называемые экзогастральные, или  перивептрикулярные, рецидивы, т. е. регионарные  метастазы первично удаленного рака желудка, которые при своем прогрессивном  росте прорастают стенку желудка  и анастомоз, давая клинику, характерную  для истинного рецидива рака желудка. Чаще всего эти метастазы локализуются в неудаленной части малого сальника и забрюшинных лимфатических  узлах. По времени развития соответствуют  раннему рецидиву рака желудка.

 

3. Рецидив рака в культе  двенадцатиперстной кишки после  резекции желудка в модификации  Бильрот II.

Рецидивы рака в культе двенадцатиперстной кишки целиком  зависят от инвазии раковых клеток из желудка. Сравнительная редкость сообщений об этих рецидивах можно  объяснить трудностью, а порой  и невозможностью их прижизненной диагностики.

 

4. Рак желудка после  резекции по поводу язвенной  болезни. Наблюдается от 0,1 до 4,9% (С. А. Зарубин, 1959; Helsingen, llillested, 1956; Ropant, 1961, и др.).

Этнологическими факторами  развития рака в резецированном желудке  является хронический ахилический  гастрит, механические и химические раздражения области анастомоза с частым развитием анастомозитов. В среднем развитие рака в резецированном желудке наблюдается через 15—20 лет  после первой резекции. После гастроэнтеростомии опухоль развивается еще позже, через 20—30 лет.

 

5. Рак желудка после  резекции по поводу полипов.

Множественность полипов, частое раковое превращение, сочетание  рака и полипов желуд¬ка, рецидивы полипов и развитие рака резецированного  желудка — основные этиологические моменты. Наблюдается у ,8—10% больных.

 

С учетом срока и характера ранее  перенесенной операции рак культи желудка  делится на 3 группы:

 

I - Резидуальный (оставленный) рак,  который развивается в первые  три года после резекции желудка,  выполненной по поводу онкологического  заболевания. 

II - Рецидивный (повторный) рак, возникший  не менее чем через три года  после операции на желудке,  обусловленной опухолевым процессом. 

III - Инициальный (первичный) рак,  возникший не ранее трех лет  после резекции желудка, предпринятой  по поводу доброкачественного  заболевания желудка. 

Эти группы соответственно составляют: I - 62,2%, II - 23%, III -14,8% от общего числа наблюдений.

 

Эффективность повторных операций при раке культи желудка напрямую связана с его точной и своевременной  диагностикой.

 

Клиническая картина

Рак культи желудка не имеет патогномоничных  клинических признаков; первое проявление заболевания часто маскируется  сопутствующими воспалительными, рубцовыми  и моторно-эвакуаторными нарушениями  резецированного желудка, а в  целом клиническая картина рака культи желудка зависит, в основном, лишь от стадии развития опухолевого  процесса и места его расположения. Многочисленные жалобы наблюдавшихся  больных могут быть объединены в  три основные группы: 1) жалобы, характеризующие  ухудшение общего физического состояния; 2) различные диспептические расстройства и 3) нарушения проходимости желудочно-кишечного  тракта. Особую важность представляет динамика жалоб больного с выявлением тенденции к их нарастанию. Выявление подобного симптомокомплекса должно служить поводом к обязательному углубленному клиническому обследованию.

Диагностика

В настоящее время самым распространенным и наиболее доступным методом  диагностики рака культи желудка  является рентгенологическое исследование. Качество рентгенологического заключения существенно зависит от соблюдения врачом следующих требований:

• знание объема и характера предшествующей операции;
• знакомство с протоколом и рентгеновским снимком, выполненным пациенту перед выпиской его из стационара после резекции желудка;
• правильная последовательность применения рентгенологических методик, таких как изучение рельефа слизистой оболочки в условиях искусственной гипотонии, двойное контрастирование, париетография и т.д.;
• понимание того факта, что рентгенологическая картина неизмененной слизистой оболочки культи желудка не исключает возможности развития в нем ракового процесса.

Только следуя этим правилам можно  свести к минимуму ошибки в недооценке или гипердиагностике рентгенологических признаков.

В целом рентгенологическая картина  рака культи желудка в значительной степени зависит от уровня локализации  опухолевого процесса.

Важным диагностическим  признаком рецидивной опухоли, локализующейся в кардиальной части резецированного  желудка, является наличие добавочной тени на фоне желудочного пузыря(рис 1). Однако не следует забывать, что патологическая тень может быть обусловлена и другими факторами:

- провисанием купола диафрагмы  и свода желудка; 

- проекционной дубликатурой  стенки желудка при высоком  перегибе культи;

- вдавлением стенки желудка  соседним органом (левая доля  печени; увеличенные метастатические  параэзофагеальные лимфатические  узлы, хвост поджелудочной железы);

- инвагинацией грыжи пищеводного  отверстия диафрагмы.

рис 1

 

Таким образом, наличие добавочной тени еще не говорит об обязательном наличии рецидивной опухоли.

 

Для окончательного исключения или подтверждения рецидива необходимо тщательное исследование рельефа слизистой  оболочки свода резецированного  желудка.

Для этого больному дают выпить достаточное количество хорошо взвешенного контрастного вещества (сернокислый барий) и придают горизонтальное положение с приподнятым тазом. Через 5—10 мин больного переводят в вертикальное положение и исследуют.

Экзофитные рецидивы дают картину  патологического рельефа слизистой  оболочки и обволакиваются барием, а при эндофитном росте наблюдаются  утолщение, деформация свода, отсутствие как нормальной, так и патологической складчатости(рис 2).

рис 2

 

Рецидивы рака, локализующиеся на передней или задней стенках культи желудка, встречаются редко.

Как правило, рецидивы рака, рентгенологически  выявляемые в теле резецированного  желудка, исходят из области анастомоза или вновь образованной малой  кривизны.

Рентгенологическая диагностика  этих опухолей трудна, опухоли, как  правило, длительное время не распознаются.

Диагноз облегчается, когда опухоль, достигнув больших размеров, верхним  своим полюсом выходит на фон  газового пузыря и вызывает характерные  для высоких рецидивных опухолей рентгенологические признаки.

Большие экзофитные рецидивные опухоли  диагностируются относительно легко, давая характерные дефекты выполнения, наблюдаемые даже при «тугом»  наполнении.

 

Опухоли небольших размеров при  «тугом» наполнении могут быть не видны, так как перекрываются  контрастной взвесью.

Исследование в таких случаях  следует проводить после частичного опорожнения культи. Опухоль при  этом становится видной в виде дефекта  наполнения, в ряде случаев на рентгенограммах  виден обрыв складок слизистой  оболочки у края дефекта(рис 3).

 рис 3

 

Наряду с рентгенологическим исследованием  с целью диагностики данной патологии  широко используются и эндоскопические  методы. Эзофагогастроскопическое исследование, как правило, выполняется аппаратом  с торцевым расположением объектива, что позволяет с максимальной точностью оценить размеры опухоли, ее распространенность и решить вопросы  о степени проходимости анастомоза. Во всех случаях эзофагогастроскопия  дополняется забором биопсийного  материала с последующим гистологическим  исследованием.

В ряде случаев, как дополнение к  эзофагогастроскопии, используется цитологическое исследование промывных вод культи желудка. Из общего числа пациентов  с подтвержденным диагнозом рака культи желудка цитологический метод  бывает положительным в 50% наблюдений. Таким образом, учитывая безопасность и относительную простоту метода, его можно рекомендовать для  клинического применения в качестве скрининг-метода, но только с тем  условием, что в дифференциальной диагностике следует учитывать  лишь положительный ответ, тогда  как отрицательный результат  никакого диагностического значения не имеет.

При внутрижелудочной локализации  процесса основное значение имеет эзофагогастродуоденоскопия, а при внежелудочной - лапароскопия. Вне сомнений, лапароскопия после  ранее перенесенной операции является исследованием не только более сложным, но и имеющим специфическую семиотику  тех изменений, которые присущи  как спаечному процессу в брюшной  полости, так и возможному онкологическому  процессу, протекающему на его фоне. Все это требует от исследователя  специальных знаний и высокого манипуляционного профессионализма.

Особую ценность в последние  десятилетия приобретает для  диагностики рака культи желудка  компьютерная томография, позволяющая  получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных  органов и тканей. Кроме того, данный метод с большой долей  достоверности позволяет судить о состоянии культи желудка, а  также дает представление о взаимоотношении  ракового процесса с окружающими  органами и тканями. Использование  методики контрастного “усиления” путем  внутривенного введения йодсодержащих  препаратов в значительной мере позволяет  решить множество дифференциально-диагностических  задач по выявлению как самой  злокачественной опухоли, так и  ее метастазов. Дальнейшая разработка методов и накопление клинического материала по изучению диагностических  возможностей при раке культи желудка, вне сомнений, является перспективным  направлением в онкологической практике.

Следует отметить и использование  ультразвукового исследования в  диагностике раковых поражений  культи желудка. Значимость этого метода имеет преимущественный характер не столько при выявлении самой  опухоли, сколько при оценке обнаружения  внутриорганных метастазов и процессов  диссеминации опухоли в забрюшинном  пространстве.

Особо следует подчеркнуть, что  при клинически обоснованном подозрении на рак культи желудка, когда диагностические  возможности полностью исчерпаны, решающая роль должна отводиться выполнению диагностической лапаротомии.