Психосоматические заболевания

Таким чином, емоції (“абсолютний  сигнал” корисності або шкідливості  будь-якого впливу, що робить майже  миттєву інтеграцію усіх функцій  організму) набувають цілком виняткового  значення стосовно усіх інших механізмів адаптації. Не випадково первинні відчуття примітивних тварин перетворюються і потім закріплюються в процесі еволюції в багатогранні емоційні стани. Цьому відповідає і поступове ускладнення нервової системи, функції якої в найбільше простих живих організмів виконують практично самі давні медіатори - адреналін, ацетилхолін, гістамін і інші.

У світлі біологічної  теорії емоцій сполученість афективних і вісцеровегетативних розладів стає фактором, не тільки клінічно встановленим, але і фізіологічно непорушним. Аналіз фізіологічної архітектоніки емоційних станів свідчить про однакову, по П.К.Анохіну, правомірність двох рядів фізіологічних явищ: ефекторного вираження тієї або іншої емоції (“робочого ефекту” різноманітних органів і систем) та її суб'єктивного самовідчуття (більш-менш вираженого почуття пригніченості і туги, тривоги і внутрішнього занепокоєння). Цей взаємозв'язок, що виробився в процесі еволюції, спрямований на підготування організму до активної боротьби з фізичною небезпекою, хоча відповідні вегето-судинні зсуви в людини виникають і при будь-якому стресі соціального характеру. Виразність цих зсувів відбиває ступінь емоційної напруги [8, 26 с.].

Вісцеровегетативна симптоматика з’являється, по П.К.Анохіну, тільки разом  з депресивним афектом; по одній лише вегетативній реакції можна судити про безсумнівну його наявність. Фізіологічними корелятами негативних емоцій стають підвищення системного артеріального тиску або частішання подиху, зміна тонусу сечового пухиря або секреторної і моторної активності стравоварильного тракту, напруга кістякової мускулатури і збільшення згортаємості крові (захищаюче від надмірної крововтрати у випадку поранення,). У конфліктних ситуаціях при неможливості задовольнити свої провідні потреби формується постійне емоційне збудження негативного біологічного знака; це створює загрозу тривалої післядії, сумації негативного емоційного збудження і генералізації ефекту останнього на мозкові структури і вісцеральні функції. Функціональні соматичні порушення не можна розглядати, отже, як щось лише випадково супутнє тривозі і депресії - це усе ті ж емоційні стани, реалізовані корою головного мозку при сприянні підкіркових утворень; незмінною опосередковуючою ланкою між самими складними функціями кори головного мозку і різноманітними процесами, що протікають у внутрішніх органах людини, виявляється гіпоталамічний апарат.

Всяке емоційне збудження  обов'язково містить у собі неспецифічний (вісцеровегетативна реакція) і специфічний (відповідна інтерпретація індивідом  вегетативних зрушень і сформованої ситуації в цілому) компоненти [Schachter S. , 1964]. Чим сильніше або триваліше вплив негативних емоцій, тим більше значні і стійки вісцеровегетативні порушення, тим більше підстав для хроніфікації психосоматичних розладів і відповідно іпохондричного розвитку особистості. Гальмування вісцеровегетативних реакцій (насамперед за допомогою психофармакотерапії і психотерапії) зменшує інтенсивність негативних емоцій, що змінює, у свою чергу, і всю поведінку людини.

Функціональні розлади внутрішніх органів являють собою, таким чином, клінічний відбиток загальної психовегетативної нестійкості індивіда (його конституціональної, соматогенної або ситуаційно обумовленої емоційної нестабільності з феноменом вегето-судинної дистонії) [21, 45 с.].

В даний час стресову ситуацію можна визначити, напевно, як гостро виникаючу або довгостроково  зберігаючуюся невідповідність  між пред'явленими до організму вимогами і його можливостями з ними справитися [30, 52 с.]. Під вимогами Г.Сельє розумів  усяке подразнення, що перевищує поріг сприйняття сенсорних систем організму. Ці подразнення можуть походити як із зовнішнього середовища, так і з внутрішніх органів людини і мати різну фізичну природу. По фізіологічній суті стрес розуміється як адаптаційний процес, що забезпечує пристосування організму до нових умов існування [25, 442 с.]. Відповідно до пропозиції C.I.Howarth, можна виділити 4 аспекти стресу:

• Біологічний (коли спосіб життя людини різко відрізняється від того, до якого він адаптувався в процесі філогенезу);
• Еволюційний, чи скоріше онтогенетичний (якщо виховання й освіта індивіда не відповідає запитам, висунутим до нього в зв'язку з його способом життя);
• Соціальний (коли людина змушена виступати в невластивій йому ролі в суспільстві або коли створюються конфліктні обставини соціального характеру);
• Феноменологічний (якщо спосіб життя індивіда не відповідає його ідеалам і прагненням).

Загальна структурна основа (найтісніша взаємодія коркових і підкіркових утворень) і однакова, очевидно, фізіологічна архітектоніка всіх емоцій (від елементарних, “рослинних” до вищих, соціальних) дозволяють говорити про єдині механізми будь-якого емоційного стресу [30, 56 с.].

Провідником або посередником між  центральною нервовою системою і  внутрішніми органами виступає вегетативна нервова система. Вона ж є найважливішим “органом вираження афекту”, більш інформативним, ніж поведінка людини, контрольована волею. Чутливість і ранимість вегетативної нервової системи виявляється не тільки при надзвичайних впливах, але й у ході адаптації й у відповідь на слабкі емоційні стимули. Значення має будь-яка суб'єктивно важлива для індивіда подія. Вона може виявитися вихідним пунктом хворобливих розладів. У цей даний ряд життєвих негараздів, таких, як утрата близьких людей, входить і обманута любов, і інші “обмани життя”, зв'язані, наприклад, з образою почуття власного достоїнства, що викликають у слабкої чи астенізованої особистості важкі соматичні розлади. Психовегетативна симптоматика при тривалих емоційних розладах може привести до фіксації почуття страху або тривоги, сполучаючись при цьому з функціональними порушеннями внутрішніх органів і систем людини. Таким чином, підтверджується злитість психічного із соматичним. Цей біологічний фактор може в кінцевому рахунку обумовити всю життєдіяльність людського організму [16, 23 с.].

Вісцеровегетативна симптоматика в структурі емоційних розладів виявляє собою фіксацію почуття  страху або тривоги в тім чи іншому органі й означає можливість чисто психогенного походження соматичних порушень. Вегетативна нервова система виступає в цьому випадку в ролі “приводного ременя” психічного для соматики. Нейроендокринні механізми входять сюди як нерозривна частина фізіологічних механізмів [20, 38 с.].

Психовегетативні процеси  формуються у функціональних системах організму, куди поряд з емоціями входять і внутрішні органи. Ця єдність спрямована на швидке рішення пристосувальних задач організму. Цей же шлях використовується при стресі при формуванні хворобливого стану. Вибір органу або системи, що піддається руйнівному впливу стресу, для кожної людини індивідуальний і визначається функціональним чи морфологічним станом об'єкта. “Слабкою” ланкою може виявитися орган, що піддавався раніше інфекційній атаці або травматологічному впливу. Тому вимоги, що пред'являє йому стрес, виявляються надмірними. Розвивається картина хвороби. Таким чином, емоції здобувають цілком виняткове значення в пристосувальних процесах людського організму. Навіть необережно вимовлене слово може стати причиною хвороби або навіть смерті. У конфліктній ситуації, де слово може бути єдиним впливом, нерозв'язана ситуація формує постійне емоційне порушення негативного біологічного знака, що веде до генералізації ефекту на мозкові структури і вісцеральні функції. При цьому незмінною опосередковуючою ланкою між найскладнішими функціями кори головного мозку і різноманітними процесами, що протікають у внутрішніх органах, є гіпоталамус, що створює гормональний фон реакції, яка розвивається [25, 58 с.].

Включення емоції в поняття  функціональної системи розкриває за об'єктивною безпричинністю численних скарг “функціональних” хворих суб'єктивну обґрунтованість. Ці скарги, розглянуті при відсутності переконливого матеріального субстрату страждання як “чисто психічні” (уявлювані), одержують наукове фізіологічне обґрунтування у світі біологічної теорії емоцій. “Ці скарги є по своїй фізіологічній суті не що інше як словесний звіт хворого про його емоційний стан і його суб'єктивне судження про локалізацію вихідного стимулу для цього емоційного стану”, свідоцтво надзвичайної ролі афективних розладів у житті людини і необхідності всебічного обліку їх у повсякденній лікарській практиці [Анохін П.К., 1964]. Суб'єктивні скарги хворих варто розцінювати в зв'язку з цим як об'єктивну симптоматику, що підлягає спеціальному аналізу [4, 68 с.].

Теорія функціональних систем підводить фізіологічне обґрунтування  під надзвичайну різноманітність  умовнопатогенних факторів, що зв'язуються звичайно з початком “захворювання”. Обов'язкова програма афективних процесів, що формують будь-який фізіологічний акт у нормі і при патології, складається, по П.К.Анохіну, з 4 компонентів, що піддаються одночасній обробці з одночасною взаємодією й утворенням акцептора дії на рівні окремих нейронів:

• домінуючої в даний момент мотивації,
• обстановочної аферентації (також відповідній даному моменту),
• пусковий аферентації,
• і, нарешті, пам'яті, що зберігає весь життєвий досвід індивіда.

Усяка зміна порядку  і послідовності або навіть проста затримка одного з цих інтегративних  процесів приводить до дезорієнтації даної функціональної системи і переходу емоції задоволення в емоцію негативного знака. У ролі пускового фактора, що викликає віраж позитивної емоції в негативну, виявляються і викликана ідея або страх хвороби, і незвичайні стимули від внутрішніх органів або кровоносних судин, і всілякі поводи, сполучені так чи інакше з колишнім життєвим досвідом особистості (зоровий, слуховий, болючий і т.д.). Саме первинне емоційне відчуття (первинна форма суб'єктивного, що займає проміжне положення між фізіологічними і психологічними категоріями) стає в підсумкові універсальним індикатором достатності і доцільності зробленого пристосувального акту [30, 16 с.]. 

1.Особливості виникнення і перебігу психосоматичних розладів 

 Псевдонезалежність і маніфестуюча залежність

Для псевдонезалежних пацієнтів  бажання турботи і залежності лише частково усвідомлено, тому що воно внаслідок закономірностей захисного  реагування, будучи цілком усвідомленим, переживалося б як ганьба. Пацієнт  демонструє удавану незалежною і  самостійною поведінку. Захисний характер цієї незалежності чітко виявляється в ригідності поведінки. Пацієнти часто переживають професійні успіхи або просування в приватному житті (одруження, весілля, народження дитини і т.д.) як загрозливі, тому що вони в кожній ситуації у своїх усвідомлених переживаннях повинні боротися зі своїми особистісними установками, що привносяться залежністю від підсвідомих бажань. У зв'язку з цим пацієнти відчувають від своїх “успіхів” підсвідомий страх, і в них ймовірне утворення соматичних симптомів хвороби.

При залежній маніфестуючій  поведінці бажання бути оточеним турботою екстеріоризується і стає усвідомленим. Ці пацієнти, як правило, у своїй поведінці понадпристосовувані, орієнтування в соціальних контактах  у них успішна тоді, коли вони істотно реалізують свої бажання.  

Психогенез 

Психоаналіз прегенітальних порушень дозрівання розуміє їх як неспроможність, що випливає з розвитку раннього дитячого періоду переходу від взаємозв'язку “мати-дитя” у  напрямку трьохперсонального взаємозв'язку “мати-батько-дитина”. Двосторонній рівень контактів є важливою першоступін’ю до наступного навчання багатобічним міжособистісним контактам. Таке порушення розвитку засноване на типових розладах ранніх взаємин між матір'ю і дитиною і батьком і дитиною. Вивчення порушень кожного з кроків розвитку дитини, що звичайно приводить до відносно стабільної і стійкої впевненості в собі, свідчить про те, що дитина, що на самому початку життя одержує необхідне підтвердження і підтримку своєї самостійності, навчається і надалі одержувати необхідне підтвердження і підтримку у свого оточення, і його поведінка у перспективі стає незалежною. Від цього розвивається внутрішня духовна впевненість і самоповага (нарцисізм). Дитина, що знаходить у самому собі підтвердження (нарцисична підтримка), і при зовнішніх впливах залишається досить стійкою. Оскільки подальший розвиток дитини протікає спокійно, дитина знаходить усередині себе ту підтримку і захист, що є заміною захищаючої його особистості без її безпосередньої наявності. Цей складний процес поступового переключення від зовнішньої залежності до внутрішнього рівня підтримки самостійності і самоповаги у високому ступені підкріплюються стабільними відносинами з батьками, і насамперед з матір'ю. Біографії психосоматичних хворих із прегенітальними порушеннями дозрівання і зв'язаними з цим конфліктами залежності/незалежності показують, що пацієнти, як правило, мали батьків, що постійно перешкоджали розвитку їхньої самостійності, у зв'язку з чим баланс взаємозв'язку між утриманням дитини і наданням йому волі порушується. Спостереження показують, що такі діти при відторгненні їх від батьків відчувають депресивні розлади і страх, зв'язані з порушенням їх нарцисізму, і, в протилежність цьому, мають потребу в критично-конфронтуючому поводженні і незалежності. Батьки, що позбавляють дитину у відповідній ситуації підтримки або виявляють по відношенню до неї агресивність викликають у дитини витиснення і заперечення цієї ситуації. Навпроти, близькість батьків викликає в дітей виступаючу на передній план впевненість у собі, що зменшує депресію і страх, зв'язані з поразкою їх нарцисичності, що в такий спосіб пристосовує їх до позбавлення батьківського піклування. Положення, при якому діти переборюють запеклість батьків, називають “емоційною слухняністю”, а відповідну поведінку їхніх батьків – “компенсаторною гіперопікою”. Таким чином, дитина сильніше захищена й одночасно непрямим образом збентежена, тому що підтримка батьків є примушеною (неприродною); разом з тим, попереджається підсвідома потреба в батьківській близькості, підтримці і симбіозі з батьками. 

Психодинамічні  конфігурації. 

Прегенітальні розлади  дозрівання конкретно виражені в  двох базисних конфліктах, що у психосоматичних  пацієнтів носять комбінований характер.  

Конфлікт залежності/незалежності.

Він виявляється в  сильному розвитку інфантильних бажань залежності, що корелюють з інтенсивними бажаннями незалежності і тим  самим викликають у дорослих пацієнтів  труднощі при вирішенні реальних ситуацій. 

Конфлікт близькості/дистанціювання.

Він виявляється у  вираженому конфлікті амбівалентності, яка виражається в бажаннях, зі сполученням інфантильної залежності і протилежним бажанням міжособистісного дистанціювання. Відповідно до цього  виникають підвищені вимоги емоційних  змін, що навряд чи цілком реалізуються, тому що одночасно виникає страх, що йде від протилежного бажання дистанціювання. Таким чином, пацієнт із вираженими схильностями по відношенню до кожного об'єкта, що його приваблює й одночасно відштовхує, повинний установлювати відповідний міжлюдинний баланс, що дозволяє переносити як реальну близькість, так і реальну дистанцію.

Навколо цих основних базисних конфліктів ми визначаємо наступні 4 психодинамічні фактори, що одночасно  обумовлюють і психосоматичні розлади.  

Емоційна недостатність, що обмежує інтроспекцію і саморефлексію.

Емоційна недостатність  випливає з труднощів, що виникають  у зв'язку з тим, що психосоматичні пацієнти охороняють свої щирі бажання, почуття і конфлікти й у  своїх взаєминах з навколишніми відповідно пояснюють їх дуже ймовірними актуальними труднощами.

Психосоматичні пацієнти з прегенітальними порушеннями  розвитку дуже рано навчаються тому, що вони “самі себе недостатньо сприймають”, тому їм важко рефлексувати і розуміти самих себе. 

Нарцисична дисрегуляція.

Емоційна стриманість (недостатність) разом з обмеженням інтроспекції і рефлексії тісно  зв'язана з нарцисичними порушеннями, а також з порушенням самооцінок, що близькі до почуття зниженої самооцінки і внутрішньої непевності, що поєднується  загальним поняттям “нарцисичні образи”. Нарцисична ображеність є джерелом психосоматичних розладів завдяки інфантильним бажанням залежності і зв'язаною з ними емоційною крихкістю. Таких пацієнтів переважно називати позбавленими об'єкта. “Об'єктами” є фактичні або загрозливі події або тільки уявлення про втрату об'єкта (ключової фігури), що неминуче і необхідно задовольняє їхні потреби. Сюди відносять насамперед утрату важливої фігури або ситуації (приміром, сфери діяльності, ідеології), що може порушити навіть соматичні функції (наприклад, органічні хвороби, травматичні наслідки нещасливих випадків). Втрата об'єкта є додатковим і тривалим фактором психічної переробки, що обтяжує нормальну реакцію (суму, розчарування).