Пролежни

 

 

 

 

 

 

5.    Осложнения

 

 

 

 

Осложнения пролежней  включают:

• Sepsis. Сепсис возникает, когда бактерии оказываются в кровотоке, проникая через поврежденную кожу, и распространяются по всему организму, это быстропрогрессирующее и жизнеугрожающее состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности.
• Целлюлит. Это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения — например, сепсис и менингит.
• Инфекции костей и суставов Они развиваются, когда инфекция с пролежня проникает в сустав или в кость.
• Рак кожи. Он развивается в стенке хронических, длительно незаживающих ран, этот тип рака агрессивен и часто требует хирургического лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.    Обследования и диагностика

 

 

 

 

Оценка тяжести  пролежня

Для этого необходимо:

• Определить размер и глубину повреждения;
• Определить симптомы кровотечения, наличие отделяемого или гноя из раны, что может указывать на тяжелую инфекцию;
• Определить, есть ли какой-то запах от раны, если есть неприятный запах — это указывает на наличие инфекции и некроза тканей;
• Оценить область вокруг раны, на предмет распространения поражения тканей или инфекции;
• Осмотреть пациента на предмет наличия других пролежней.

Какие вопросы надо задать пациенту или тому, кто за ним ухаживает?

• Когда впервые появился пролежень?
• Насколько сильно болит?
• Были ли у пациента пролежни в анамнезе?
• Как их лечили и какой был результат лечения?
• Может ли пациент сам переворачиваться, и если нет, как часто это делают те, кто ухаживает?
• Какие болезни есть у пациента, и какое лечение он сейчас получает?
• Что пациент обычно ест в течение дня?
• Сколько воды и других жидкостей он выпивает в течение дня?

Лабораторные  исследования

• Клинический и биохимический анализ крови;
• Посевы отделяемого из раны на бактерии и грибки;
• Цитологические исследования при длительно незаживающих язвах и подозрении на рак
7.    Профилактика пролежней

 

 

 

В основе профилактики пролежней  лежат:

• ранняя оценка риска,

• сокращение времени сдавливания  тканей,

• уменьшение поверхностного давления и

• комплексное лечение.

Ранняя оценка риска

Пролежневая язва может развиться  в течение трех -четырех часов, если внезапно (в большинстве случаев ночью) возникают соответствующие факторы риска. Решающий момент для начала профилактических мероприятий не должен быть упущен, а сама профилактика ни в коем случае не должна начинаться лишь после того, как уже возникнет покраснение на типичных для пролежней местах. Поэтому специальный медицинский персонал должен регулярно, по нескольку раз в день осматривать пациентов на наличие факторов риска. Наиболее частыми, внезапно возникающими по ночам факторами риска являются высокая температура, цереброваскулярный инсульт с параличом, помутнение сознания вплоть до комы любого происхождения (церебральная, медикаментозная, в связи с недостаточностью системы кровообращения, метаболическая), падение на пол, когда пребывание на твердом полу обнаруживается не сразу. Для раннего распознавания дополнительных факторов риска следует учесть перечень факторов, представленных , или применить оценочную шкалу по типу Нортона.

Сокращение времени  сдавливания тканей

Целью профилактики является улучшение мобильности, чтобы патологический, обусловленный заболеванием низкий показатель крестцовой подвижности  нормализовать путем проведения медицинских мероприятий (например, лечением обездвиживающих болезней) и(или) путем сокращения времени сдавливания перекладыванием пациента с одного положения на другое так часто, как это необходимо. Положения, которые можно придать пациенту, зависят от локализации пролежня. При этом положение на правом или левом боку под углом 30° относится к положению с минимальной степенью риска, которое можно использовать при любой локализации язвы. Для достижения физиологического показателя крестцовой мобильности у абсолютно неподвижных пациентов им необходимо обеспечить в ночное время 4 смены положения в час. Следовательно, таких пациентов нужно перекладывать каждые 15 минут, что хотя и высокоэффективно (более 98% надежности), но, пожалуй, едва реализуемо. И все же краткосрочное применение такого варианта в качестве временной меры следует проверить там, где на протяжении определенного периода существует высокая степень опасности пролежней, например, у сильно истощенных, кахектических пациентов с пневмонией на фоне высокой температуры и множественными сопутствующими патологическими симптомами. Здесь стоит вопрос о необходимости проведения быстрых и гибких мероприятий. После адекватного лечения можно вновь перейти на стандартную профилактику. В качестве действенной стандартной профилактики реальную альтернативу представляет перекладывание пациента каждые 2 часа, что гарантирует высокую эффективность – более 90%. Данный профилактический метод применим везде (!) и сразу, в том числе на нормальном госпитальном матрасе и без специальных вспомогательных приспособлений.  Если используется специальный мягкий матрас, для стандартной профилактики достаточно одного перекладывания за 4–6 часов. Частота перекладывания зависит от состояния кожи при ежедневном утреннем уходе. Если участок кожи покраснел, перекладывать пациента следует так часто, пока не перестанет появляться гиперемия. При дефиците обслуживающего персонала, при пребывании пациентов в домашних условиях, у пациентовс болезненными костными метастазами и для сохранения ночного покоя пациентов сегодня применяются современные антипролежневые матрасы. Такие матрасы(например, по типу автоматических матрасов от компании «Turnsoft») перекладывают пациентов из одного положения в другое автоматически, но при этом бережно и медленно. Пациент при автоматическом движении антипролежневого матраса не чувствует практически ничего, у него не возникает болей и не прерывается сон

Уменьшение поверхностного давления

В данном случае целью профилактики является уменьшение силы поверхностного давления во всех пяти классических зонах  локализации пролежней до значений менее 25 мм. рт. ст. с помощью мягких антипролежневых матрасов. При этом различают типичные статические антипролежневые матрасы для стандартной профилактики и специальные высокоэффективные динамические матрасы. Путем измерения чрескожного напряжения кислорода (tcPO2) можно доказать эффективность этой системы  Если здоровый пробанд  ложится на спину на твердый госпитальный матрас, tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела падает до 0 кПа. Если вместо этого используется специальный мягкий матрас, который понижает поверхностное давление до показателей, составляющих менее 25 мм. рт. ст., tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела остается в пределах нормы у 95% молодых здоровых пробандов и более чем у 85%пожилых пациентов. Если при частом перекладывании, каждые два часа, и впредь появляются покраснения на участках кожи, например, у пациентов с очень высоким риском возникновения пролежней, у кахектических больных с костными метастазами или множественными сопутствующими патологическими симптомами и многочисленными факторами риска, статической системы недостаточно. Здесь необходим переход на динамическую антипролежневую систему. Такая система, функционирующая, например, по принципу «снижения воздушного сопротивления»,уменьшает поверхностное давление до уровня ниже 25 мм. рт. ст. и поэтому является очень эффективной.

 

8.    Лечение пролежней

 

 

 

Помимо раннего выявления  риска формирования  пролежней  и своевременного начала профилактических мероприятий, решающее значение для  действенной профилактики пролежней  имеет точная диагностика заболеваний  при мультиморбидном фоне и их лечение. Особенно это относится к лечению депрессий, одиночеству, инфекциям и нарушению питания, а также к улучшению общего состояния пациентов. Для дополнительных мероприятий по устранению факторов риска характерно уменьшение опасности появления пролежней.

Системное лечение пролежней  согласно  концепции Баслера

Пролежневые язвы демонстрируют  типичную клиническую картину нарушенной регенерации раны (плохое заживление раны), при котором в области  поврежденных тканей в большинстве  случаев отмечается значительное патологическое изменение обмена веществ. Поэтому  первостепенной целью каждого лечения  язвы является восстановление физиологических  условий в ране, поскольку регенерация  в рамках заживления раны может протекать  в хронологически правильной последовательности лишь тогда, когда в раневой поверхности (как можно большей площади) имеют  место нормальные физиологические  процессы. По Цедерфельду (1980), заживление раны при этом не ускоряется сверх нормы. Если раны или язвы заживают плохо или не заживают вообще, возможно, это связано с наличием замедляющих затягивание раны факторов, а не с недостаточностью ранозаживляющих медикаментов. Отсюда целесообразно проводить регулярный поиск местных и общих патологических факторов. Излечение пролежня часто затягивается на многие месяцы и у пожилых людей представляет особую проблему, которая нередко остается нерешенной. Не в последнюю очередь это может быть связано с тем, что тяжело осуществлять комплексное лечение пролежней и хронических ран простым и стандартным терапевтическим планированием. Напротив, медицина и общий уход за больным требуют для каждого пациента индивидуального подхода, при котором особенности течения болезни и условия жизни принимаются во внимание как можно детальнее. При этом может оказаться полезным ориентирование на подтвержденные примерами терапевтические принципы,  которые используются как контрольный лист. Пример терапевтических принципов, представленных гериатрической университетской клиникой кантонального госпиталя в Базеле, способствует проведению последовательных и организованных действий при лечении пролежней:

• полное устранение сдавливания,

• удаление омертвевших  тканей,

• лечение местных инфекций (а при необходимости остеомиелита и сепсиса),

• непрерывная гидратационная терапия раствором Рингера для лечения раны, диагностика и продолжительный мониторинг местных и общих патологических факторов, препятствующих заживлению раны, а также точная диагностика нарушений питания и последующая целенаправленная терапевтическая коррекция питания,

• изучение возможностей пластической хирургии и, по мере необходимости, осуществление  пластических операций.

Обеспечить полное устранение сдавливания 

В соответствии с причиной, вызвавшей образование пролежня, наиболее важной мерой при проведении каждого лечения является полное устранение сдавливания с целью  улучшения, а точнее, восстановления кровообращения в тканях пораженного  кожного участка. Без этого заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия  будут бессмысленны. Достаточного снижения давления можно достичь благодаря  перекладыванию пациента каждые 2 часа на левый и правый бок под углом 30°, а также благодаря комбинированному применению статических и динамических вспомогательных средств для разгрузки сдавливаемого участка. При крупной пролежневой язве, для пациентов с многочисленными факторами риска и перенесших операцию, связанную с хирургическим вмешательством в области пролежня, применяются антипролежневые матрасы, работающие по принципу «снижения воздушного сопротивления», чтобы добиться высокоэффективной разгрузки сдавливаемого участка.

Тщательно удалить  омертвевшие ткани

  Некротические участки всегда удаляются. Исключение составляют некротические массы в области пятки. Здесь они удаляются только тогда, когда исключена вышеупомянутая артериальная эмболическая болезнь периферических сосудов или успешно проведена операция по реканализации. Некротические ткани следует вылущивать как можно раньше, так как под ними в толще раны может незаметно распространяться инфекция. Опасность пролежневого сепсиса или остеомиелита в таком случае быстро возрастает. К тому же некротические массы способствуют хронизации процесса. Из-за болезненности и возможных осложнений хирургическую очистку раны по возможности должен проводить врач-специалист с наличием опыта в области пластической хирургии.

Не пропустить местную инфекцию и сепсис

Локальная инфекция и околоязвенный бактериальный дерматит являются очень частыми осложнениями. Если они своевременно не обнаруживаются, может развиться чрескожный пролежневый сепсис или незаметно сформироваться остеомиелит. Местная инфекция обязательно начинается классическими симптомами: гиперемией и локальным повышением температуры на коже, кольцом окружающей язву, жгучими болями в основании язвы и вокруг раны, боль при надавливании и отек у края раны и вокруг нее. При системной патологии ожидается лихорадка, лейкоцитоз и повышение значений C-реактивного белка, причем эти симптомы у возрастных пациентов часто отсутствуют. Диагностике существенно помогает биопсия небольшого фрагмента тканей для исследования на бактериологическую культуру. Она дает возможность назначить целенаправленную антибиотикотерапию при вероятно начинающемся пролежневом сепсисе. Если инфекция ограничена локально, антибиотики применять не нужно. Точно так же сегодня отрицается необходимость применения локальных дезинфицирующих средств. Исследования показывают (Купер и соавт., 1991, Форземан и соавт., 1993, Линевевер и соавт., 1985), что дезинфицирующие средства больше вредят кератиноцитам, фибробластам и грануляционной ткани, нежели бактериям. К тому же дезинфицирующие средства разрушают важнейшие элементы грануляционной ткани, такие как цитокины, факторы роста, местные образующиеся защитные факторы, такие как иммуноглобулины (IgA), а также макрофаги, лейкоциты и лимфоциты. Напротив, непрерывная поддержка влажности раневой поверхности безвредными растворами, такими как раствор Рингера, сохраняет все эти чрезвычайно важные для заживления раны элементы. Кроме того, дезинфицирующие средства не достигают тех бактерий, которые вызывают инфекционный процесс в толще кожных тканей.

Постоянно увлажнять  рану

Раны затягиваются лучше  при использовании влажных повязок, чем при применении сухих (Винтер, 1962). Непрерывная гидратационная терапия имеет очень хороший раноочищающий эффект, сохраняет клетки иммунной системы, способствует формированию ранозаживляющего микроклимата и содействует образованию грануляционной ткани. Уменьшается засыхание раны, что сохраняет эпителиальные клетки и их способность к миграции по раневой поверхности. Также следует отметить и болеутоляющее действие. Задача перевязки раны заключается в следующем:  защита язвы от внешних механических повреждений, от высыхания и переохлаждения, а также от внешнего бактериального обсеменения. Закрытые повязки (материал из алюминия или пластика), равно как и местное применение пудры, мазей, дезинфицирующих средств или антибиотиков вредит процессу заживления. Поскольку лечение язв является длительным, т.е. представляет собой долгосрочную терапию, следует использовать только лишь нетоксические компоненты, такие как раствор Рингера. Раствор Рингера физиологичен и не токсичен. В этом растворе фибробласты выживают при экспериментальных лабораторных условиях в течение нескольких дней, поскольку раствор Рингера, помимо 8,60 г хлорида натрия, содержит еще и 0,30 г хлорида калия, 0,33 г хлорида кальция в одном литре. Это приблизительно соответствует концентрациям в миллимолях на литр: ионов натрия 147, калия 4,0, кальция 2,2 хлора 156 и теоретической осмолярности около 309 мОсм/л. В так называемом физиологическом растворе поваренной соли фибробласты, наоборот, погибают через короткое время (Калленберг и соавт.,1970). Поскольку раствор Рингера воспроизводит условия, аналогичные этим клеточным культурам, повязки для ран следует непрерывно увлажнять этим раствором. Высыхания повязки в любом случае необходимо избегать, так как высохшая, например, за ночь повязка при смене бинтов отрывает вновь образовавшиеся эпителиальные клетки, причиняя сильную боль и удаляя из раны множество важнейших для заживления раны компонентов. Чтобы облегчить сохранение влажности на практике, можно проводить гидратационную терапию с помощью специальной повязки, которая представляет собой многослойную подушкообразную раневую повязку, которая в качестве главного ингредиента своей основы, осуществляющей абсорбирующую и промывающую функцию, содержит суперпоглотитель полиакрилат. Высвобождение действующего вещества суперпоглотителя перед применением активируется соответствующим количеством раствора Рингера (однако также существует форма с уже готовой к использованию и пропитанной раствором Рингера основой), который затем на протяжении нескольких часов поступает в рану. Благодаря такой непрерывной доставке раствора Рингера некротические массы размягчаются, отделяются и вымываются. Поверхностные язвы II степени с распространением вглубь менее чем на 2 мм восстанавливают кровообращение. Они аккуратно заполняются грануляционной тканью, что является признаком оптимального обеспечения кислородом. Здесь в качестве повязки достаточно использовать тонкую, пропитанную жиром или парафином марлю.