Профилактика вирусного гепатита и ВИЧ инфекции в хирургии

         К принципам неспецифической профилактики заражения в процессе профессиональной деятельности следует отнести тщательное соблюдение алгоритма выполнения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность сотрудников. Необходимо также соблюдение правил ношения рабочей одежды и использование сотрудниками специальных защитных приспособлений (пластиковые очки, защитный пластиковый экран на лицо, двойные перчатки, непромокаемый хирургический халат), снижающих риск инфицирования.

       Во время операций у инфицированных пациентов или у лиц с неустановленным иммунным статусом целесообразно использование двойных перчаток. В эксперименте было доказано, что использование двойных перчаток позволяет уменьшить объем крови, попадающей на кожу при проколе инъекционной иглой, в среднем на 60%.

        Признано особо важным соблюдение правил личной безопасности при обращении с острыми (колющими и режущими) инструментами, соприкасающимися с биологическими жидкостями пациентов.

Очевидна необходимость обучения и повышения осведомленности о ситуациях, которые могут вести к повреждениям. Контроль движений рук во время операции, стремление делать их более точными, прецизионными, снижает риск получения микротравмы. Недоминантной, свободной от инструментов рукой (левой у правши) не следует поддерживать органы и ткани при их рассечении и ушивании. Это, как и передача острых инструментов от операционной сестры хирургу и обратно через посредство специального столика, поддается специальной тренировке.

       Более широкое использование специальных сшивающих аппаратов при наложении анастомозов полых органов и ушивании мягких тканей позволяет не только стандартизировать технику операции, но и снизить риск повреждения рук шовными иглами.    В ближайшем будущем по мере роста возможностей робототехники возможно будет вернуться к “неконтактной” и “дистанционной” хирургии, когда хирург не имеет непосредственного контакта с тканями больного благодаря инструментам и приборам. Первоначально такое аподактильное оперирование рассматривалось как средство защиты пациента, но в настоящее время таким путем в равной мере можно обеспечить и большую безопасность для хирурга.

       В случае повреждения кожных покровов при оперировании или перевязке инфицированного больного необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их. Затем выдавить кровь из ранки и под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При попадании крови больного на кожу рук хирурга целесообразно немедленно обработать их в течение 30-60 с тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70% спирт, йодопирон, хлоргексидин стериллиум, октенидерм, октенисепт и др.) .

По данным специального исследования в настоящее время только 49% врачей (из группы опрошенных) в полной мере обеспечивают свою защиту, регулярно используя комплект защитных средств (маска, очки или защитный щиток и двойные перчатки). К сожалению, лишь 27% медицинского персонала осведомлены о мероприятиях, которые необходимо проводить при угрозе заражения от инфицированного пациента в результате травмы во время операции, обследований и манипуляций.

          Специфическая профилактика предусматривает проведение иммунизации в двух вариантах - плановом и экстренном. Обязательная специфическая профилактика необходима для всех студентов медицинских вузов и училищ до начала ими практической подготовки. Кроме того, целесообразна вакцинация всех медицинских работников при приеме на работу. Плановая профилактическая вакцинация проводится по стандартной схеме (0-1-6 мес).

Непривитым медицинским работникам после контакта следует в тот же день ввести вакцину против гепатита одновременно (не позднее 48 час.) со специфическим иммуноглобулином в разные участки тела. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,06-0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации - 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, Центр по борьбе с болезнями (США) рекомендует немедленное определение уровня антител у медработника; при их наличии (10 МЕ/л и выше) профилактика не проводится, при отсутствии - вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес.

       Экстренная профилактика заражения ГВ проводится в случае риска инфицирования и заболевания (получение повреждения с попаданием крови в рану или на слизистые) по схеме 0-1-2 мес с ревакцинацией через 12 мес и проводится на фоне введения специфического иммуноглобулина. Этот алгоритм должен быть обязательно реализован в течение первых 2 дней после получения микротравмы. Экстренная специфическая профилактика считается обязательной, если пациент признан НВs-положительным, а врач не был вакцинирован ранее или уровень антител у него недостаточен для защиты.

К сожалению, проникновению вируса ГС в организм можно противопоставить только механический барьер, поскольку вакцины против этого заболевания не существует из-за чрезвычайной изменчивости возбудителя и наличия более 100 его субтипов.

        Экстренная профилактика гемоконтактных гепатитов индукторами интерферона пока не получила аргументации методами доказательной медицины.   Существующая степень защиты медицинского персонала от внутрибольничного заражения вирусными инфекциями, к сожалению, имеет свои пределы. Дополнительные дежурства, совмещения профессий и совместительство, работа в ночное время, праздничные и выходные дни, высокое психоэмоциональное напряжение и значительная статическая физическая нагрузка существенно увеличивают риск травматизма при работе с инфицированными пациентами. Можно согласиться с тем, что микротравмы рук, как правило, бывают неумышленными, неожиданными, поэтому их частота может быть снижена лишь незначительно.  Опыт показывает, что чаще всего хирурги пренебрегают существующим риском и вследствие этого не могут на него повлиять. Даже если считать, что риск инфицирования хирурга незначителен, то не настолько, чтобы его игнорировать. Поэтому, описанные выше меры предосторожности от случайного заражения не являются излишними.

            В целом проблема защиты медицинского персонала от инфицирования и заболевания в процессе профессиональной деятельности требует системной разработки и программного научного обоснования.

Профилактические мероприятия гепатита В предусматривают:

       • сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у больных, поступающих в отделения риска, из групп риска;

       • внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы гепатита В;

       • барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса гепатита В и активность аланинаминотрансферазы (АлAT);

      • проявление эпидемиологической настороженности при трактовке и оценке клинических и лабораторных показателей (результатов обследования);

      • обследование медицинского персонала отделений риска гепатита В при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время диспансеризации;

      • вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В;

      • ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями;

      • обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основного маркера вируса и ее карантинизация;

      • запрещение переливания крови из одного флакона разным реципиентам;

      • заготовку собственной крови перед плановыми операциями;

      • обработку эритроцитов;

      • проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса;

      • дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь; соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения;

     • использование инструментов, систем для переливания разового пользования;

    • использование гигиенического взятия крови для анализов крови;

    • профилактику профессиональных заражений медицинского персонала (соблюдение техники безопасности во время работы).

     Общее понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии

       Вирус из группы ретровирусов. Паразитирует в клетках человека, имеющих клеточный рецептор СД-4 (преимущественно клетки лимфоидного ряда). Вирус мало устойчив к воздействию активных факторов внешней среды, например, при температуре 56 град.С инактивируется в течение получаса, при температуре 100 град.С - в течение 1 - 2 минут. В то же время в замороженном состоянии ВИЧ может сохраняться в течение нескольких лет. В засохшей крови на иглах и шприцах, а также в растворах психотропных препаратов (наркотиков) может сохранять свою активность до 3 недель и более (при комнатной температуре), а в ряде случаев - вероятно и до месяца, что является одним из важнейших факторов, обусловивших его распространение в среде потребителей наркотических препаратов.

          Длительные эпидемиологические наблюдения показали, что ВИЧ распространяется при половых контактах, при переносе инфицированной крови от зараженного лица неинфицированному (переливание крови или ее компонентов, пересадка органов, парентеральные вмешательства, выполняемые загрязненными инфицированной кровью инструментами), от инфицированной матери плоду во время беременности, во время прохождения ребенка по родовым путям и при грудном вскармливании.  Для передачи ВИЧ необходимо не только наличие источника инфекции и восприимчивого субъекта, но и возникновение особых условий, обеспечивающих эту передачу. С одной стороны, выделение ВИЧ из зараженного организма в естественных ситуациях происходит ограниченными путями: со спермой, выделениями мужских и женских половых путей, с женским молоком, а в патологических условиях - с кровью различными экссудатами. С другой стороны, как мы отмечали, для заражения ВИЧ с последующим развитием ВИЧ-инфекции необходимо попадание возбудителя во внутренние среды организма, то есть для этого необходимо нарушение целостности покровов.

            Совпадение обоих условий происходит при половых контактах, сопровождаемых микро- или макроповреждениями, и механическим втиранием инфекционного материала (проникновение ВИЧ из семенной жидкости в кровь, из физиологических экскретов половых путей - в кровь или из крови - в кровь). Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине. Очаги воспалительных заболеваний или дисплозивных процессов (эрозия шейки матки) на покровах половых путей повышают уровень передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, поражаемые ВИЧ, с другой стороны, в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Такие физиологические моменты как менструация, с предшествующими ей изменениями структуры эпителия, естественно, увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если вагинальное половое сношение происходит незадолго или во время месячных. В течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером вероятность заражения составляет 30 - 40%. Различные воспалительные процессы мочеполовых путей у мужчин и женщин, часто связанные с инфекциями, передаваемыми половым путем, играют роль мощного фактора, поддерживающего гетеросексуальную передачу ВИЧ в развивающихся странах. Несоизмеримо более высокий уровень профилактики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, в экономически развитых странах является одним из факторов, обусловливающих сравнительно низкий уровень гетеросексуальной передачи ВИЧ в Северной Америке, Западной Европе и Австралии.

            Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии включает в себя выявление вирусоносителей, больных ВИЧ-инфекцией, строгое соблюдение техники безопасности для медицинского персонала и изменение правил стерилизации инструментов. Любой пациент, особенно в экстренной хирургии, потенциально может быть ВИЧ-инфицированным, поэтому при работе с ним необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности.

        С целью профилактики ВИЧ-инфекции все хирургические пациенты должны быть обследованы на ВИЧ (форма № 50), медицинский персонал хирургического отделения 1 раз в 6 мес сдает анализ крови на HBs-антиген, реакцию Вассермана, антитела к ВИЧ-инфекции. Чтобы обеспечить безопасность медицинского персонала, все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью, должны выполняться только в перчатках.

        При проведении манипуляций или операций больному с ВИЧ-инфекцией необходимо работать в специальных масках (очках), кольчужных или двойных перчатках; инструменты передавать только через лоток; иметь аварийную аптечку с полным набором лекарств; выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение; обрабатывать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток.

            При попадании зараженной жидкости на кожу следует обработать ее 70% спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70 % спиртом; на слизистую оболочку — обработать 0,05 % раствором перманганата калия; в рот и горло — прополоскать 70 % спиртом или 0,05 % раствором перманганата калия; при уколах и порезах — выдавить из раны кровь и обработать ее 5 % раствором йода. В течение 30 сут принимают для профилактики тимазид в дозе 800 мг/сут. При попадании биологических жидкостей на столы и аппараты их поверхность дезинфицируют. С целью профилактики максимально используют одноразовые шприцы, инструменты, системы для внутривенной инфузии. Инструменты после использования дезинфицируют в 3 % растворе хлорамина в течение 60 мин или в 6 % растворе перекиси водорода 90 мин.

       Меры безопасности по распространению ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях.   Внутрибольничная инфекция - это любое клинически распознаваемое заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или заболевание сотрудника в следствии его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.Поэтому элементарными мерами безопасности пренебрегать нельзя:

       • защитные средства (перчатки, халаты, очки, маска респираторы) при работе с дезинфицирующими средствами.

      • использование универсальных мер предосторожности при работе с биологическими жидкостями (халат, маска, перчатки, фартук).